Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой в кардиологии в связи с высокой распространенностью, причемраспространенность постоянно возрастает, что обусловлено: постарением населения, улучшением диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе острого инфаркта миокарда (тромболизис, хирургическое лечение пороков и ИБС). В то же время в зависимости от степени выраженности смертность в течение года возрастает: при умеренной и среднетяжелой сердечной недостаточности она составляет — 20% (N.Engl. J. Med. 1986; 314:1547); при тяжелой сердечной недостаточности — 50% (N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429). Смерть наступает в результате прогрессирования сердечной недостаточности или внезапно. Диагностика выраженной хронической СН с четко очерченными клиническими проявлениями обычно не представляет больших трудностей.
Данные физикального исследования, параметры гемодинамики и выраженность систолической дисфункции коррелируют между собой слабо. Компенсаторные изменения, возникающие в ответ на выраженное постоянное повышение давления в легочных капиллярах часто приводят к недооценке тяжести нарушений гемодинамики.Для определения степени тяжести и этиологии сердечной недостаточности во всех случаях показано инструментальное обследование.К числу инструментальных диагностических тестов, обязательных при обследовании больных ХСН, относятся: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование.
Целью исследования явилось изучениеоценки клинического состояния при ХСН по ШОКС и данных инструментального обследования у больных ИБС.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 68 больных ИБС, находившихся на лечении в ГКЦ в возрасте от 47 до 72 лет (средний возраст 64,3±2,2), из них 32(47%) женщины и 36 (53%) мужчин. Больные поступали с диагнозом: ОКС, в последующем им был выставлен диагноз: прогрессирующая стенокардия, у 28(41,2%) больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, у 53(77,9%) больных были признаки ХСН. Оценка степени тяжести ХСН по клиническим критериям проводилась по ШОКС. Всем больным проводились общеклинические, биохимические и инструментальные исследования, в частности, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография органов грудной клетки.
Результаты и обсуждение.Используя шкалу оценки клинического состояния, у обследованных больных были выявлены признаки ХСН, соответствующиеI ст. у 12 (22,6%); II ст. - у 34 больных (64,2%) и III ст. у 7 (13,2%).По ШОКС баллы соответствуют:0 - баллов -полное отсутствие признаков ХСН; I ФК - до 3,5 баллам ФК - 3,5-5,5 III ФК - 5,5 - 8,5 IV ФК - более 8,5.
Таблица 1 - Шкала оценки клинического состояния при ХСН - ШОКС
|
Клинические признаки |
баллы |
|||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Одышка |
нет |
При нагрузке |
В покое |
|
|
Изменился ли за последнюю неделю вес |
нет |
увеличился |
||
|
Жалобы на перебои в работе сердца |
нет |
есть |
||
|
В каком положении находится в постели |
горизонтально |
С приподнятым головным концом |
С приподнятым головным концом + ночные приступы удушья |
сидя |
|
Набухшие шейные вены |
нет |
лежа |
стоя |
|
|
Хрипы в легких |
нет |
Нижние отделы (до 1/3) |
До лопаток (до 2/3) |
Над всей поверхностью легких |
|
Наличие ритма галопа |
нет |
есть |
||
|
печень |
Не увеличена |
До 5 см |
Более 5 см |
|
|
отеки |
нет |
пастозность |
отеки |
анасарка |
|
Уровень САД, мм рт. ст. |
>120 |
100-120 |
<100 |
|
Согласно литературным данным, половина больных с ХСН имеют явные признаки декомпенсации: среди них у половины диастолическая дисфункция ЛЖ, у второй половины снижение фракции сердечного выброса, у второй половины несмотря на снижение насосной функции явные признаки декомпенсации еще отсутствуют.
При рентгенографии грудной клетки были обнаружены: кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) в 57 (83,8%) случаях,нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия- в 33 (48,5%) двусторонний плевральный выпот в 2 (2,9%).
На ЭКГ патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R, указывающие на перенесенный инфаркт миокарда были в 33(48,5%). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые нарушения проводимости отмечены в 21 (30,9%), частая желудочковая экстрасистолия в 51 (75% случаев), гипертрофия левого желудочка в 37(54,4%)случаях,подъем сегмента RS-У выше изолинии имел место в 22(32,3%), ишемическая депрессия сегмента RS-У ниже изолинии - в 16 (23,5%) случаях.
Эхокардиография в настоящее время является обязательным и основным методом диагностики ХСН. При проведении ЭхоКГ у наших больных выявлены: зоны акинезии, подтверждающие перенесенный инфаркт миокарда в 30(44,1%), зоны гипокинезии в 8 (11,8%) случаях, расширение левого желудочка и левого предсердия в 34 (50%), расширение всех камер сердца - в 19 (27,9%) случаях.Снижение ударного и минутного объема и фракции выброса отмечено в 49 (72%),возрастание КДД (давление наполнения) желудочков, увеличение КДО желудочка (миогенная дилатация) наблюдалисьв 51(75%) случаев. ЭхоКГ позволяет диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и определить ее причину. Нарушение локальной сократимости в наших наблюдениях выявлено в 44,1%, тогда как инфаркт миокарда в анамнезе отмечали 41,2%, а рубцовые изменения на ЭКГ обнаружены в 48,5%. Причинами локальных нарушений сократимости ЛЖ, помимо острого ИМ, могут быть: постинфарктный кардиосклероз (после перенесенного в прошлом ИМ); преходящая болевая или безболевая ишемия миокарда ЛЖ, в том числе у больных с хроническими формами ИБС;гибернирующий и “оглушенный” миокард; дилатационная кардиомиопатия (ДКМП); гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) и др. ЭхоКГ позволяет оценить не только функциональную целостность клапанов, размеры камер сердца, гипертрофию сердечной мышцы, но и систолическую и диастолическую функцию, региональную сократимость левого желудочка.
Выявленные признаки ХСН по ШОКС нашли подтверждение по результатам ЭхоКГ. Многообразие причин сердечной недостаточности объясняет существование различных клинических и патофизиологических форм этого патологического синдрома, при каждой из которых преобладает преимущественное поражение тех или иных отделов сердца и действие различных механизмов компенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (около 70-75%) речь идет о преимущественном нарушении систолической функции сердца, которая определяется степенью укорочения сердечной мышцы и величиной сердечного выброса Примерно в 25-30% случаев в основе развития СН лежат нарушения диастолической функции желудочков. Диастолическая дисфункция желудочков нередко сочетается с систолической дисфункцией, например, при ИБС или АГ. В этих случаях ухудшение диастолического наполнения обусловлено как увеличением ригидности сердечной мышцы (длительная ишемия миокарда, фиброз, гипертрофия), так и нарушением процессов активного расслабления.Иными словами, диастолическая дисфункция желудочков может сопровождаться клиническими признаками ХСН при нормальной сократимости миокарда и сохраненном сердечном выбросе.
Уаким образом, результаты эхокардиографического исследования всегда следует оценивать, тщательно сопоставляя с клинической картиной заболевания и данными других инструментальных методов исследования.
Смерть при ХСН может быть внезапной, предположительно из- за желудочковыхтахиаритмий. Возможны брадиаритмии и АВ- блокада, в связи с чем необходимо проведение ЭКГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- С.Н. Уерещенко, Н.Л.Джаниани. Хроническая сердечная недостаточность. //Вопросы диагностики и лечения. - М.: РКИ Соверо пресс, 2004. - 48с.
- Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007. - 856 с.
- Кардиология. Национальное руководство. - 2007. - C. 68-215.