Обзор вопросов классификации переломов верхней челюсти

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы подтвердил необходимость принятия единой классификации переломов верхней челюсти, поскольку предложенные в настоящее время классификации либо не в полной мере отражают варианты повреждений, практические аспекты лечения, либо не соответствуют их зарубежным аналогам. Наиболее рациональным является использование классификации неогнестрельных переломов верхней челюсти и их осложнений, предложенная Тимофеевым А.А. 1998г.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 6 % переломов костей лица. В последние десятилетия эти показатели увеличились до 8 – 9 %. Многообразие повреждений челюстно-лицевой области, а также растущие контакты с иностранными специалистами диктуют необходимость принятия единой классификации, поскольку предложенные в настоящее время классификации либо не в полной мере отражают варианты повреждений и практические аспекты лечения, либо не соответствуют их зарубежным аналогам. Это особенно важно, учитывая процесс реформирования системы медицинского образования республики Казахстан, в рамках ее интеграции с международными стандартами.

Цель работы: Провести литературный обзор по вопросу классификации переломов верхней челюсти.

Результаты и обсуждение:

В отечественной и иностранной литературе при определении типов переломов верхней челюсти используется классификация R. Le Fort (1901), описавшего различные типы переломов, выявленные им экспериментальным путем. По описанию R. Le Fort, линии перелома проходят: верхняя (Ле Фор I) -через кости носа, лобный отросток верхней челюсти, дно глазницы и далее через лобно-скуловой шов к крыловидным отросткам основной кости; средняя (Ле Фор II) - через кости носа, лобный отросток верхней челюсти, дно глазницы, скулочелюстной шов и далее к крыловидным отросткам; нижняя (Ле Фор III) - параллельно основанию альвеолярного отростка.

Данная классификация использовалась в клинической практике с изменениями и дополнениями. Г.Шредер (1916) описал тип II (когда линии перелома проходят через скулочелюстной шов) как тип I, тип I — как тип II

Близкими по клиническому течению к переломам 1 и 2 типа по классификации Лефор являются варианты Вассмунда М. (Wassmund (1927)), которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости носа, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне - медиальному углу глазницы (так называемая "медиальная косая линия") и дальше идет по линиям, описанным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреждены. Вассмунд 1 - это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд 2 - это перелом по типу Лефор 1, но без повреждения костей носа (Рисунок 1).

В 1931 году Б.Б. Брандсбург описал свою классификацию переломов верхней челюсти, в которой в одну группу выделяются переломы тела верхней челюсти, а в другую - сочетанные переломы тела и отростков.

R. Duchange (1925) в своей книге допускал возможность частичных переломов в переднем и боковом отделах без нарушения связей между верхней челюстью с другими костями лица наряду с переломами по типу Герена.

Kazanyian все переломы группировал следующим образом: а) простые переломы альвеолярного отростка; б) частичные переломы верхнечелюстной кости; в) переломы с перфорацией; г) переломы всей верхней челюсти; д) переломы с потерей костной ткани.

A.McIndoe (1941) делил все переломы костей лица на две группы: сагиттальные (фронтальные) и поперечные.

В первой группе три подгруппы: 1) когда наружный нос вдавливается в носовую полость с нарушением перегородки носа, без нарушения смыкания зубов и поперечных переломов альвеолярных отростков; 2) когда повреждается весь центральный блок лица, находящийся над альвеолярным отростком, с участием скуловых и решетчатых костей; 3) когда область повреждения доходит до передней черепной ямки.

Во второй группе также три подгруппы: 1) когда имеется перелом только скуловой дуги, которая может смещаться в гайморову пазуху; 2) когда имеется перелом скуловой кости с внедрением ее в пазуху с широким расхождением лобноскулового шва; 3) когда наряду с указанными повреждениями имеется перелом венечного или суставного отростка нижней челюсти.

В 1942 г. Erich предложил классификацию, в которой объединяет переломы верхней челюсти с другими костями средней зоны лица, различая: 1) поперечные переломы верхней челюсти с полным отделением челюстных костей от остального черепа; 2) пирамидальные переломы, простирающиеся кверху через обе гайморовы пазухи к области решетчатой кости и основанию носа; 3) поперечные лицевые переломы, проходящие через основание носовой и решетчатой области и поперек глазных орбит к скуловым дугам.

В классификации Г.Х.Карпилова (1948) все повреждения верхней челюсти разделяются на три пояса: стоматологический, при котором повреждается в основном альвеолярный отросток; ринологический, когда в повреждение вовлечен нос и его придаточные пазухи; рино- офтальмологический, когда в повреждение вовлечена глазничная область.

И.Г.Лукомский (1943) выделял три группы переломов: альвеолярного отростка; суборбитальные (околоорбитальные), зона которых проходит через гайморовы пазухи; суббазальные (субкраниальные), при которых верхняя челюсть отделяется от основания черепа. Оценка тяжести состояния положена в основу классификации Н.Н. Лозанова и И.М. Утробина (1945),различавших четыре группы повреждений: повреждения сравнительно легкие (малое обезображивание и малые функциональные расстройства); повреждения умеренно тяжелые (большие обезображивания при малых функциональных расстройствах и наоборот); повреждения тяжелые (большое обезображивание и значительные функциональные расстройства, но подающиеся частично исправлению); повреждения весьма тяжелые (функциональные расстройства и обезображивание, не поддающиеся устранению).

В.Ю. Курляндский, развивая классификацию Лукомского, предложил свою классификацию (1947, 1962). Группа 1 - переломы альвеолярного отростка в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках: а) перелом альвеолярного отростка в пределах зубного ряда (частичный); б) полный двусторонний перелом альвеолярного отростка с дефектом кости или без дефекта. Группа 2 - суборбитальные переломы: а) перелом в пределах зубного ряда со вскрытием гайморовой пазухи и дефектом неба; б) односторонний перелом со вскрытием гайморовой пазухи и дефектом неба;

в) двусторонний перелом со вскрытием гайморовой пазухи;

г) дырчатый перелом. Группа 3 -суббазальные переломы: а) отрыв челюсти; б) раздробление всей верхней челюсти. Группа 4 - переломы отдельных костей лицевого скелета: а) перелом носовых костей; б) перелом скуловой дуги.

П.З. Аржанцев и соавт. (1975) различают пять типов переломов верхнего отдела лицевого скелета: первый - перелом скуловой кости; второй - перелом носовых костей; третий - перелом альвеолярного отростка; четвертый - перелом в суборбитальной зоне; пятый - суббазальный перелом по месту соединения верхней челюсти и скуловой кости с остальными костями черепа.

Б.Д. Кабаков и В.А. Малышев (1981) выделяют следующие локализации переломов костных структур средней зоны лица: перелом альвеолярного отростка; проникающее повреждение стенки верхней челюсти; поперечный перелом верхней челюсти; сагиттальный перелом верхней челюсти; суборбитальный перелом верхней челюсти; суборбитальный перелом в сочетании с переломом одной или двух скуловых костей; суббазальный перелом.

Из новейших классификаций предложенных специалистами стран СНГ, известна классификация Ю.А.Никанорова и соавт. 2004 г. За основу взята система TNM, предложенную онкологами, а также классификацию переломов скулового комплекса «1-5 СПО», предложенную В.А. Маланчуком (1984). Для обозначения костей средней зоны лица используется буквенное обозначение: верхнечелюстная кость - M (maxillae), скуловая кость - Z (zygomaticus), кости носа - N (nasis).

Характер линии перелома и локализацию также уточняют буквенные и числовые индексы: оскольчатый перелом - f (fragmentation), открытый перелом - o (open), закрытый перелом - cl (closed), наличие смещения - i (interposition), левосторонние переломы - s (sinister), правосторонние - d (dextra). Наличие перелома тела и отростков также указывается индексом: тело - c (corpus), отросток - p (processus).

Таким образом, изложенный выше обзор литературных источников показал, что существующие классификации либо излишне упрощены, либо излишне громоздки. Попытки насыщение классификации буквами и индексами приводит к ненужному усложнению. Не смотря на многочисленные варианты предлагаемых классификаций чаще практические врачи придерживаются классификации R. Le Fort (1901), согласно которой переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. В тоже время клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности.

На наш взгляд наиболее рациональным является использование классификации неогнестрельных переломов верхней челюсти и их осложнений, предложенная Тимофеевым А.А. 1998г.

  1. Изолированные переломы верхней челюсти.
  2. Переломы тела верхней челюсти:
  3. односторонние (сагиттальные),
  4. типичные (по классификации Лефор, Вассмунда),
  5. комбинированные,
  6. атипичные;
  7. Переломы отростков верхней челюсти:
  8. альвеолярного,
  9. лобного,
  10. небного.
  11. Оскольчатые переломы (тела и отростков).
  12. Сочетанные переломы верхней челюсти:
  13. с черепно - мозговыми повреждениями;
  14. с повреждениями других костей;
  15. с ранением мягких тканей.
  16. Осложнения переломов верхней челюсти:
  17. ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);
  18. поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.).

Безусловно, данная классификация не является универсальной, описывающей все, исчерпывающей многообразие переломов верхней челюсти. Однако, ее применение, благодаря включению общепринятых систем и понятий, делает ее понятной широкому кругу специалистов, в том числе и иностранными. В конечном счете это обеспечивает преемственность в лечебном процессе и разработку оптимального плана лечения пострадавших.

Выводы:

  1. Введение единой классификации переломов верхней челюсти, с целью ее применения в лечебных а также учебных медицинских учреждениях республики Казахстан с одной стороны, и ее интеграции с системами принятыми зарубежом с другой стороны, является актуальной проблемой и не решена полностью.
  2. Классификация предложенная Тимофеевым А.А. 1998 г, в настоящее время является наиболее полной и актуальной формой систематизации переломов верхней челюсти и их осложнений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Иващенко, Н;И. Травмы челюстно-лицевой области и их последствия Н.И. Иващенкр. - СПб.: 2001. - 129 с.
  2. Н.М.Александрова Клиническая оперативная челюстно- лицевая хирургия: руководство для врачей. - Л.: Медицина, 2002. - 448 с.
  3. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М.: Медицина,
  4. - 776 с.
  5. Н.А.Тимофеев Руководство по челюстно-лицевой-хирургии и хирургической стоматологии. -Киев: Червоно-Рута-Турос, 2002. - 388 с.
  6. Трунин, Д.А. Травмы средней зоны лица. - М.: СамГМУ, 2001.-164 с.
  7. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T. Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures // Int J Oral Maxillofac Surg. -
  8. - Vol.30. - №4. - P.286-290.
  9. Tsai C.-C., Cheng L.-H.S., Lu T.-H. Maxillofacial fractures - A review of 417 cases // J. of Taiwan Otolaringology - Head and Neck Surgery. - Taiwan: 1999. - Vol.34. - №4. - P.298-303.
  10. McIndoe A. Fractures of the middle third of the face // The dental treatment of Maxillofacial injuries. - Oxford: 1944. -Р.414. - 416.
Теги: Хирургия
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина