Введение: Полипы толстой кишки встречаются у 70% людей. Частота встречаемости полипов толстой кишки увеличивается с возрастом. Наиболее часто в возрасте 50-60 лет.
Актуальность: проблемы обусловлена высокой частотой осложнений в том числе и малигнизацией полипов. Большое значение в профилактике и лечении данного заболеывания придается раннему скринингу.
Возрастно-половая структура. Возраст пациентов от 18 до 86 лет, из них 11 мужчин и 15 женщин. Средний возраст мужчин составил 52 года, женщин - 65,7 лет. При этом пик заболеваемости полипами толстой кишки наблюдался в возрастной группе 52-68 лет (см. диаграмму) - 47,6%, на втором месте оказалась группа 69-86 лет, у которой толстокишечные полипы встретились в 28,6% случаев. В группе 52-68 лет 60% заболевших составили мужчины и 40% - женщины. Таким образом, большинство заболевших - люди старше 50 лет (76,2%). Полученные нами данные мало отличаются от официальных статистических данных: так, согласно статистике Американской Ассоциации Раковых Заболеваний, пик заболеваемости полипами толстой кишки приходится на возраст 50-82 лет, при этом новообразования обнаруживаются у 23-41% здоровых людей, согласно данным российских гастроэнтерологов, в возрасте 60 лет полипы обнаруживаются у 40%-59,8% здоровых людей.
В процессе изучения анамнестических данных, выявлено, что ни один больной не предъявлял жалоб, связанных с наличием полипа толстой кишки (расстройства стула, патологические
выделения из заднего прохода, боли в животе, не связанные с патологией других органов желудочно-кишечного тракта).
Большая часть пациентов поступила в стационар в связи наличием патологии органов брюшной полости: рака прямой, ободочной кишки, инфильтрата в брюшной полости, обострения
хронического гастрита, гастродуоденита, колита, спаечной болезни брюшной полости, кишечного кровотечения, острого калькулёзного холецистита, острого панкреатита, геморроя
(внутреннего), выпадения колостомы, после операции Гартмана, обострения сальпингоофорита, перфорации полого органа, некоторыми терапевтическими патологиями: ИБС, стенокардией напряжения, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом и наличием геморроя.
Только одна больная поступила в плановом порядке с диагнозом полип прямой кишки для проведения рекомендованной ей полипэктомии, жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта не предъявляла. Колоноскопия проводилась пациентам в связи с наличием основного заболевания для подтверждения диагноза: рака толстой кишки, обострения хронического колита, внутреннего геморроя, или при неясной клинической картине с целью исключения патологии толстой кишки: кишечное кровотечение, перфорация полого органа, инфильтрат брюшной полости (с вовлечением толстой кишки). Таким образом, полипы толстой кишки обнаруживались случайно при обследовании пациента для подтверждения диагноза основного заболевания.
Пример: больной А., 53 года, поступил в стационар 10 марта с клиникой острого живота и подозрением на перфоративную язву. При поступлении предъявлял жалобы на внезапно возникшую сильную боль в эпигастрии, тошноту, рвоту, при осмотре живот не участвовал в дыхании, при пальпации определялось напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы. При ФЗИ обнаружилась жидкость в брюшной полости, при обзорной рентгенографии - симптомы серпа. Больному была показана экстренная лапаротомия. Операция была начата с верхнесрединного доступа, но при ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки язвенного дефекта обнаружено не было, поэтому на операционном столе была осуществлена ЭГДС.
При ЭГДС было подтверждено отсутствие язвы. Тогда операционный доступ был расширен с целью ревизии кишечника. В процессе обследования петель кишечника была обнаружена небольшая перфорация сигмовидной кишки покрытая фибрином. Кишка была ушита. Операция закончена санацией брюшной полости и ушиванием операционной раны с оставлением четырёх дренажей и последующим проточнопромывным дренированием. После операции больному проводилась обезболивающая терапия наркотическими анальгетиками, инфузионно-корригирующая, антибактериальная и спазмолитическая терапия. Через 18 дней после операции была произведена колоноскопия, при которой обнаружился на расстоянии 25 см от ануса участок гиперплазии в области бывшей микроперфорации сигмовидной кишки размером 4х4 мм с небольшим налётом фибрина, слизистая вокруг была неизменна. Перфорационного отверстия не определялось. В прямой кишке на расстоянии 5 см от ануса локализовался формирующийся полип 4х4 мм. 29 марта больной был выписан из стационара с рекомендацией дальнейшего наблюдения у проктолога.
Локализация и количество полипов. В процессе изучения данных выявились следующие локализации полипов толстой кишки: сигмовидная кишка - 42,7%, прямая кишка - 19%, восходящая ободочная кишка - 15,3%, нисходящая ободочная кишка - 7,6%, ректосигмоидный изгиб - 7,8 %, селезёночный изгиб ободочной кишки, поперечная ободочная кишка - по 3,8%. Локализация полипов в прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишке выявлена в 77,1%, в поперечной и восходящей ободочной - в 22,9%. Согласно официальной статистике, частота локализации полипов в правых отделах толстой кишки составляет 82,7%, в левых - 17,2%, т.е. полученные нами данные незначительно отличаются от остальных. Таким образом, можно утверждать, что, полипы могут локализоваться на любом участке толстой кишки, но наиболее излюбленным местом их образования являются сигмовидная и прямая кишка - т.е. дистальные отделы толстой кишки.
В большинстве случаев полипы оказались одиночными, лишь в 3 случаях (11,5%) нам встретились данные за наличие сразу двух полипов в толстой кишке: в первом случае это были две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки 2х2 см и 6х6 мм соответственно, сочетающиеся с раком слепой кишки, во втором случае 2 участка гиперплазии 3х3 см в области селезеночного изгиба ободочной кишки, в третьем - 2 полипа нисходящей части ободочной кишки 2х1 и 1,5х1 см соответственно, во втором и третьем случае строение опухоли неизвестно т.к. не была выполнена биопсия. В одном случае наблюдалось сразу три полипа: у больной, направленной на плановое лечение - два полушаровидной формы в области ректосигмоидного отдела диаметром до 0,4 см, один на стенке сигмовидной кишки - диаметром 3,5 см, все три по гистологической структуре оказались тубуло-виллёзной аденомой. И у больной с раком сигмовидной кишки обнаружилось четыре полипа: один размером 4х4 см в области ректосигмоидного изгиба, второй 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки и в ампуллярном отделе прямой кишки - третий, размером 1х1 см и формирующийся полип 3х3 мм, по гистологическому строению крупные полипы оказались тубуло- виллёзной аденомой.
Гистологическая структура полипов. Известно, что все полипы по гистологической структуре разделяют на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные), ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли), что определяется специалистом-патоморфологом на основании изучения участка полипа, забранного при биопсии или удалённого полипа.
В нашем исследовании биопсия без последующей полипэктомии была проведена в следующих случаях: при небольших формирующихся полипах, при сочетании полипа с раком толстой кишки, при подозрении на малигнизацию полипа (ворсинчатая опухоль восходящей ободочной кишки) и при локализации полипа по краю дивертикула. Биопсия и полипэктомия не проводились в случае гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки и наличия небольшого формирующегося полипа, при сочетании полипа со злокачественной опухолью. В остальных случаях была проведена полипэктомия с последующим гистологическим исследованием (за исключением одной ситуации, когда полип не удалось извлечь из толстой кишки вследствие неподготовленности больного и наличия большого количества каловых масс в кишечнике), и были получены следующие данные: тубулярная аденома встретилась в 27,8% случаев, тубуло-виллёзная аденома - 22,2%, виллёзная аденома - 5,6% , биопсия не была выполнена - 33,3%, результаты биопсии не были найдены (есть указание на проведение забора участка полипа, но данные гистологического исследования отсутствуют) - 11,1%.
Таким образом, наиболее распространённой гистологической структурой полипа оказалась тубулярная аденома (50% от всех биопсий). Согласно официальной статистике, тубулярная и тубуло-виллёзная аденомы встречаются в 60-80% случаев (в нашем случае - 90%), вирсинчатая опухоль - 1,4-2,0% (в нашем случае - 10%). Полученные нами данные подтверждают наиболее широкую распространённость полипов с гистологической структурой тубулярной и тубуло-виллёзной аденом. Следует отметить, что в одном случае была обнаружена виллёзная аденома (ворсинчатый полип) с участками пролиферации и прорастанием в стенку кишки, локализующаяся по краю баугиневой заслонки, размером 3,5х3 см на ножке до 8 см, с характерной верхушкой дольчатой структуры. При этом у больной Н., 67 лет отмечалось также объёмное образование печени 70х58 см, которое впоследствии оказалось метастазом опухоли толстой кишки. Стоит также заметить, что в половине случаев тубуло-виллёзная аденома сочеталась с раком толстой кишки: нисходящей и восходящей ободочной, в одном случае с раком слепой кишки сочетались две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки, в других же случаях рака толстой кишки биопсия не была проведена.
Сочетание полипов с поражением толстой кишки. Как известно, любое новообразование чаще возникает на фоне хронического воспалительного процесса в органе, поэтому мы уделили особое внимание выявлению взаимосвязи между воспалительными изменениями толстой кишки и формированием полипов. Оказалось, что 38,9% пациентов имели хронический колит, отражённый в клиническом диагнозе, у 11,1% при колоноскопии были обнаружены признаки воспаления толстой кишки: гиперемия, отёк, гипертонус, но в формулировке клинического диагноза хронический колит не фигурировал, у 27,8% признаки воспаления отсутствовали, а у 22,2% полипы сочетались с раком толстой кишки. Таким образом, у половины проанализированных пациентов полипы сочетались с воспалительными изменениями, а у 22,2% - со злокачественным новообразованием. Согласно официальной статистике, хронический колит в 60-80%, а рак толстой кишки в 20% случаев сочетаются с полипами толстой кишки, что и подтверждают наши данные (50% и 22,2% соответственно). В одном случае было отмечена локализация полипа по краю дивертикула восходящей части ободочной кишки.
Проведённое лечение.
Основными методами лечения полипов толстой кишки являются следующие оперативные вмешательства:
- Органосохраняющие:
- Электроэксцизия полипа через эндоскоп
- Урансанальное иссечение полипа (при локализации опухоли до 10 см от края ануса)
- Задняя проктотомия
- Деструкция полипа через эндоскоп ( электро-, фотокоагуляция, фульгурация, криодеструкция, контактная радиотерапия и тд.)
- Резецирующие:
- Экономные резекции кишки с полипом
- Колотомия и удаление полипа
Основным методом лечения проанализированных пациентов являлась эндоскопическая полипэктомия (электроэксцизия полипа через эндоскоп), которая была выполнена в 38,9% (7 случаев), в 44,3% случаев пациентам была рекомендована плановая полипэктомия, в одном случае (5,6%) осуществлялась эндоскопическая полипэктомия с последующей гемиколэктомия и резекцией части сигмовидной кишки, на стенке которой локализовался полип, в одном случае (5,6%) оперативное лечение не предпринималось и в одном случае (5,6%) больная отказалась от лечения.
• Операции по онкологическим принципам
Эндоскопическаяполипэктомия осуществлялась при размере полипа более 1 см (2-8 см), больше половины (57%) удалённых полипов имели длинную тонкую ножку, два полипа (28,5%) характеризовались неровной эрозивной поверхностью, один - гиперемированной верхушкой. Возраст больных, которым была проведена полипэктомия - от 37 до 86 лет, в большинстве случаев у больных отсутствовала тяжёлая патология, и основным заболеванием являлся гастрит, колит, полип толстой кишки, хронический геморрой. В одном случае полипэктомия выполнялась больной с механической желтухой, стриктурой холедоха, хроническим холециститом через десять дней после разрешения желтухи (эндоскопическая папиллосфинктеротомия), во втором случае больному с раком восходящей ободочной кишки (T3N2M0) во время колоноскопии. Рекомендация к выполнению плановой полипэктомии была дана в следующих ситуациях: при наличии формирующихся полипов или участков гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки (размер полипов до 4 см в диаметре) - 62,5%, при наличии крупных полипов (от 1,5х1 см до 8х5 см) на широком основании, с гладкой поверхностью без признаков воспаления и эрозий - 37,5%.
Оперативное лечение отсутствовало в случае больной с ворсинчатой опухолью баугиневой заслонки и метастазом в печень. В этом случае по краю заслонки находилось полиповидной формы дольчатое образование размером 3,5х3 см на длинной ножке до 8 см, которое по гистологической структуре оказалось виллёзной аденомой. Операция была признана нецелесообразной.
Следует отметить один особый случай выполнения эндоскопическойполипэктомии с последующей гемиколэктомией. Больная Е., 62 года поступила в стационар 13декабря 2012 года с жалобами на боли в левой половине живота, тошноту, общую слабость. При осмотре живот вздут не был, участвовал в дыхании, при пальпации определялся мягким, умеренно болезненным в левом подреберье и эпигастрии. При ФЗИ в левом мезогастрии был выявлен фрагмент полого органа с утолщенными стенками до 12-21 мм. Для уточнения диагноза была выполнена колоноскопия, при которой обнаружился крупный полип размером 4х4 см на длинной ножке до 1,5 см дольчато-ворсинчатой структуры в области ректосигмоидного изгиба, второй полип 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки. На расстоянии 45 см от ануса просвет нисходящей ободочной кишки был сужен по всему периметру бугристым образованием с ворсинчатыми разрастаниями.
Больной был поставлен диагноз: рак сигмовидной кишки, полипоз толстой кишки и 25декабря было проведено оперативное лечение: сначала была выполнена эндоскопическая эксцизия полипов, которые предположительно не попадали в зону резекции: был удалён крупный полип ректосигмоидной области, вновь обнаруженный полип ампуллярного отдела толстой кишки размером 1х1 см, и оставлены формирующийся полип ампулы толстой кишки и сигмовидной кишки, входящий в зону резекции.
По гистологической структуре удалённые полипы оказались тубуло- виллёзными аденомами. Далее была проведена операция левосторонняя гемиколэктомия с резекцией проксимальной половины ободочной и сигмовидной кишки (с захватом зоны локализации второго крупного полипа) кишки, резекцией части большого сальника, лимфодиссекцией D2, наложением трансверсо-сигмоанастомоза. Операция была закончена дренированием правого и левого латеральных каналов и ушиванием операционной раны. В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ (с 25 декабря по 29 января), где проводилась интенсивная, антибактериальная, инфузионно-корригирующая терапия, гемотрансфузии в связи с развившейся анемией. По стабилизации состояния была переведена в отделения, где продолжилась консервативная терапия с положительным эффектом. 31.02.2013больная была выписана из стационара.
Осложнений проведённой полипэктомии среди проанализированных историй болезней выявлено не было. Результаты. В стационаре больные провели от 9 до 30 дней в зависимости от основной патологии, с которой были госпитализированы. Особенно стоит отметить, что больная К., 57 лет, госпитализированная в плановом порядке для полипэктомии, провела в стационаре 9 дней. В течение этого периода ей было выполнено оперативное вмешательство (удаление трёх полипов) и проведена гемостатическая терапия. Осложнений не наблюдалось состояние на момент выписки удовлетворительное, трудоспособность восстановлена, рекомендована повторная колоноскопия через полмесяца и шесть месяцев, диета.
Выводы. Таким образом, проанализировав истории болезни пациентов, у которых в процессе обследования были обнаружены полипы толстой кишки, мы получили данные, подтверждающие официальную статистику по распространению данного заболевания среди различных возрастных групп населения, по преимущественной локализации полипов, по преобладанию определённой гистологической структуры и по сочетанию с другими заболеваниями толстой кишки. Таким образом, можно сделать выводы, что полипы толстой кишки чаще встречаются у людей старше 50 лет, преимущественно локализуются в левых отделах кишки (нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая), среди гистологических структур преобладает тубулярная аденома, заболевание связано с хроническим колитом и раком толстой кишки. Фчитывая, что среди проанализированных пациентов ни один не предъявлял специфических жалоб, а заболевание выявлялось случайно в процессе колоноскопии, то встаёт вопрос о необходимости целенаправленного выявления полипов толстой кишки у соответствующих возрастных групп.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Статистические данные областной клинической больницы г. Фральск
- Диагностические Гистопатология Опухоли, третье издание. Флетчера
- Диагностическая хирургическая патология Штернберга
- Аруин ЛИ., Капуллер JI.JL, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада - X, 1998. - 496 с.
- Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс, 1996. - 152с.
- Барсуков' Я.А., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака // Совр. онкология. — 2006. — Т.8. - № 2. - C.7-16.
- Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002. - т. 12.- №4 - C.50-55.
- Ваганов. Я.Е. Фльтразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Дис. канд. мед.наук: 14.00.27. ГНЦ Колопроктологии. - М., 2002. - 107с.
- Веретенков В.И., Веретенков В.В. Эндоскопическая хирургия полипов толстой кишки // «Хирургия желудочно-кишечного тракта» под ред. Жукова Б.Н. г. Куйбышев, 1987. - C.50-54.
- Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки // Автореф. дис. докт. мед.наук: 14.00.14. Онкол. науч.центр РАМН. - М., 1997. - 143с.
- Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. - 2005. - №2. - C. 6-10.
- Веселов В.В., Кузьмин А.И. Эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки // Тез. Российской онколог, конференции. М., 2001. - C. 82-84.
- Веселов В.В., Кузьмин А.И. Одиночные полипы толстой кишки // Альманах эндоскопии. 2002. - №1.- C.11-15.
- Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // М.: Мед.информ. агентство. -2005.268с.