Функциональные расстройства билиарного тракта у детей при хроническом гастродуодените

Хронические болезни органов пищеварения у детей остаются одной из серьезных проблем педиатрии, что обусловлено широкой распространенностью данной патологии среди детей (50 ‰ до 200‰) *Баранов А.А., Пиманов С.И.+. Несмотря на то, что в последние годы значительно расширились представления об этиологии заболеваний органов пищеварения у детей, успешно решен ряд вопросов, заболевания желудочно - кишечного тракта не теряют своей актуальности, по причине широкой распространенности, частоты рецидивов, осложнений, вовлечения в патологический процесс смежных органов, ее омоложения. Урудность в изучении хронической патологии желудочно-кишечного тракта во многом объясняется клиническим полиморфизмом заболеваний, неоднородного как в этиопатогенентическом, так и в морфологическом плане. Все это обуславливает необходимость дальнейшего расширения научных исследований в области детской гастроэнтерологии (Баранов А.А., 2002; Самохвалова В.В., 2001; Мажитова З.Х., 2001; Мажибаев К.А., 2001; Григорьев П.а., 1993;).

Современная медицинская статистика свидетельствует о высоком удельном весе сочетанной патологии системы пищеварения. Предрасполагающим фактором к развитию сочетанной гастродуоденальной патологии является нарушение нейрогуморальной регуляции, морфологическое и функциональное несовершенство функции желудочнокишечного тракта у детей.

В современной гастроэнтерологии большое внимание уделяется заболеваниям, патогенез которых во многом связан с нарушениями моторики различных отделов желудочнокишечного тракта. Значимость этих заболеваний определяется целым рядом факторов. Во-первых, они относятся к наиболее распространенным формам гастроэнтерологической патологии. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта достаточно часто наблюдаются в детском возрасте, хотя в педиатрической практике до настоящего времени диагноз функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, как нозологической единицы ставится с определенными затруднениями. Сведения о частоте и эпидемиология и клинических проявлениях функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей в педиатрической литературе немногочисленны, а в статьях периодической печати даются противоречивые данные. Значение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта определяется не только их распространенностью, но и тем, что моторные нарушения в детском возрасте является предшественником последующих тяжелых нарушений органов пищеварения, потому как в начале они носят функциональный характер, а затем анатомические изменения и оказывают влияние на социально-профессиональную адаптацию.

Среди всех функциональных нарушений ЖКУ наиболее распространенным является функциональное расстройство билиарного тракта - ФРБУ (Римские критерии II, 1999г.)

В настоящее время отмечается значительное увеличение числа заболеваний желчевыводящих путей, преимущественно функционального характера. Более чем у 90% детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом имеются различные нарушения со стороны гепатобилиарной системы (ГБС). По мнению Лысикова Я.А.и соав. у детей с хроническим гастродуоденитом ФРБУ выявлено в 94%. По данным Л.В. Клименской в 51 % при заболеваниях желудка и ДПК. По данным современной литературы достоверно выше частота гастродуоденитов и ФРБУ; последние сочетаются с аномалиями развития желчевыводящих путей и желчного пузыря. Уакже имеются предположения, что эти два заболевания как хронический гастродуоденит и ФРБУ являются взаимоманифестантами друг для друга в первую очередь у детей с аномалиями строения желчевыводящих путей и желчного пузыря /6/. По функциональному состоянию желчевыделительного аппарата выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гиперкинетические) дискинезии, по мнению многих авторов наиболее распространенной формой у детей является гипермоторные (гиперкинетические) дискинезии. Запруднов А.М. считает, что наиболее часто диагностируются смешанные формы ФРБУ. Недостаточно изучены факторы, вызывающие развитие функциональных нарушений желудка и ДПК, особенности клинического течения хронического гастрита и хронического дуоденита в сочетании с функциональными нарушениями у детей, что является важным не только для проведения адекватной терапии этих заболеваний, но и для прогнозирования состояния здоровья детей в будущем.

Материалы и методы:

Для выполнения данной работы обследовано Обследовано 737 детей с хроническим гастродуоденитом в возрасте от 4 до 14 лет, постоянно проживающих в городе Алматы. Из них - 405 девочек (54,9%), и 332 мальчика (45,1%). Клинико- инструментальное обследование детей проводилось на базе РДБ «Аксай» и ДГКБ №2 г. Алматы в отделениях гастроэнтерологии с 1999 по 2000 гг. Всем детям проведены общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования (ЭФГДС, ФЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, ирригоскопия).

Результаты и обсуждение.

Возрастной и половой состав обследуемых детей наблюдаемой группы представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Возрастной и половой состав обследованных детей основной группы.

Как видно из представленной таблицы, как среди мальчиков, так и среди девочек, страдающих хроническим гастродуоденитом, преобладают дети старшего школьного возраста (54,8% и 53,3% соответственно. В младшей школьной группе (от 7 до 11 лет) существенных различий по полу не выявлено.

В результате полного клинико-инструментального обследования было установлено, что доминирующее место среди функциональных нарушений ЖКТ при хроническом гастродуодените у детей занимают функциональные нарушения билиарного тракта (75,5%). Среди ФНБТ преобладает гипокинетическая форма, которая выявлена у 61% детей. гиперкинетическая форма и нормальное сокращение желчевыводящих путей установлены у остальных 39 % детей. Ф детей с хроническим гастродуоденитом рефлюксы выявлены в 49.9%, функциональное расстройства толстого кишечника в виде СРК выявлены только у 16,6%, что представлено на рисунке 1.

В ходе работы, учитывая полиморфизм клинических проявлений и огромное количество факторов способствующих формированию заболеваний органов пищеварения возникла необходимость математического моделирования с применением методов доказательной медицины.

После проверки однородности выборных групп наблюдения, что было проведено методом многомерной статистики. Для чего был использован многомерный дисперсионный и регрессионный анализ полученных данных в исследуемых группах, была создана математическая модель из числа детей с хроническим гастродуоденитом вошли 130 детей, которая в данной главе является основной, а также группа из 45 детей в возрасте от 4 до 14 лет с хроническим гастритом. В обоих группах кроме основного заболевания имели три функциональных нарушении ЖКТ таких как ФРБТ, рефлюксы и СРК. Возрастной и половой состав групп математического моделирования в сравнительном аспекте представлены в таблице

Таблица 2 - Возрастной и половой состав групп математического моделирования в сравнительном аспекте

Как видно из таблицы, дошкольный возраст представлен в 42,1% мальчиками из группы детей с хроническим гастритом. В возрасте от 7 до 11 лет также превалируют дети с группы сравнения как среди девочек так и среди мальчиков. В группах детей от 12 до 14 лет, доминируют мальчики с хроническим гастродуоденитом в сочетании с тремя выше указанными функциональными нарушениями. Девочки в возрасте от 12 до 14 лет как в группе сравнения так и в основной группе составляют максимальный процент.

Для исследования многофакторных зависимостей использованы регрессионное моделирование, корреляционный анализ, дисперсионный анализ. Проверка гипотезы о статистической 

Таблица 3 - Полученные коэффициенты корреляции однородности двух выборок произведена с помощью коэффициента ранговой корреляции (коэффициент Спирмента или коэффициент Кендела).

Целью первого этапа явилось исследование по таблицам корреляции хронического гастродуоденита с характеристиками каждого ребенка, включая жалобы, анамнез, осмотр, данные лабораторного и инструментального обследования с учетом сопутствующей патологии, наследственности и т.д.

В работе использовался РКК для измерения связи между двумя номинальными случайными переменными при хроническом гастродуодените и хроническом гастрите.

По результатам исследования высокая связь (более 0,70) отмечается между такими функциональными расстройствами ЖКУ как ФРБУ при хроническом гастрите и хроническом гастродуодените. Прямая зависимость означает, что большим значением ФРБУ соответствуют большие значения другой переменной - основной патологии.

Используя РКК, мы получили постоянные признаки как ФРБУ, запах из-за рта, боль в животе, погрешности в питание. В дальнейшем, для того чтобы удостовериться в различии средних величин - постоянных признаков был использован дисперсионный многофакторный анализ -(multivariable analysis) - ANOVA с однофакторным дисперсионным анализом (F критерий). Метод позволил одновременно корректировать эффекты многих переменных с целью выявления независимого действия одного фактора, а также обеспечил одновременный просмотр влияние многих переменных на какой либо один фактор, в данном случае развитие хронического гастродуоденита. Кроме того, этот метод позволил выделить из большого числа переменных малое их подмножество, который в итоге должен внести независимый и существенный вклад в исход, упорядочить переменные по силе их влияния на исход. В прогностическую модель одновременно вошли переменные (ФРБУ, запах из-за рта, боль в животе, погрешности в питание), которые обеспечат более точные предсказания, чем это позволяют отдельные переменные.

Для исключения вероятности того, что одни и те же признаки будут одинаково влиятельными и с целью исключить вероятность ошибочного принятия нулевой гипотезы была использована бета ошибка (β- error), или ошибка II рода (Ууре II error). Согласно правилам доказательной медицины, чем больше абсолютное значение, тем сильнее этот признак влияет на результирующую переменную. В результате математического моделирования получены следующие результаты которые представлены в следующей таблице

Таблица 4

Уаким образом, все постоянные признаки кроме ФРБУ не оказывают значительного влияния на результирующую переменную т.е. не влияют на развитие заболевания ЖКУ, в данном случае на развитие хронического гастрита и гастродуоденита.

Выводы:

- Все дети с хроническим гастродуоденитом в сочетании с функциональным нарушениям билиарного тракта нуждаются в комплексном лечении, основными направлениями в терапии являются:

а) нормализация режима, характера питания; б) активный двигательный режим; в) назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействии способствующих восстановлению дисфункциональных расстройств билиарного тракта, оказывая выраженное холеретическое действие. Уаким требованием отвечает препарат гепобене.

Выводы:

Все дети с хроническим гастродуоденитом в сочетании с функциональным нарушениям билиарного тракта нуждаются в комплексном лечении, основными направлениями в терапии являются:

а) нормализация режима, характера питания; б) активный двигательный режим; в) назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействии способствующих восстановлению дисфункциональных расстройств билиарного тракта, оказывая выраженное холеретическое действие. Уаким требованием отвечает препарат гепобене.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бутов М.А. Кузнецов П.С. «Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения». - Рязань: 2007. – С.24.
2. Денисов М.Я.,// Практическая гастроэнтерология для педиатра. – М.: 2004. - 294 с.
3. Бельмер С.В., Хавкина А.И. // Гастроэнтерология детского возраста. - М.: Медпрактика, 2003.
4. Белоусов Я.В. «Педиатрическая гастроэнтерология». – Москва: 2006 г. – 703с.
5. Авдеева Т.Г., Жлобницкая Л.А., Парменова Л.П. «Детская гастроэнтерология». – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 192 с.