Особенности фармакотерапии ишемической болезни сердца на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста

Представленный обзор литературы, в том числе с данными собственных исследований, посвящен сочетанию ИБС и ГЭРБ. Отмечены взаимоутяжеляющие влияния этих заболеваний на их течение: гастроэзофагеальный рефлюкс может способствовать прогрессированию стенокардии и возникновению нарушений сердечного ритма, а фармакотерапия ИБС может спровоцировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Рассмотрены тактики ведения и терапии данной категории пациентов.

В настоящее время проблемой современного пациента является полиморбидность - сочетание различных заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления. Разумеется, что с возрастом частота хронических и сопутствующих заболеваний возрастает, тем самым, вызывая определенные трудности в своевременной диагностике, тактике ведения данного контингента пациентов и соответственно выборе адекватной комплексной терапии.

Полиморбидность у пациентов старших возрастных групп может привести к риску полипрагмазии и появлению нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем на сегодняшний день вызывает заметную заинтересованность исследователей. Это связано с широкой их распространенностью, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Так, проведенные в России эпидемиологические исследования констатируют, что у 40% пациентов с ИБС [1,2], имеются поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает не последнее место. В странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения доводится примерно 30–40 тысяч больных ИБС [3,4]. По сведениям Фремингемского исследования, стенокардия напряжения в 40,7% наблюдениях является первым проявлением ИБС у лиц мужского пола и в 56,5% случаев – женского [5]. ИБС - несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, зачастую является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клинические проявления ИБС, как правило, это боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентом также может быть и изжога. Термин «изжога» подразумевает чувство жжения за грудиной, но является сложной трактовкой для пациента. При стенокардическойболи у пациентов с ИБС этот симптом часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной [2,5].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) тоже довольно распространенная патология в числе заболеваний органов пищеварения с развитием типичных симптомов поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого. Эпидемиологические исследования, проведенные в странах Европы и Северной Америки, основанные на изучении частоты и интенсивности изжоги, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 410% населения, еженедельно - 20-30%, ежемесячно - 50% [6,7]. В такой мере, за последние 20 лет распространенность ГЭРБ увеличилась почти в 3 раза и продолжает возрастать с частотой 5% в год [8,9]. В России распространенность ГЭРБ составляет 40-60%, причем у 45- 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [9,10,11].

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус) [7] ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Известно, что боли в грудной клетке являются наиболее частой жалобой предъявляемой пациентами в клинической практике. Например, процент кардиальных проявлений ГЭРБ составляет от 20 до 60% случаев [5,8,9]. Клиническими проявлениями ГЭРБ помимо изжоги и регургитации могут быть и загрудинные боли, подобные болям при ИБС. Это связано с общностью иннервации органов средостения - сердца и пищевода [12]. Боли по ходу пищевода, за грудиной, могут ассоциироваться с коронарными болями, обозначаемыми симптомом «non-cardiac chest pain», которые возникают вследствие спазма пищевода, купируются нитратами, но не вызваны физической нагрузкой. Вследствие эзофагокардиального рефлекса также может появиться и аритмия [11,13].

Поэтому изучение особенностей клинического течения ИБС в сочетании с ГЭРБ и поиск дифференцированных подходов к диагностике, тактики ведения и лечения данного контингента пациентов имеют большое научнопрактическое значение.

Современная тактика в терапии сочетанных заболеваний это, прежде всего улучшение качества и прогноза жизни пациентов, профилактика осложнений, посредством купирования и контроля симптомов [10,14].

Считается, что продолжительность терапии сочетанных патологий определяется строго индивидуально - при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ, антирефлюксные мероприятия должны быть более длительными [9,10,15].

Некоторые авторы рекомендуют учитывать возможность возникновения пищеводного заброса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов [13,14,16] и подходить дифференцированно к терапии ИБС в сочетании с ГЭРБ в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Используя традиционно антацидные, антисекреторные препараты, прокинетики [15,17], исследователи наблюдали устойчивость к терапии антисекреторными препаратами, отмечая, что боли полностью купируются через 3-4 недели лечения, а у пациентов ГЭРБ без ИБС - через 3-7 дней. У пациентов ИБС в сочетании с ГЭРБ увеличиваются сроки рубцевания эрозий и язв пищевода почти в 2 раза [10,18,19].

Другие авторы [18,20] наиболее эффективными для контроля симптомов и лечения осложнений считают ингибиторы протонной помпы (ИПП), хотя они не оказывают быстрого действия на устранение симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь в 30% случаев, причем у большинства пациентов с сочетанной патологией изжога и дискомфорт за грудиной в течение первых двух дней практически не уменьшаются. Это объясняется коротким периодом полураспада ИПП и относительно медленным купированием активной секреторной функции слизистой желудка.

Мы также столкнулись с определенными трудностями при дифференциации болей за грудиной у лиц пожилого возраста и соотнесение их к одному из этих заболеваний. Учитывая, что от 35 до 50% пациентов с ИБС имеют рефлюкс-эзофагит той или иной степени выраженности (по данным некоторых авторов [9,10]). Тем не менее, различение симптомов ИБС и ГЭРБ необходимо с целью проведения своевременных конкретных лечебнопрофилактических мероприятий.

Под нашим наблюдением находились 42 пациента с ИБС на фоне ГЭРБ, в возрасте 60-83 лет (лиц мужского пола – 17, женского – 25) обратившихся в Городской центр паллиативной помощи. Диагноз стенокардии устанавливали на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ). Для характеристики тяжести стенокардии напряжения у обследованных использовали функциональную классификацию Канадской ассоциации кардиологов. Следует заметить, что у большинства пожилых пациентов (52,4%) отмечались типичные ангинозные приступы во время физической нагрузки соответственно тому или иному функциональному классу (ФК) стенокардии, но у некоторых больных, помимо того, была выявлена значительная частота появления болей за грудиной, не связанных с физической нагрузкой. Также для некоторых пациентов была характерна связь их появления с эмоциональным напряжением (у 47,6%), в 35,7% случаев боли в груди появлялись при наклонах, в 16,7% - в положении лежа. Зависимость возникновения болей в грудной клетке от приема пищи отмечали 42,9% пациентов. Особое значение имело время появления этих болей. У 23,8% больных было характерно возникновение болевых ощущений за грудиной во время приема пищи или сразу после него, у 21,4%, боли возникали приблизительно через 30 минут после приема пищи и позже. Некоторым пациентам для облегчения атипичных болей в груди было изменение ими положения тела, например выпрямление, после наклонов или переход в вертикальное положение из горизонтального (у 19,1%), а также прием воды или антацидов (у 16,7%). Для некоторых пациентов с ИБС была характерна атипичность болевого синдрома в грудной клетке с особенностями клинического течения. Позже у этих пациентов обнаруживались признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Большинство пациентов с ИБС на фоне ГЭРБ жаловались на периодические давящие, жгучие боли (71,4%), ощущение жжения (57,1%), дискомфорта (59,5%) за грудиной, изжогу (62,0%), отрыжку воздухом (42,9%), периодические ноющие боли в эпигастральной области (40,5%), регургитацию (47,6%), избыточную саливацию во время сна (16,7%). При умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице) и нервно-эмоциональном напряжении пациенты отмечали неприятные ощущения в прекардиальной области, чувство нехватки воздуха, одышку. Как правило, в анамнезе пациенты с ИБС отмечали гастроэнтерологические заболевания (64,3%). У 40,5% пациентов наблюдались приступы стенокардии, спровоцированные ГЭР, у 26,2% - был связан с нестабильностью коронарного кровообращения.

Пациенты по-разному интерпретировали жжение за грудиной и изжогу. Со слов пациентов, у большинства (71,4%) из них возникало ощущение «жара в груди». Данный симптом расценивался ими как проявление стенокардии, что вынуждало их принимать все более высокие дозы нитратов. А ведь известно, что нитраты оказывают расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, а это увеличивает число и длительность рефлюксов.

При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены у 40,5% пациентов, у 38,1% наблюдалась депрессия сегмента ST, у 21,4% отмечались эпизоды желудочковых экстрасистол.

Все-таки локализация болей, жжение за грудиной сложны как для трактовки, так и дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ИБС, особенно у лиц пожилого возраста. К тому же и изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изолинии или инверсии зубца Т достаточно часто наблюдаются при ГЭРБ в сочетании ИБС по данным многих авторов.

Нами проводилось лечение ИПП 14 пациентам ИБС, II-III ФК стенокардии, у 8 - наблюдалась рефрактерность к антиангинальной терапии, в частности к бета-блокаторам, нитратам, у 6 – к ингибиторам АПФ, аспирину и статинам. Остальные пациенты (28) принимали стандартную терапию, включающую наряду с ИПП, антацидами, прокинетиками - антиангинальные препараты, бета-блокаторы, антагонисты ионов кальция, дезагреганты, гиполипидемические, препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда. Основанием назначения ИПП было изучение влияния антисекреторной терапии на клинические проявления ИБС, стенокардии. Пациенты получали париет (рабепразол) 40 мг в сутки в течение 4 недель. После приема париета наблюдалось некоторое урежение приступов стенокардии, снижение интенсивности болей за грудиной у 57,1% пациентов. На момент выписки из стационара у 42,9% пациентов все же сохранялись основные клинические проявления гастроэзофагеальной патологии на фоне приема высоких доз ИПП, что подтверждает тяжесть сочетанной патологии и сложность их лечения.

Итак, выбор терапии для пациента с ИБС в сочетании с ГЭРБ должен базироваться, прежде всего, на принципах безопасности и предотвращения прогрессирования заболевания. Принимая во внимание наличие сопутствующей патологии и необходимости комплексной коррекции, выявленных нарушений, особые требования должны предъявляться к назначаемым медикаментозным средствам, учитывая межлекарственное взаимодействие, кумулятивные, побочные эффекты, переносимость, включая модификацию образа жизни.

Таким образом, представленные данные обследования и лечения, анализ результатов научных медицинских публикаций свидетельствуют, что сочетание ИБС и ГЭРБ обнаруживают взаимное утяжеление симптоматики с нарушениями ритма сердца. Для подтверждения диагноза ИБС и ГЭРБ необходимо проведение одновременного мониторирования ЭКГ и рН.

С целью адекватного выбора медикаментозной терапии необходимо уточнять, в связи, с чем вызвано чувство жжения за грудиной - эпизодами ишемии или ГЭР. Использование в терапии пожилых пациентов с ИБС на фоне ГЭРБ ингибиторов протонной помпы приводит к уменьшению клинических проявлений стенокардии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Звенигородская Л.А., Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца// Сonsilium Мedicum. - 2002. - № 2. - С. 3-4.
2. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. М.: «Медицина». 2004.
3. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST- segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) / //JACC. – 2000. – № 36. – P. 970–1062.
4. Talwar V., Wurm P., Bankart M. et al. Clinical Trial: Chest Pain Caused by Presumed Gastrooesophageal Reflux in Coronary Artery Disease - Controlled Study of Lansoprazole vs. Placebo // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010.-V. 32. (2). - P. 191-199.
5. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.- 2003.- № 6.- С. 33-36.
6. Dent J., El-Serag H.B. Wallander M.A. et. al. Epidemiology of Gastro-oesophageal Reflux Disease: A Systematic Review//Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 710-717.
7. Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. The Montréal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-based Consensus. // Am. J.Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
8. Manterola С., Barroso M.S., Losada H., Murioz S., Vial М. Prevalence of esophageal disorders in patients with recurrent chest pain // Dis. Esophagus. - 2004. - V.17. - P. 285-291.
9. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.5. – №2. - С. 43-48.
10. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь ХХI века // Лечащий врач. - 2004. - №4. - С. 10-14.
11. Kato H., Ishii T., Akimoto T. et al. Prevalence of linked angina and gastroesophageal reflux disease in general practice. World J Gastroenterol. 2009. V. 15. (14) - P. 1764-1768.
12. Manfrini O. Coronary spasm reflects inputs from adjacent esophageal system // Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2006. – V. 290. - P. 2085-2091.
13. Козлова И.В. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма / И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц // Клин. медицина. – 2004. – № 9.– С. 33–35.
14. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 6.- С. 18-26.
15. Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., Драпкина О.М. Дифференциальный диагноз ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- Т. 10. - № 5.- С. 7-11.
16. Губанова Г.В., Низовцева С.А., Кадыков Л.А. и др. Оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца, в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // «Человек и лекарство»: Материалы XIII Российского национального конгресса - М. - 2006. - С. 421.
17. Kahrilas P. Diagnosis of Symptomatic Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. – 2003. V. 98. – P.15–23.
18. Бельмер С. В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009.- №7.- С. 14–17.
19. Лапина Т.Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. № 4. С. 29-35.
20. Старостин Б.Д. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 4.- С. 21-27.