Развитие пластики пищевода

Основные вехи развития истории пластики пищевода в разных странах мира к концу ХIХ века Достигнуты значительные успехи, были отработаны способы пластики пищевода тонкой, толстой кишкой и желудком и внедрены в практику. Продемонстрирована эволюция различных видов пластики пищевода, хирургами описаны достижения ученых. Следует подчеркнуть, что весь предшествующий опыт ведущих клиник, российских, казахстанских и зарубежных хирургов, способствует в настоящее время бурному развитию эндовидеолапароскопической и торакоскопической техники в пластике пищевода, Несомненно, имеет будущее и применение робототехники. Развитие истории пластики пищевода отражает бурный рост лечебных возможностей и значительных достижений.

Актуальность проблемы: На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при реконструктивных операциях на пищеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала изоперистальтической трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт., 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Черноусов А.Ф. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Баймаханов Б.Б., 2000; Бакиров А.А., 2001; Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Жураев Ш.Ш., 2005). Операция считается наиболее прогрессивной и даёт хорошие результаты. В качестве пластического материала при реконструкциях пищевода, используется толстая или тонкая кишка. Отдалённые функциональные результаты толстокишечной эзофагопластики на сосудистой ножке хуже, чем при пластике желудком (Бакиров А.А., 2000; Черноусов А.Ф. с соавт., 2000). Отмечается, что осложнения в виде недостаточности швов при пластике пищевода толстой кишкой встречаются в два раза чаще, чем при пластике желудком или тонкой кишкой (Черноусов А.Ф. с соавт., 1991; Carlson G.W. с соавт., 1994). Почти половина больных, перенёсших пластику пищевода фрагментами правой половины толстой кишки, нуждаются в хирургической реконструкции анастомоза из-за развивающейся стойкой механической дисфагии (Бакиров А.А., 2001). Предпочтение толстой кишке отдаётся лишь благодаря ёё большей, чем у тонкой кишки устойчивости к ишемии (Бакиров А.А., 2000). Субтотальная и тотальная эзофагопластика тонкой кишкой на сосудистой ножке сейчас применяется в исключительных случаях, в основном из-за общепризнанных неблагоприятных особенностей её ангиоархитектоники, особенности которой, не позволяют обеспечить гарантированное кровоснабжение трансплантата на всём его протяжении. Выраженная извилистость петель тонкой кишки приводит к перегибу или провисанию трансплантата, что в последующем отрицательно сказывается на моторно- эвакуаторной функции искусственного пищевода (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Бакиров А.А., 2001). Необратимые нарушения микроциркуляции в трансплантате, используемом для замещения пищевода, по литературным данным встречаются до 12% при эзофагопластике левой половиной толстой кишки, до 23% - фрагментами правой половины толстой кишки, до 37% - при тонкокишечной пластике. Значительно меньше (до 5%), такие осложнения отмечаются при технически правильно сформированном желудочном трансплантате. (Жерлов Г.К. с соавт., 1995; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Кролевец И.П. с соавт., 1996; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001).

Таким образом, несмотря на обилие различных методик, следует признать, что восстановительная хирургия пищевода нуждается в дальнейшем совершенствовании с целью обеспечения более широкого выбора возможностей для решения возникающих оперативно-технических задач.

Развитие пластики пищевода. В настоящее время доведены до совершенства различные способы эзофагопластики. Новым этапом в развитии этой области хирургии явились разработка и широкое внедрение в практику видеолапаро- и торакоскопических операций, а так же операций с применением робота.

Для того, чтобы представить пластику пищевода и перспективы дальнейшего развития этой сложной и интересной области хирургии сделаем краткий экскурс развитию истории вопроса.

Хирургическое лечение больных с заболеваниями пищевода стало возможным после изобретения операции гастростомии. Блестящий приоритет экспериментального открытия и разработки операции гастростомии принадлежит русскому хирургу В.А.Басову (Черноусов А.Ф. и соавт. 2008). В ноябре 1842 г. В.А.Басов на Московском обществе испытателей природы прочитал доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных». В докладе автор подробно описал технику гастростомии и обосновал возможность ее выполнения у человека. Однако только почти 40 лет спустя, гастростомия стала довольно широко применятся на практике как способ, избавляющий больного от голодной смерти. Эта работа явилась отправной точкой в отсчете истории современной хирургии пищевода. Благодаря гастростомии, в начале 20 века внедрена в практику эзофагэктомия с отсроченной пластикой пищевода, и гастростомия вплоть до конца 20 века оставалась этапом хирургического лечения при многоэтапных операциях на пищеводе. В 1906 году Tavel сообщил о разработанной им операции усовершенствованной гастростомии с использованием петли тощей кишки на сосудистой ножке, отводящий конец которой вшивался в желудок, а приводящий выводился на кожу в эпигастральной области.

К концу Х1Х века хирурги уже были готовы к прямым вмешательствам на пищеводе. Первые операции непосредственно на пищеводе, выполнены на его шейном отрезке (в 1872 году T.Billroth, в 1877 году Czerny) , доступ к которому был относительно простым. В 1895 году Biondie в эксперименте выполнил трансплевральную резекцию кардии и нижней трети с одномоментным эзофагогастроанастомозом.

Первую успешную эзофагэктомию из трех доступов с наложением эзофагостомы на шее и гастростомы выполнил Тhorek в 1913г. И хотя долгое время многие хирурги не могли повторить его успех, стала очевидной проблемы выбора органа для замещения пищевода. Если при раке пищевода его надо было обязательно резецировать, то при доброкачественных стриктурах суженный отрезок органа можно было обойти, используя тонкую и толстую кишку в качестве шунта. Так как шунтирующая пластика пищевода не сопровождалась его резекцией, и, поэтому, была значительно безопаснее, чем резекция пищевода с одномоментной пластикой, она стала развиваться в первую очередь. Идея создания искусственного пищевода из собственных тканей организма, начиная с 1904 года, пропагандировалась Wullstein, предложившим комбинированную тонкокишечно-кожную тотальную эзофагопластику, а также и заднемедиастинальную пластику тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на уровне бифуркации трахеи. Впервые в клинике субтотальную тонкокишечную подкожную пластику пищевода произвел C. Roux в 1906 году, но кишку не удалось дотянуть до шейного отрезка пищевода. В 1907 году выдающийся русский хирург профессор Герцен П.А. (ученик Цезаря Ру) на VII съезде российских хирургов сделал доклад о первой в мире успешной предгрудинной тотальной пластике пищевода тощей кишкой, которая располагалась под кожей. Его доклад назывался «Случай доброкачественного сужения пищевода, оперированный по видоизмененному способу Ру». Герцен П.А. провел операцию в три этапа: 1) мобилизация тощекишечного трансплантата с выведением его под кожу груди и шеи, наложение межкишечного анастомоза по Ру, 2) вшивание дистального конца тощекишечного трансплантата в желудок, 3) пересечение пищевода на шее, ушивание его аборального конца наглухо и наложение эзофагоеюноанастомоза. Герцен П.А. сделал также и некоторые другие важные усовершенствования операции Ру: тощекишечный

трансплантат проводился через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки, чтобы избежать перегиба кишки, кроме того, было предложено резецировать избыточные кишечные петли без повреждения основных сосудов брыжейки, что позволяло «выпрямить» трансплантат. Сам Цезарь Ру поздравил своего ученика с блестящим успехом. Интересно, что Герцен П.А. в своем докладе отмечал: «Другие пойдут, может быть, сквозь диафрагму-мы предпочли подкожный путь». Время •ВЕСТНИК показало гениальную прозорливость русского ученого. Интересно, что на этом же съезде Федоров С.П. предложил другой вариант шунтирующей тонкокишечной пластики, а именно внутриплевральную. Подобную операцию он выполнил еще в 1908 году. Некоторое время случай успешной операции Герцена П.А. был единственным. В 1907 году Tuffier пять раз пытался выполнить подобную операцию-в результате двое больных умерли, а у трех пластика не была завершена. К 1910 году Lambot сделал двенадцать подкожных пластик пищевода. Восемь больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде, у трех омертвел трансплантат, и только у одного операция была полностью успешно завершена. В 1910 году Греков И.И. повторил пластику по Ру-Герцену мальчику 9 лет с ожоговой стриктурой пищевода. Благоприятный отдаленный результат этой операции Греков И.И. демонстрировал через 6 лет. В мае 1926 года на XVIII съезде российских хирургов в Москве Шамов В.Н. выступил с докладом о новом принципе тонкокишечной эзофагопластики-свободной пересадке сегмента тонкой кишки, обернутой кожной трубкой (по Филатову). Эта операция произведена им пациентке с ожоговой стриктурой пищевода. Только через 20 лет, в 1946 году, американские ученые W.P. Longmire и V.V. Ravitch после серии экспериментов успешно применили эту методику у 3 больных.

Огромный вклад в разработку методов пластики пищевода тонкой кишкой внес выдающийся отечественный хирург Юдин С.С. К 1949году он имел опыт 318 подкожных (антеторакальных) и внутриплевральных шунтирующих тонкокишечных пластик с летальностью 9%. Благодаря хорошо разработанной Юдиным С.С. методике, Андросов П.И., Арапов Д.А., Петров Б.А., Розанов Б.С., Хундадзе Г.Р. и др. в последующие 10 лет выполнили 440 тонкокишечных эзофагопластик (без резекции пищевода) с летальностью 3,8%.

В 40-х годах прошлого века блестящие для того времени результаты операций на пищеводе были достигнуты другим нашим выдающимся отечественным хирургом Савиных А.Г.. Он впервые детально разработал и применил на практике трансхиатальную (из разреза на животе и на шее) экстирпацию пищевода при раке с одномоментной пластикой тонкой кишкой с формированием пищеводнокишечного анастомоза на шее. Летальность в первой серии таких операций не превышала 17%(!). Никто до Савиных не мог достичь такого выдающегося результата.

Использовать толстую кишку в качестве искусственного пищевода независимо друг от друга предложили H.Vulliet и G.Kelling в 1911 году, а в 1923 году O.Roith впервые осуществил тотальную пластику пищевода правой половиной толстой кишки с отрезком подвздошной. Разработку этого вида эзофагопластики большой вклад внесли Андросов П.И., Богораз Н.А., Попов В.И., Филин В.И., Матяшин И.М., Шалимов А.А., Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Оноприев В.Н. и др. В процессе этих исследований стало ясно, что толстая кишка лучше подходит для пластики пищевода, чем тонкая. Толстая кишка более устойчива к гипоксии в условиях редуцированного кровоснабжения, имеет меньшую петлистость, так как длина толстой кишки практически соответствует длине ее брыжейки. Применяя для пластики пищевода различные отделы толстой кишки, хирурги отметили, что наиболее просто формировать искусственный пищевод из левой половины толстой кишки, располагая его в антиперистальтической позиции. Разработка и усовершенствование методов пластики пищевода тонкой и толстой кишкой в большей степени подходила для лечения доброкачественных стриктур пищевода, т.к. при этом пищевод не резецировали, а производили шунтирующую пластику пищевода.

Одновременно с совершенствованием различных методов кишечной пластики продолжали развиваться методы резекции пищевода с одномоментным замещением пищевода желудком или сформированными из него трансплантатами. Идею использовать желудок для замещения резецируемого отрезка пищевода предложил в 1901 году Depage, а в 1905 году Beck и Carrel. Авторы предложили для создания искусственного пищевода формировать изоперистальтическую трубку из большой кривизны желудка. В 1912году JJianu и Гальперн Я.О. разработали и применили для подкожной пластики также трубку из большой кривизны желудка, которую формировали с основанием в области дна желудка и располагали подкожно в антиперистальтической позиции. Целый желудок для пластики пищевода предложили использовать F.Fink в 1913 году и M.Kirschner в 1920 году.

В США в 1946 году L.Lewis и в 1948 году MacManus разработали операцию резекции пищевода с одномоментной пластикой желудком с формированием анастомоза в правой плевральной полости. Операцию выполняли из двух доступов: лапаротомия, затем - торакотомия справа. Из всех видов пластики пищевода желудком, пожалуй, наиболее широко стала применяться изоперитальтическая трубка, сформированная из большой кривизны желудка, питание которой сохранялось за счет правой желудочно-сальниковой артерией. Значительный вклад в усовершенствование этого вида пластики внес бельгийский хирург J.Boerema, а до совершенства она была доведена Черноусовым А.Ф., который лично выполнил более 600 операций субтотальной резекции и экстирпации пищевода содномоментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой.

Усовершенствованная техника формирования трансплантата из желудка позволяла формировать трубку длиной до 50 см, что позволяло свободно накладывать анастомоз на шее не только с пищеводом, но и с глоткой. К 90-ым годам прошлого века в Российском научном центре хирургии РАМН в клинике проф. Черноусова А.Ф. тактика лечения больных раком и доброкачественными заболеваниями пищевода и техника операций на пищеводе были доведены до совершенства. Достаточно сказать, что смертность после таких обширных операций, как экстирпация пищевода содномоментной пластикой не превышала 3%.

В разработке методов пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой выдающихся результатов достиг известный румынский хирург Dan Gavriliu. К 1971 году по своей методике, которая заслуженно носит его имя, он выполнил 440 операций при доброкачественных и злокачественных поражениях пищевода, причем на последних 100 операций летальность составила 1%. В настоящее время эта операция заслуженно носит его имя.

Наибольших успехов в пластике пищевода целым желудком достигли Nakaуama и Akiyama в Японии, каждый из них имел опыт по нескольку тысяч операций на пищеводе, причем показатель летальности в их клиниках при эзофагоэктомии с одномоментной пластикой целым желудком к 60-70 годам прошлого столетия не превышал 45%. В 1980 году Н.Аkiyama представил свой опыт экстирпаций пищевода при раке с одномоментной пластикой целым желудком с анастомозом на шее.

Выдающихся успехов в лечении рака и доброкачественных стриктур пищевода в 60-70 годах достиг Сильвестров В.С. Он трансхиатальным доступом удалял пищевод и замещал его целым желудком, располагая его в заднем средостении, и накладывал пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Эти операции он начал выполнять в начале 60 годов и к 81 году имел около 700 подобных вмешательств. Значительные усовершенствования в пластику пищевода желудком при раке внесли также Чиссов В.И., Мамонтов А.С. и Скобелкин О.К.

Среди современных хирургов значительный вклад в развитие эзофагогастропластики внес также академик Давыдов М.И., предложивший оригинальную конструкцию внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза. Следует отметить, что к концу Х1Х века были достигнуты значительные успехи, а методы операций из открытых доступов были доведены до совершенства, были отработаны способы пластики пищевода тонкой, толстой кишкой и желудком. Большой вклад в пластику пищевода внесли казахстанские хирурги профессора: Баймаханов Б.Б. Эзофагопластика при послеожоговом рубцовом сужении пищевода в 2000 году; Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Жураев Ш.Ш. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при послеожоговых рубцовых стриктурах в 2005 году.

Внедрены в практику сегментарная пластика пищевода трансплантатами из тонкой, толстой кишки, а также из желудка на свободной сосудистой ножке с формированием сосудистых анастомозов. Для проведения трансплантатов из толстой, тонкой кишки желудка на шею использовали заднее средостение, искусственно сформированный канал за грудиной или под кожей. К тому времени большинство хирургов пришли к заключению, что наилучшим органом для замещения пищевода является желудок. Желудок, тонкая и толстая кишка с успехом использовались и при внутриплевральной эзофагопластике. При невозможности сформировать трансплантат из желудка (вследствие ранее перенесенных операций) следует использовать толстую кишку, и если ее также применить также невозможно, приходится формировать искусственный пищевод из тонкой кишки. В качестве «золотого стандарта» в лечении рака пищевода по общепринятому мнению стала резекция или экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком. Основное значение эта операции стала приобретать и в лечении доброкачественных стриктур пищевода, с тех пор, как работами Черноусова А.Ф. и соавт. была доказана опасность возникновения рака в ожоговой и пептической стриктуре. Напомним, что эта угроза сохраняется при выполнении шунтирующей эзофагопластики, когда пищевод не резецируют.

Следует подчеркнуть, что весь предшествующий опыт ведущих клиник, российских, казахстанских и зарубежных хирургов, способствует в настоящее время бурному развитию эндовидеолапароскопичской и торакоскопической техники в пластике пищевода.

Эра видеохирургии открыла новые перспективы в области пластики пищевода. В начале 90-х годов были сделаны первые торакоскопические операции на пищеводе. При этом наряду с относительно простыми операциями, как энуклеация лейомиомы и дивертикулэктомия, производили и сложные вмешательства. Daltmange в 1991году, Cuschieri A. в 1992 году и Azagra JS в 1992 году выполнили торакоскопическую мобилизацию пищевода. Годом позже они с применением видеохирургической техники сделали субтотальную резекцию пищевода с пластикой стеблем (изоперистальтической трубкой), сформированным из большой кривизны желудка. Все этапы операции были выполнены с применением эндовидеотехники. Спустя 10 лет опыт подобных операций в руках отдельных авторов составил десятки и даже сотни больных. (Luketich et al 2002). В настоящее время в ведущих клиниках мира в Европе, Америке, в Японии, в Бразилии эндовидеоперации при раке и доброкачественных заболеваниях пищевода выполняются рутинно. В середине 90-х годов подобные операции начинают делать и в России. К настоящему времени наибольшим опытом эндовидеоопераций на пищеводе обладают Марийко В.А., Никишов В.Н. и Сигал Е.И., Черкасов М.Ф., Разумовский А.Ю., Оскретков В.И.

В 2003 году Horgan S. в США выполнена первая в мире роботассистированная операция на пищеводе. С помощью робота DaVinci при раке среднегрудного отдела пищевода произведена мобилизация пищевода в грудном отделе, а через год с применением робота были выполнены одномоментно абдоминальный и торакальный этапы операции субтотальной резекции пищевода с пластикой желудком с анастомозом на шее. К настоящему времени в мире насчитывается едва ли более 100-150 операций на пищеводе сприменением робота.

Внедрение видеохирургической техники при выполнении операций на пищеводе позволяет выработать следующую концепцию. Малоинвазивная видеохирургия имеет существенные преимущества перед открытым доступом.

Прекрасная визуализация операционного поля, хорошее техническое оснащение, возрастающий с практикой опыт хирурга позволяют выполнять операцию прецизионно, без существенной травмы окружающих органов и тканей. По мере накопления опыта хирурга, время выполнения торако- и лапароскопических операций на пищеводе становится соизмеримым с открытым доступом. Никакой открытый доступ при операциях на пищеводе не обеспечивает такого осмотра операционного поля как торакоскопия. Незначительная интраоперационная травма, минимальная кровопотеря и ранняя реабилитация больных укрепляют преимущества метода. По-видимому, есть прямой смысл выполнять все операции при доброкачественных заболеваниях пищевода торакоскопическим и лапароскопическим методом. Все упирается, в основном, в организационные проблемы и стоимость процедуры. Что же касается рака пищевода, эти работы по внедрению эндовидехирургической техники следует продолжить, что бы четко выработать показания и противопоказания к таким операциям и отработать технику лимфодиссекции. Несомненно, имеет будущее и применение робототехники. Таким образом, развитие истории пластики пищевода насчитывает достаточное количество лет, характеризуется динамическим ростом объема лечебных хирургических вмешательств на тонкой, толстой кишкой и желудке, отражает достойный вклад ученых разных стран в решение данной проблемы.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Алексеев А.П. Очерки современной хирургии пищевода, X съезд хирургов. – СПб.: 1910. – 179 с.
  2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Жураев Ш.Ш. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при послеожоговых рубцовых стриктурах / / Хирургия. – 2005. - №12. – С. 40-43.
  3. 3.Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофагофарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки / / Анналы хирургии. - 2008. - №4. - С. 18-25.
  4. Баймаханов Б.Б. Эзофагопластика при послеожоговом рубцовом сужении пищевода: автореф. дис. ... д-р.мед. – Алматы, 2000. – 27 с.
  5. Бакиров А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160. - №1. - С. 53-57.
  6. Кролевец И.П., Демин Д.И. Заднемедиастинальная эзофагогастропластика в хирургии пищевода / / Хирургия. - 1996. - №6. - С. 912.
  7. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Павелец К.В. и др. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой // Вести, хирургии. -1995. - Т.154. - №3. - С. 22-25.
  8. Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А. М.И. Эзофагогастропластика при стриктурах пищевода / / Анналы хирургии. - 2000. - №6. - С. 31-34.
  9. Петровский Б.В. Значение отечественных хирургических школ в развитии хирургии пищевода // Хирургия. – М.: 1949. - № 9. - С. 4 -9.
  10. Федун А.А. Актуальные вопросы лечения ожоговых стриктур пищевода // Воен.-мед.журн. - 1999. - Т.320. - №12. - С. 32-35.
  11. Черноусов А. Ф., Андрианов В. А. Пластика пищевода // Грудная и сердеч,- сосудистая хирургия. - 1994. - N 2. - С. 46-50.
  12. Черноусов А.Ф., Андрианов В. А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. Выбор метода пластики пищевода // Вестн. Рос. АМН. - 1997. - №9. - С. 21-24.
  13. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Одномоментная эзофагопластика патологически изменённым или оперированным желудком пищевода // Хирургия. - 1996. - №2. - С. 25-31.
  14. Ceng X. Pharyngo-gastric anastomosis // Chung-Hua-Erh-Pi-Yen-Hou-Ko-Tsa-Chih. – 1993. - Vol. 28, № 1 .- P. 48-60.
  15. Germain M.A., Julieron M., Elias D. et al. Total esophagoplasty using a double pedicled free graft from the jejunum: the last resort // J.Chir.Paris. - 1994. - Vol. 131, № 1. - P. 23-29.
  16. Hatta C., Ogasawara H., Tsuyu M. et al. Esophageal reconstruction for esophageal stricture after corrosive injury // Nippon.Jibiinkoka.Gakkai.Kaiho. - 1999. -Vol. 102, № 8. - P. 976-982.
  17. Stanec Z., Bumber Z., Smud D. et aL Reconstruction of the cervical esophagus with free autotransplantation of the jejunum-direct monitoring of viability. // Li-jec.Vjesn. - 1996. - Vol. 118, №1-2. - P. 27/29.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...