Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения – диагностика и хирургическое лечение

В статье проведен анализ ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии остается высокой. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в настоящее время остается во многом нерешенной проблемой. В первую очередь это связано со сложностью их распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основание надеяться на достижение прогресса в этом направлении.

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных осложнений в торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой [1, 2, 4, 6, 7, 12, 14]. Остро стоит и сама проблема послеоперационных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии. Общепризнанными причинами неудовлетворительных результатов лечения внутрибрюшных осложнений являются несвоевременная их диагностика и промедление с повторным вмешательством [3, 5, 9, 10, 11]. Это определяет необходимость совершенствования методов ранней диагностики и оперативных вмешательств у данной категории пациентов.

Таким образом, лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в настоящее время остается во многом нерешенной проблемой. В первую очередь это связано со сложностью их распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основание надеяться на достижение прогресса в этом направлении.

Ранние послеоперационные осложнения представляют наиболее драматичную сторону абдоминальной хирургии на протяжении всей её истории. Связано это с частотой патологии, не имеющей тенденции к снижению и составляющей, по различным данным, от 0,3 до 8,6% к общему числу операций на органах брюшной полости при сохраняющейся высокой летальности — от 23,6 до 71,2% — и достигающей при тяжелых формах послеоперационного перитонита 80% и более [1, 13, 22]. Это особенно актуально, поскольку послеоперационный перитонит— наиболее частое внутрибрюшное осложнение [12, 8]. Перечисленные причины дают полное право считать результаты лечения ранних послеоперационных осложнений неудовлетворительными особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку летальность в этой возрастной группе наибольшая [6, 9, 14, 15].

Основу диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет динамический клинический контроль за состоянием пациента после вмешательства. При этом необходимо учитывать, что особое влияние на клиническую симптоматику оказывают анальгетические и антибактериальные препараты, а также проводимая многоцелевая интенсивная терапия. Поэтому «классическая» картина осложнений встречается редко [16, 18, 21, 23]. При всем многообразии клинических проявлений внутрибрюшного осложнения наиболее часто определяются признаки прогрессирующей системной воспалительной реакции и упорный, неподдающийся консервативной терапии парез кишечника [17, 20, 22, 24, 27]. К «тревожным» клиническим симптомам относятся нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, центральной нервной системы. «Классическими» проявлениями осложнений являются: внезапное появление или усиление болей в животе, рвота, метеоризм, признаки «острого» живота.

Изменения гемодинамических показателей (тахикардия, снижение артериального давления) имеют определяющее значение для диагностики внутрибрюшного кровотечения и наиболее выражены при интенсивном характере его [3]. Для абсцессов брюшной полости характерна температурная реакция которая может быть трех видов, постоянно высокая, гектическая и интермиттирующая [8, 19, 25, 28, 30]. Несмотря на многообразие послеоперационных осложнений, А.Г. Кригер и соавт. [13, 27, 29,] отмечают, что при возникновении их на 35-е сутки после операции практически всегда клинические проявления не позволяли исключить послеоперационный перитонит.

Диагностика осложнения облегчается при наличии дренажа в брюшной полости Поступление по нему крови или содержимого полого органа свидетельствует о возникновении катастрофы [20, 26, 28, 30, 34]. Установлению диагноза послеоперационной кишечной непроходимости помогает учет дебета содержимого пищеварительной трубки, поступающего через зонд. Тревожным симптомом является эвакуация за сутки 1-1б5 л содержимого. Когда же его объем превышает 2-3 л. Y. Nакаnе и соавт. рекомендуют выполнение релапаротомин [31, 32, 39, 43, 45]. Необходимо отметить, что определение ранних признаков внутрибрюшных осложнений при клиническом обследовании возможно не всегда [3, 33, 34, 10].

Из лабораторных методов диагностики гнойно-воспалительных внутрибрюшных осложнений имеет значение определение маркеров эндогенной интоксикации (среднемолекулярных олигопептидов, уровня миоглобина в крови и С-реактивного белка сыворотки, оценка эндотоксинсвязующей активности лейкоцитов) [19, 35, 36, 37, 38]. Более информативными методами являются определение опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови и изменение её структурно-оптических свойств [2, 7, 16, 42, 44]. Не утратили своего значения и такие показатели, как количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический индекс интоксикации, определение белков плазмы крови [7, 20, 37, 45, 48]. При внутрибрюшном кровотечении диагностическое значение имеет снижение числа эритроцитов, уменьшение уровня гемоглобина и гематокрита [3, 46, 47]. Вместе с тем, данные показатели могут не изменяться в первое время даже при интенсивном кровотечении, что уменьшает их диагностическое значение.

Возникшее на основании результатов клинического и лабораторного обследования подозрение на послеоперационное внутрибрюшное осложнение является показанием к использованию инструментальных методов диагностики (рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии, лапароскопии и др.). Наиболее информативно рентгенологическое исследование в раннем послеоперационном периоде для диагностики кишечной непроходимости [26, 49] Эффективность исследования повышается при использовании контрастных средств, принимаемых через рот или вводимых а зонд. В виду лучшей переносимости, более целесообразно применение водорастворимых препаратов [35, 41, 48]. Рентгенконтрастное исследование позволяет диагностировать послеоперационный перитонит у 38,9—47,5% больных (фистулография, зондовая энтерография) [7]. Прямым признаком несостоятельности швов и анастомозов является выход контрастного вещества за пределы полого органа. При абсцессах брюшной полости рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение, поскольку достоверный симптом — располагающаяся вне пределов желудочно-кишечного тракта полость, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем, определяется редко. К недостаткам рентгенологического метода диагностики относятся: лучевая нагрузка на больного, технические трудности при проведении исследования, сложность интерпретации полученных данных и недостаточная их информативность. Для диагностики внутрибрюшных абсцессов применяются радиоизотопные методы [8]. Однако результаты их могут быть получены только через 1-2 суток.

В последние годы широкое распространение в диагностике осложнений получил ультразвуковой метод. Преимущество ультрасонографии заключено в ее высокой разрешающей способности, абсолютной безопасности и универсальности. К. основным сонографическим признакам возникшего в послеоперационном периоде осложнения относятся: свободная жидкость в различных отделах брюшной полости, увеличение диаметра кишки и утолщение её стенки уменьшение или отсутствие перистальтики желудка и кишечника, ограниченные жидкостные образования с различной степенью эхогенной плотности [26].

Информативность метода при абсцессах брюшной полости составляет от 31 до 82,3 - 97% [29, 31], выше при расположении гнойников в верхнем этаже брюшной полости и внутрибрюшных [12, 31]. Достоверность диагноза увеличивается при выполнении пункции под контролем УЗИ с последующим микробиологическим исследованием [29].

Перспективно использование ультразвукового метода в диагностике кишечной непроходимости [30, 33, 46]. По своей информативности данное исследование иногда превышает возможности рентгенологического метода к более предпочтительно экономически [46]. Характерными эхографическими симптомами кишечной непроходимости являются увеличение диаметра приводящего отдела кишки с «маятникообразным» движением кишечного содержимого, имеющего анэхогенный характер [13, 45]. Перспективным методом диагностики кишечной непроходимости является и допплерография [15, 33, 47]. Однако этот метод не прошел еще достаточного клинического испытания.

Более высокой разрешающей способностью при абсцессах брюшной полости по сравнению с ультрасонографией обладает компьютерная томография (КТ) [12]. Возможности исследования позволяют определять не только локализацию и конфигурацию гнойника, но и оценивать состояние окружающих тканей, проводить дифференциальную диагностику между гематомой и абсцессом, диагностировать послеоперационный перитонит [7, 48]. Однако из- за высокой стоимости компьютерного томографа оснащенность им лечебных, учреждений остается недостаточной и его использование поэтому ограничено.

Универсальным и высокоинформативным методом инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является лапароскопия. Возможности этого метода сопоставимы с таковыми при релапаротомии, что позволяет использовать его при различных осложнениях [5, 24, 25, 49]. Послеоперационный парез кишечника и спаечный процесс брюшной полости в значительной степени затрудняют выполнение исследования и делают его небезопасным [23]. С целью снижения риска исследования при введении первого троакара предлагается использовать минилапаротомию либо снятие нескольких швов с операционной раны [23, 25, 50]. Лапароскопия может производиться в двух вариантах: по экстренным показаниям и контрольная динамическая. Необходимость выполнения последней определяется на основании результатов оперативного вмешательства при прогнозируемом высоком риске развития осложнения. Исследование в этой ситуации позволяет визуально контролировать течение патологического процесса в брюшной полости. Предлагается данный метод использовать после травматичных и технически сложных хирургических вмешательств, а также выполняемых при наличии перитонита и по поводу мезентериального тромбоза, резекций толстой кишки [23]. Использование лапароскопии в раннем послеоперационном периоде сокращает число диагностических релапаротомии [13, 23].

Несмотря на внедрение новых технологий и технических средств, по- прежнему не потеряли своего значения в диагностике абдоминальных осложнений такие методы, как «шарящий катетер» и минилапаротомия путем снятия нескольких швов с операционной раны и визуального осмотра брюшной полости [20]. Сложности своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений привели к созданию различных алгоритмов и схем [8, 9, 23].

Диагноз раннего послеоперационного внутрибрюшного осложнения является показанием к оперативному вмешательству Основным методом лечения остается релапаротомия. При этом она должна быть идеальной по технике выполнения и полной по объему [44]. Экстренные показания к вмешательству устанавливаются при распространенном послеоперационном перитоните и внутрибрюшном кровотечении. срочные— при абсцессе и механической кишечной непроходимости. В связи с тем.что при послеоперационном перитоните существует высокая вероятность прогрессирования воспалительного процесса, предлагается использовать различные варианты открытого и полуоткрытого способов лечения [16, 18, 27, 40, 50].

Показаниями к программируемым релапаротомиям при перитоните являются: несостоятельность толстокишечных швов, выраженный синдром эндогенной интоксикации, наличие тенденции к формированию межкишечных абсцессов, полиорганная недостаточность [27]. Признаки анаэробного инфицирования 5рюшной полости или забрюшинного пространства гнойнонекротического поражения раны брюшной стенки и синдром интраабдоминальной гипертензии рассматриваются как абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости [20]. Предлагается обосновать выбор метода завершения операции балльной оценкой тяжести состояния пациента при помощи различных шкал, наибольшее распространение среди которых получила шкала АРАСНЕ II и БОРА [20]. При сравнительной сценке способов завершения операции при перитоните ряд авторов [14] отмечают, что традиционные варианты открытого метода не всегда имеют преимущество перед полуоткрытым лечением. С целью компенсации потерь и проведения энтерального питания при высоком кишечном свище при несостоятельности швов предлагается выполнение еюностомии [1]. Важной составной частью вмешательства при распространенном перитоните или ранней механической кишечной непроходимости является декомпрессия тонкой кишки путем ее дренирования во время операции или наложения илеостомы [11, 34]. Предлагается расширение показаний к оперативному лечению паралитической кишечной непроходимости [36].

В качестве альтернативы открытым оперативным вмешательствам при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях все более широкое использование находят миниинвазивные методы (дренирование абсцессов под УЗ и КТ, лапароскопические методы) [6, 31, 43].

Дренирование абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем является методом выбора [17, 29]. Эффективность его оценивается от 40,5 до 94,3 - 98,7% [29, 31]. Наиболее эффективен метод при расположении гнойника в верхнем этаже брюшной полости и интраорганных абсцессах. При тазовой его локализации дренирование может быть выполнено как трансвагинально [32], так и трансглютеально [39, 42, 47]. Метод неэффективен при множественных абсцессах, центральной их локализации, при сообщении абсцесса с просветом желудочно-кишечного тракта [43].

КТ при абсцессах брюшной полости обладает большей разрешающей способностью по сравнению с ультразвуковым сканированием и достигает 73,5-96% [12, 39, 43, 47].

Эффективным при ранней спаечной кишечной непроходимости оказалось использование эндоскопической декомпрессии тонкой кишки, позволившей разрешить непроходимость у 71,2% больных [48].

При послеоперационном перитоните альтернативой релапаротомии может быть лапароскопическая санация брюшной полости [2, 4, 5, 25]. При этом обязательным условием является состоятельность наложенных швов, отсутствие выраженного послеоперационного пареза кишечника и значительных фибринозных наложений [23]. Возможности лапароскопической санации расширяются при устранении источника перитонита из минилапаротомного доступа [25].

При абсцессах брюшной полости лапароскопия рассматривается как завершающий этап диагностики, а эндовидеохирургическое вскрытие и дренирование производятся при невозможности эффективности дренирования ультразвуковым контролем [5,13]. Лапароскопическое лечение внутрибрюшного кровотечения или сомнении в гнойника под послеоперационного возможно при неинтенсивном кровотечении и условии выполнения адекватной санации брюшной полости [23, 25]. С целью гемостаза применяются различные средства (лигирование, элекрокоагуляция, использование гемостатических губок и клеевых субстанций, тампонирование). Использование лапароскопических технологий лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений привело к достоверному снижению летальности [6, 13].

Таким образом, лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в настоящее время остается во многом нерешенной проблемой. В первую очередь это связано со сложностью их распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основание надеяться на достижение прогресса в этом направлении.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Антоненко И.В., Матвеев А.И., Суханова Н.В. и др. Еюностомия по Майдлю в лечении несостоятельности швов анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хирургия,— 2003 —№ 9.-С. 24-27.
  2. Базарный В.В., Зыкина О.В., Кутепов С.М. Измерение структурно-оптических свойств сыворотки при развитии воспалительной реакции в послеоперационном периоде // Первый Российский конгресс по патофизиологии (экспериментальные и клинические аспекты).-М , 1996.-С. 262.
  3. Гулов М.К., Курбонов К.М., Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения // Хирургия,-2004,-№ 10.—С. 24-26.
  4. Дронов А.Ф., Подцубный И.В., Блинников О.И., Дедов К.А. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей // У Эндоскоп, хир,-1997.-№ 2,-С. 4-12.
  5. Дуданов И.П., Соболев В.Е. Лапароскопия в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия.—2005. —№ З.-С. 45-48.
  6. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Алонцева Н.Н., Расюкевич А.Л. Лечение ранних послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. Хир.—2004 - №4 -С.49-52.
  7. Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение): Дис,... д-ра мед. наук,—М., 1995,—234 с
  8. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости,— Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000.-688 с.
  9. Заверный Л.Г., Мельник В.М., Пойда А.И. и др. Релапаротомия- определение показаний и результаты // Хирургия —1996.— № 1 —С. 66-69
  10. Исаев Г.Б. Диагностика послеоперационного перитонита // Хирургия.—2002 —№ 6 -С. 27-29.
  11. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А., Рагимова А.М., Алиева З.А. Временная илеостома в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Хирургия —2000.—№ 1,—С. 25-27.
  12. Коротков Н.И., Кукушкин А.В. Миниинвазивные вмешательства под визуальным контролем в диагностике и лечении органных и внеорганных абсцессов верхнего отдела живота // Эндоскоп. хир.—2004.-№ 2.-С 12-15,
  13. Кригер А.Г., Шуркапин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.Л. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия.— 2003 —№3—С. 19-23.
  14. Кузнецов В.А. Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита // Хирургия -1997,-№ 6.-С. 21-25.
  15. Леонтьев Е.Н., Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. Диагностическая ценность допплерографии при механической кишечной непроходимости // Вестник хир.—2002.-№ 2.-С. 37-39.
  16. Макарова Н.П., Киршина О.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита // Хирургия — 2000.—№ 3,— С. 30-32.
  17. Мишин В.Ю.. Хитрова А.Н Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем // Хирургия,— 1998.—№ 5.—С. 43-45
  18. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните // Хирургия,—2004 — № 10.—С. 27-30.
  19. Приходько О.В. Современные аспекты диагностики системной эндотоксемии у больных острым холециститом с целью прогноза течения послеоперационного периода // Современные проблемы хирургической гепатологии Матер. 4-й конференции хирургов-гепатологов—Тула.
  20. —С. 390.
  21. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева.-М.: Триада-Х. 2004,- 640 с.
  22. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н., Керезь П.И., Кремень В.Е. Релапаротомия в лечении распространенного послеоперационного перитонита // Хирургия —
  23. —№ 1 —С 45-48.
  24. Caeнко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю, Горшевикова Э.В. Тактика химического лечения послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Клин. хир. —1996 — №2-3-С 49-50
  25. Соболев В.Е., Дуданов И.П., Андреев О.В. Технические особенности выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде // Мед. акад. журн. -2004.—т 4. № 4 - С. 79-88.
  26. Струсов В.В., Гайдуков В.И., Магомедов М.Г. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. Хир. - 2002 –№5 -С 34-36.
  27. Федоров А.В., Чадаев А.П., Сахин А.В. и др. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия - 2005 -№8.- С 80-85
  28. Халилов А.Д., Гадиев С.И., Сафаров А.О. Ультразвуковое исследование в диагностике послеоперационного перитонита // Хирургия —2000 .-№ 1.-С 28-29
  29. Целуйко Д.В., Панюшкин А.П., Росляхов А.Г. Программированная релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита // Дальневосточный мед. жури -1999 -№3 -С 66-68.
  30. Шапринский В.А., Годлевский А.Н., Пивторак В.И. Диагностика и лечение острой послеоперационной непроходимости кишечника // Клин. хир.—1995 —№4 —С 20-23.
  31. Шкроб О.С., Дадвани С.А., Лотов А.Н., Карпова Р.В. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости // Хирургия -2002-№ 2.-С. 10-13.
  32. Bland К.I., Abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstructon //Ann. Surg. —1996 -№ 3—P.235-236
  33. Civardi G., Di Саndio G., Giorgio A. et al. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses in the hands of the clinician: a multicenter Italian study // Eur. J. Ultrasound — 1998 —Vol. 8. № 2-P 91-99
  34. Corsi P.L., Johnson S.С., Gonik B. el al. Transvaginai ultrasound- guided aspiration оf pelvic abscesses // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. -1999 –Vol. 7. № 5 -P 216-221.
  35. Creteur V., Сampinne N., Lambert M. et al. Contribution de Iechographie Doppler dans la pathologie inflammatoire du tube digestif creux // J. Belge. Radiol.-1996-Vol. 79. № 1.-P 1-8.
  36. Damianov D., Aleksandrova A., Nedin D. Postoperative реritonitis // Khirurgiia (Sofia).-1996 –Vol. 49. №2 -P 21-23
  37. Finan V., Barton D., Fiorikca J., Hoffman M. Ileus following gynecologic surgery. Management with watersoluble hyperosmolar radiocontrast material // South. Med. J.-1995 -№ 5 -P 539- 542
  38. Frager D.N., Baer J.W., Rothpearl A., Bossart P.A. Dictincion between postoperative ileus and mechanical smail-bowel obstruction: value ot CT compared with clinical and other radio- graphic findings // AJR. Am. J. Roentgenol.-1995 -Vol. 164, № 4.-P. 891-894.
  39. Gurlich R., Магuna P., Cermak J. et al. Early Diagnosis of septic complications in the postoperative period by determination of acute phase proteins // Rozhl. Chir-1993-Vol.72. №6.— P. 235-238.
  40. Halevy A., Lin G., Gold-Deutsch R. et al. Comparison of C-reactive protein concentrations versus open cholecystectomy // Surg. Endosc. - 1995-Vd 9.-P 280-282.
  41. Harisinghani M.G., Gervais D.A., Maher M.M. et al. Transgluteal approach (or percutaneous drainage of deep рек-c abscesses 154 cases // Radiology. -2003.-Vol. 228. № 3-P. 701-705.
  42. Hau T., Ohmann С., Wolmershauser A. et al. Planned relaparotomy on demand n me treatment of intraabdominai infections // Arch. Surg.- 1995.- Vol. 130, №11-P.1193-1196.
  43. Kawamura R., AkiyamaY., Namikawa K. Equation of an improved Jews monitoring system for intestinal motility // Surg. Today. — 1995 - № 12 —P. 1008-Ю.Ю.
  44. Khurrum Baig M., Hua Zhao R., Batista O. et al. Percutaneous postoperative intra-abdommai abscess drainage after elective colorectal surgery // Tech. Coloproctol. -2002 –Vol. 6. №3 - P 159-164.
  45. Marano I., Mainenti P.P., Selva G. et al. Computerized tomography –guided drainage of postoperative abdominal fluid collections // Radiol. Med. (Torino).- 1999.-Vol.97.-P. 160-165
  46. Montravers P., Lepers S. Poresco D. Postoperative management Critical care in intra-abdominal infection after surgical intervention // Presse Med -1999.-Vol. 30. №4.-P. 196-202
  47. Nacane Y., Okumura S., Akehira K., Okamura S. Management of intestinai obstruction after gastrectomy for сагсinomaа // Br. J. Surg. - 1996 -№ 3 -P. 237-241.
  48. Ogata M., Mateer J.R., Condon R.E. Prospects evaluation of abdominal sono-graphy for the diagnosis of bowel obstruction // Ann. Surg.- l996.-№3.-P 237-241.
  49. Salzano A., Rossi E., Carbone M. et al. The role of computed tomography in assessing subphrenic abscesses after posttrau- matic splenectomy // Radiol. Med (Torino)-1998 —Vol. 98. №3.—P. 173-177.
  50. Truong S., Willis S., Riesener K.P. et al. Value of intraluminal) intestinal decompression by endoscopic placement of a Dennis tube in therapy of ileus. Retrospective clinical study of 174 patients // Langenbecks Arch. Chir. 1997 —Bd. 382. № 4—S. 216-221
  51. Wilke I., Merker A., Schneider A. Laparoscope treatment of hemorrhage after vaginal hysterectomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH) // Surg. Endosc. -2001 —Vol. 15. № 10 —P 1144-1146
  52. Zaniewsky M., Urbanec T., Krupowies M., Maewsky E. Second look in abdomen surgery // Wad Lek. -1997 –Vol. 50.—P 241-246.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...