Методы коррекции функциональных нарушений у колостомированных больных

В данной работе приведен комплекс реабилитационных мероприятий и современные методы коррекции функциональных нарушений у больных колоректальным раком, которым предстояло формирование противоестественного заднего прохода. Детально освещены принципы формирования коло-стомы, методы коррекции кишечной перистальтики, включая диетотерапию, средства и порядок ухода за кишечной стомой, способы профилактики и устранения осложнений со стороны кишечных стом. При этом, приведены разновидности наиболее частого и требующего коррекции осложнения – стриктур колостом, клинические классификации колостомических стриктур и функциональных нарушений со стороны колостом. Применение комплексной программы восстановительного лечения у больных с концевыми колостомами позволило улучшить качество жизни данного контингента больных.

В последние годы практически повсеместно отмечена тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком, причём по темпам прироста данная нозологическая форма злокачественных опухолей вышла на одно их первых мест в большинстве развитых стран [1,2]. При этом, несмотря на поиск путей, позволяющих расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям, ежегодно довольно внушительному количеству больных данным недугом накладываются временные или постоянные колостомы [3,4,5]. Правильно сформированная и хорошо функционирующая колостома позволяет улучшить качество жизни больных [2,5,6].

Кроме того, даже при формировании функциональносостоятельной концевой колостомы, без проведения целенаправленных мероприятий как на до- так и на послеоперационном этапе невозможно добиться приемлемого ка-чества жизни данных пациентов. Поэтому, необходима разработка комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию наступающих при формировании противоестественного заднего прохода нарушений.

Из общего числа параколостомических осложнений наиболее частым осложнением, ведущим к дисфункции колостомы, является её стриктура, которая возникает у 5-7 % колостомированных пациентов [6,7].

Целью исследования явилось улучшение качества жизни больных коло-ректальным раком, подвергнутых радикальным оперативным вмешатель-ствам с формированием абдоминальной концевой колостомы. Реабилитационные мероприятия начинали с момента поступления паци-ентов в клинику. Большинство больных, которым предстояло формирование противоестественного заднего прохода, как правило, находились в состоянии выраженной депрессии, испытывали отчаяние и страх в связи с результатом предстоящей операции, особенно это отчётливо проявлялось у лиц молодого возраста. Поэтому при первичном осмотре с больным проводили беседу, в которой разъясняли ему, что подобная процедура необходима для спасения жизни, приводили пациенту ситуации, при которых формируется кишечная стома и существующие способы ухода за ней, позволяющие вернуться к достаточно полноценной жизни. Наиболее эффективным способом разрешения возможных страхов и сомнений являются встречи пациента с людьми, ранее перенесшими подобное оперативное вмешательство и успешно справ-ляющимися с уходом за противоестественным задним проходом (иногда таковыми являлись соседи по палате, которые уже перенесли подобные опе-рации и готовятся к выписке из стационара). Ещё до начала лечения больному внушали мысль, что колостома не является препятствием для возвращения к прежнему образу жизни или трудовой деятельности.

Одним из ключевых моментов в комплексе реабилитационных меропри-ятий для пациентов, которым предстояло формирование противоестественного заднего прохода являлся выбор места будущего формирования колостомы на передней брюшной стенке. При этом следовали следующим принципам:

• выбор места наложения колостомы желательно проводить в различных положениях тела больного, особенно у лиц с избыточной массой тела;
• колостома должна быть легко доступна для осмотра и ухода за ней;
• кишечная стома должна располагаться в левой подвздошной области на достаточном для ношения калоприёмника расстоянии от подвздошной кости, пупка и рёберной дуги;
• колостома должна находиться вдали от линии ношения пояса для одежды, складок, рубцов и других грубых деформаций передней брюшной стенки.

Соблюдение этих принципов в последующем значительно облегчало па-циенту уход за противоестественным задним проходом, поскольку позволяло легко использовать все имеющиеся современные способы ухода за стомой.

Первой, и наиболее существенной для современного подхода к решению проблем пациентов с колостомой, является проблема выбора предметов ухо-да за стомой. Второй – это возможность их использования в тех социально-бытовых условиях, в которых проживает человек. Третьей – возможность обучения тому или иному способу ухода за стомой, в большей степени опре-деляемая состоянием психики пациента или людей за ним ухаживающих.

Анализ возрастного состава показал, что более половины оперированных пациентов находились в пенсионном возрасте. Несомненно, наиболее эконо-мичным способом ухода за кишечной стомой является выполнение клизм через колостому при ирригации толстой кишки, который осуществляется 1 раз в сутки, а смена прокладки необходима только раз в 12 часов. Однако, для использования данного способа необходимы соответствующие бытовые условия, подготовка и настрой пациента.

По мере восстановления общего состояния пациентов и заживления ран приступали непосредственно к обучению по уходу за противоестественным задним проходом. Оно включало в себя, в первую очередь, регуляцию стула при помощи диеты. При этом, пациентам объясняли, что при выборе диеты желательно соблюдать ряд общих принципов:

• Во время лечения пациента в больнице диету назначает врач. После выписки из больницы желательно начинать с диеты, вызывающей запор. К ней относятся, например, не очень жирные сорта мяса, яйца, картофельное пюре, продукты из теста, творожные вареники, печенье, сухари, сладкие блюда из бисквитного или нежирного песочного теста, кексы, кремы-пудинги, сдобные булки и другие булочные изделия, кипяченое молоко, творог, плавленые сыры, сливочное масло, варенья, джемы, чай, какао; из первых блюд - суп молочный, бульон мясной; отварные овощи, пропущенные через мясорубку (морковь); фрукты (бананы, абрикосы, тертые яблоки). Все эти продукты приводят к запору или, по крайней мере, не вызывают понос.
• Немного позднее надо попробовать вернуться к пище принимаемой до операции. Следует только избегать блюд со слабительным действием, т. е. жирных блюд, ржаного хлеба, бобовых, белокочанной капусты, цветной капусты, стручковой фасоли, шпината, огурцов, грибов, свежих фруктов, ароматических овощей (перца, редиски, лука, чеснока), острых приправ и специй, чернослива, инжира, свежего молока, пива и слишком холодных напитков, спиртных напитков, шипучих и игристых напитков.
• Пищу необходимо принимать регулярно, так как кишечник даже не по-лучая пищу, продолжает функционировать, и в нем, несмотря на голодание, образуются газы. Также надо принимать достаточное количество жидкости, чтобы объем мочи составлял минимально 1 литр в сутки.
• Не следует ограничивать приём пищи. Блюда, которые стомиком хорошо переваривались до наложения ему колостомы, хорошо перевариваются также после него. Значительное ограничение приема пищи из-за страха перед стулом приводит к нежелательному снижению веса и, более того, к вызванному небольшим приемом пищи, запору.
• Не следует ограничивать приём жидкости, так как при наличии кишечной стомы в конечных отделах ободочной кишки объем принятой жидкости обычно не влияет на плотность стула. Жидкость лучше всего принимать небольшими порциями в промежутке между приемом пищи. Решающим также является правильное распределение приёма пищи в течение суток: обильную пищу следует принимать утром и, главным образом, в обед; ужин должен быть необильным, причем ужинать надо задолго до сна.
• Перед длительным пребыванием в общественных местах или долгой дорогой необходимо за сутки до этого перейти только на прием жидкости; при этом, желательно принимать подавляющий перистальтику активированный уголь.
• Следующее - кроме неудобств с испражнением, стомики сталкиваются еще с иной неприятностью, а именно с повышенным газообразованием и запахом. Поэтому, с целью профилактики вздутия живота следует исключить из пищи бобовые, свежий хлеб, белокочанную капусту, цветную капусту, лук, пиво и все содержащие углекислый газ напитки. Надо также помнить, что источником газообразования является и поглощенный воздух! Следовательно, не следует говорить во время приема пищи, а также не рекомендуется курить. Причиной вздутия живота могут быть, конечно, наряду с пищей, также воспаление пищеварительного канала, заболевание печени и желчного пузыря, заболевания сердца, а также нервное напряжение, страх. По этой причине необходимо обратиться к врачу!
• Зловоние можно ограничить исключением из меню следующих блюд: помимо уже упоминавшегося лука, бобовых и капусты, еще яйца, рыба, грибы, чеснок, острые приправы и специи. От зловония рекомендуется также кефир или брусничный сок - один стакан после каждого приема пищи.

Из лекарств подходит активированный уголь (1-2 таблетки три раза в сутки). Вздутие живота может облегчить отвар семян укропа (фенхеля), мяты перечной, базилика, а также натуральный йогурт и биокефир, содержащий лакто- или бифидум-бактерии.

С целью установления правильного режима питания пациенту-стомику следует вести журнал, в который он записывает меню, которого он придер-живается посуточно, когда и как часто он испражняется, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Записи надо вести до тех пор, пока стомик надежно не установит, какая пища, и какой режим питания для него подходят. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно одного месяца.

Установление определённого режима испражнения наступает в большин-стве случаев до 6 месяцев или раньше, через несколько недель.

• Очень часто пациенты сталкиваются с проблемой, когда после опе-рации остаётся нефункционирующий (дистальный) отдел толстой кишки. Пациентам необходимо знать, что в норме оттуда могут быть выделения, но не реже, чем раз в две недели. В естественный задний проход необходимо делать по две- три микроклизмы (100-150 мл) с отварами ромашки или шалфея. Как правило, в этом случае из заднего прохода выделяются кусочки, похожие на каловые массы, являющиеся продуктами жизнедеятельности кишки. Это считается нормой.
• Одним из методов регулирования деятельности кишечника является его опорожнение с помощью промывания или «ирригация». Данный метод применяется

для промывания только толстой кишки и заключается в том, что каловые массы отходят только во время промывания, в то же время, кишечник привыкает к регулярному опорожнению. Однако, данная процедура не подходит всем пациентам и назначается только врачом! В подавляющем большинстве случаев промывание кишки не требуется, тем не менее, если это необходимо для проведения медицинских манипуляций (обследование, подготовка к операции), следует использовать специальные конусные насадки для предотвращения травмирования нежной слизистой оболочки, а саму процедуру выполнять только после консультации у специалиста!

Что касается калоприёмников, то наиболее эффективными являются калоприёмники на клеящейся основе, которые обеспечивают необходимую герметичность и комфортное существование пациентов на протяжении всех суток. Желательно использовать калоприёмники, клеящееся вещество которых создано на биологически активной основе, защищающей кожу от повреждающего действия каловых масс. Такие изделия состоят из клеящейся пластины и мешка, и отличаются друг от друга защитными свойствами адгезива и способами крепления к ним полиэтиленовых мешков. Исполь-зование клеящихся калоприёмников не требует каких-либо дополнительных условий для их наклейки и удаления, однако мы рекомендовали пациентам выделить специальное место, где хранились бы необходимые приспособления (сами калоприёмники, ножницы, марлевые шарики).

Теперь, что касается осложнённых искусственных кишечных свищей. Каковы же основные причины возникновения стриктур концевых колостом ?

Можно условно разделить уровень стриктуры: 1) на уровне кожи, 2) на уровне мышечно-апоневротического компонента передней брюшной стенки. Причинами первой разновидности стриктур могут явиться следующие:

а) колостомический сегмент толстой кишки имеет неадекватное крово-снабжение, что приводит к его некрозу и рубцовой стриктуре колостомы на уровне кожи;

б) концевой отдел кишки выводится с натяжением, что в последующем приводит к его ретракции и рубцеванию краёв кожной раны;

в) фиксирование кишки к краям кожной раны швами из грубого шовного материала с последующим оставлением лигатур, что приводит к формиро-ванию гранулём и рубцовому стенозу на уровне кожи.

Причинами стриктуры колостомы на уровне апоневроза могут быть:

а) формирование слишком узкого отверстия в апоневрозе, в связи с чем возникает стриктура на уровне мышечноапоневротического компонента передней брюшной стенки;

б) недостаточный гемостаз, приводящий к формированию гематомы, параколостомического абсцесса и стриктуры;

в) фиксация выводимого кишечного сегмента в глубине раневого канала швами из грубого шовного материала, что приводит к образованию кольца гранулём и рубцовой стриктуре.

При данном положении всегда стоит вопрос о тактике ведения таких больных. Чтобы ответить на этот вопрос необходима классификация стрик-тур концевых колостом.

В нашей работе мы придерживаемся классификации стриктур концевых колостом:

1. степень – компенсированная: имеется стеноз который не оформленные препятствует каловые метод стороны опорожению массы коррекции колостом следующей колостомы, кишечника, выделя-ются функциональных заключается в медикаментозная беспрепятственно; нарушений со консервативной терапии (диетотерапия, терапия).

1. степень – субкомпенсированная: имеется препятствие для нормального опорожнения кишечника, беспрепятственно отделяется кал кашице-образной консистенции; методика коррекции дисфункции концевой колостомы заключается в пальцевом (могут выполнять сами пациенты) или инструментальном (проводит врач-онкохирург) бужировании колостомы.
2. степень – декомпенсированная: имеется стриктура колостомы с явле-ниями декомпенсации толстокишечной непроходимости, беспрепятственно выделяется только жидкий кал и (или) газы. В данном случае необходима реконструкция колостомы.

В отличие от ситуации, когда концевая колостома формировалась после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по онкологическим критериям (рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала), в остальных случаях выполнялись обструктивные резекции толстой кишки в связи с осложнённым процессом или тяжёлой сопутствующей пато-логией (кишечная непроходимость, параканкрозный абсцесс, тяжёлые формы сахарного диабета и др.). Руководствуясь приведённой выше классификацией в послеоперационном периоде стриктуры концевых колостом различной степени выявлены у 5,4% больных.

При проведении коррекции функциональных нарушений со стороны концевых колостом, согласно классификации при I степени удалось добиться удовлетворительных результатов и качества жизни путём диетотерапии. При стриктурах II степени проводилось пальцевое бужирование стомы; методика бужирования заключалась в регулярном (одно из обязательных условий для получения эффекта) проведении пальца ниже сужения, чтобы полученный диаметр сохранялся. При неэффективности пальцевого выполнялось инстру-ментальное бужирование. При стриктурах III степени больному выполнялась реконструкция колостомы. Проведённые реабилитационные мероприятия у больных с осложнён-ными концевыми колостомами позволили улучшить качество жизни (86% пациентов расценили качество жизни как хорошее, 11% - как удовлетворительное, и 3% были неудовлетворены качеством жизни) и оптимизировать процессы их социальной и трудовой реадаптации.

Применение комплексной программы восстановительного лечения у больных с концевыми колостомами позволило улучшить качество жизни данного контингента больных, значительному числу больных, подвергнутых оперативным вмешательствам с наложением противоестественного заднего прохода, адаптироваться в обществе в социальном аспекте, не сужая круг своих жизненных интересов, а значительному числу оперированных больных трудоспособного возраста - вернуться к труду.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Zhang Y., Shi J., Huang H. et al. Burden of colorectal cancer in China // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. – 2015. – Vol. 36, N 7. – P. 709714.
2. Vetto J.T. Editorial: colorectal cancer screening education in medically vulnerable populations: the role of the journal of cancer education. – 2015. – Vol. 30, N 4. – P. 611-613.
3. Geng H., Nasier D., Liu B. et al. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colostomy after low anterior resection for rectal carcinoma // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2015. – Vol. 97, N 7. – P. 494-501.
4. Pace S., Manuini F., Maculotti D. Innovative technology for colostomy irrigation: assessing the impact on patients // Minerva Chir. – 2015. – Vol. 70. - N 5. – P. 311-318.
5. Bruns B., DuBose J., Pasley J. et al. Loop versus end colostomy reversal: has anything changed? // Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. – 2015. – Vol. 41. - N 5. – P. 539-543.
6. Kent D.J., Long M.A., Bauer C. Does colostomy irrigation affect functional outcomes and quality of life in persons with a colostomy? // J. Wound. Ostomy Continence Nurs. – 2015. – Vol. 42. - N 2. – P. 155-61.
7. Adam N., Rahbar S., Skinner R. Outcomes of colostomy reversal in a public safety net hospital: the end or beginning of a new problem? // Am. Surg. – 2015. – Vol. 81, N 10. – P. 1084-1087.