Первые результаты скрининга рака предстательной железы

С 2013 года в 11 из 16 регионов Казахстана поэтапно внедрен популяционный скрининг рака предстательной железы (РПЖ) среди мужчин в возрасте 50-66 лет, однако вопросы внедрения программ массового скрининга РПЖ на национальном уровне достаточно спорны. Необходим анализ начального этапа проведения скрининга РПЖ в Казахстане. За 2013-2015 гг. по скринингу обследовано 325 476 мужчин. Из них уровень общего простат- специфического антигена (ПСА) до 4 нг/мл у 310870 мужчин (96,7%), уровень общего ПСА от 4 до 10 нг/мл у 8624 мужчин (2,7%), уровень общего ПСА свыше 10 нг/мл у 2054 мужчин (0,6%). Индекс здоровья простаты определен у 5716 мужчин (1,8%), из них в 2867 случаев был ≥ 25. Выполнено 3680 биопсий (1,1%) простаты. В рамках скрининга определено 2870 случаев (0,88%) доброкачественных гиперплазий предстательной железы и простатических интраэпителиальных неоплазий. Выявлено 744 случаев РПЖ (0,23% от числа обследованных). Распределение РПЖ по стадиям: I стадия у 173 мужчин (23,3%), II стадия у 444 мужчин (59,7%) III стадия у 98 мужчин (13,2%), IV стадия у 28 (3,8%) мужчин. Всего за 2013-2015 гг. показатели ранней диагностика РПЖ в регионах, где проводится скрининг, выше по сравнению с контрольными. В 11 регионах, где проводился скрининг, выявлено 3187 РПЖ, на I-II стадиях – в 59,3%, на III-IV стадиях – в 40,7%. В 5 регионах, где скрининг не проводился, выявлено 1590 случаев РПЖ, на I-II стадиях – в 40,3%, в III-IV стадиях – в 59,7% Внедрение скрининга способно улучшить диагностику РПЖ на ранних стадиях, что, в перспективе, позволит увеличить ожидаемую продолжительность и качество жизни мужчин.

Введение. Согласно базе данных GLOBOCAN [1] в 2012 году, у 1,1 миллиона мужчин впервые выявлено злокачественное новообразование предстательной железы, умерло 307 000 больных. Среднемировая заболеваемость составила 31,1%ооо, 2 место в структуре онкозаболеваемости (13,6%), смертность 7,8%ооо, 2 место в структуре онкосмертности (6,6%). Среднемировой показатель отношения смертности к заболеваемости составляет 25,1%. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году заболеваемость и смертность от рака предстательной железы (РПЖ) во всем мире возрастет в 2 раза. В последние годы имеется тенденция к увеличению заболеваемости РПЖ в Республике Казахстан. Если в 2001 году с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ взято на учет 534 мужчин (3,6 на 100 000 населения), то в 2014 году- 1287 (7,5 на 100 000 населения); сохраняется высокая смертность среди больных раком простаты, которая в динамике нарастает, но темп прироста стабилизировался: в 2001 году - 296 человек (2,0 на 100 000 населения), в 2014 году - 375 (2,2 на 100 000 населения). Отмечается высокая запущенность при впервые установленном диагнозе на протяжении последних лет с тенденцией к улучшению: если в 2001 году у 76,1% больных РПЖ была выявлена III-IV стадия, то в 2014 году у 46,3% больных [2]. С 2013 года, согласно Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан», осуществляется внедрение скрининга РПЖ в Казахстане. Необходимо оценить эффективность проведения популяционного скрининга РПЖ, т.к. по данным Сети фактических данных по вопросам здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ 2004 г. вопросы внедрения программ массового скрининга на национальном уровне достаточно спорны [3].

Цель исследования. Анализ начального этапа проведения скрининга РПЖ в Казахстане.

Материалы и методы. С 2013 года в 11 из 16 регионов Казахстана поэтапно внедрен популяционный скрининг РПЖ среди мужчин в возрасте 50-66 лет, с интервалом 4 года, не состоящих на диспансерном учете по поводу РПЖ. Информирование пациента осуществляется в форме объективного изложения достоинств и недостатков скрининга в доступной для человека форме с соблюдением принципа добровольности. Обязательно информирование о требованиях для качественного получения образцов крови. Метод скрининга - иммунохемилисцентный анализ (ИХА) крови на определение простат- специфического антигена (ПСА). Забор крови производился работниками ПМСП с последующей преаналитической обработкой и доставкой в централизованные для каждого региона лаборатории с ИХА анализаторами. Методы уточняющей диагностики: При значении общего ПСА 4-10 нг/мл по калибровке Hybritech проводилось определение индекса здоровья простаты (PHI). При PHI ≥ 25, а также пациентам с ПСА ≥ 10 нг/мл проводилось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с мультифокальной биопсией простаты (из 8 точек). Гистологическое исследование пункционного биоптата с морфологической интерпретацией производится централизованно в патоморфологической лаборатории на базе онкологического диспансера или централизованном патоморфологическом бюро региона в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией с указанием суммы баллов по Глисону.

В 2013 году скрининг рака предстательной железы проходил в Восточно-Казахстанской, ЗападноКазахстанской, Кызылординской, Павлодарской областях и гг.Алматы и Астана. В 2014 - 2015 годах к вышеуказанным регионам проведения присоеденились Актюбинская, Атырауская, Карагандинская, Костанайская, СевероКазахстанская области. В других областях РК осуществляется “традиционная диагностика РПЖ”. Использованы данные из отчетов ТОО “Мединформ” по результатам проведения профилактических медицинских осмотров РПЖ, согласно заполненным формам 025-8/у в организациях ПМСП. Оценка динамики РПЖ с помощью канцер-регистра РК. анализ официальных отчетов областных онкодиспансеров (форма № 7) о первичных больных РПЖ, зарегистрированных в 2013-2015 гг.; извещений (учетная форма № 090/У) о больных с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ за 2013-2015 гг.; анализ официальных отчетов областных онкодиспансеров (форма № 035) о больных, умерших от РПЖ в 2013-2015 гг.

Результаты. За 2013-2015 гг. по скринингу обследовано 325 476 мужчин, что составило 98,8% от запланированного объема. Из них уровень общего ПСА до 4 нг/мл у 310870 мужчин (96,7%), уровень общего ПСА от 4 до 10 нг/мл у 8624 мужчин (2,7%), уровень общего ПСА свыше 10 нг/мл у 2054 мужчин (0,6%). PHI определен у 5716 мужчин (1,8%), из них в 2867 случаев был ≥ 25. Всего было выполнено 3680 (1,1%) биопсий простаты, что составило 74,8% от наличий показаний согласно алгоритму скрининга. В рамках скрининга определено 2870 случаев (0,88%) доброкачественных гиперплазий предстательной железы и простатических интраэпителиальных неоплазий. Выявлено 744 больных РПЖ (0,23% от числа обследованных). Распределение РПЖ по стадиям: I стадия у 173 мужчин (23,3%), II стадия у 444 мужчин (59,7%) III стадия у 98 мужчин (13,2%), IV стадия у 28 (3,8%) мужчин. Всего за 2013-2015 гг. показатели ранней диагностика РПЖ в регионах, где проводится скрининг, выше по сравнению с контрольными. В 11 регионах, где проводился скрининг, выявлено 3187 РПЖ, на I-II стадиях - в 59,3%, на III-IV стадиях - в 40,7%. В 5 регионах, где скрининг не проводился, выявлено 1590 случаев РПЖ, на I-II стадиях - в 40,3%, в III-IV стадиях - в 59,7%. Детальное распределение по стадиям: I стадия: 586 (18,4%) для регионов «проведения скрининга» и 104 (6,5%) для регионов «традиционной диагностики», II стадия: 1305 (40,9%) для регионов «проведения скрининга» и 536 (33,7%) для регионов «традиционной диагностики», III стадия: 918 (28,8%) для регионов «проведения скрининга» и 625 (39,3%) для регионов «традиционной диагностики», IV стадия: 378 (11,9%) для регионов «проведения скрининга» и 325 (20,4%) для регионов «традиционной диагностики». Заболеваемость РПЖ в пилотных областях до запуска скрининга в 2012г составляла 6,0 на 100 000 населения или 316 впервые выявленных больных РПЖ. В 2013 году после проведения пилотного скрининга в этих областях отмечается повышение заболеваемости до 10,2 на 100 000 населения, или 652 больных РПЖ впервые выявленных в 2012 году. Темп прироста впервые выявленных больных составляет в относительных цифрах 41,2%, в абсолютных 51,5%. В регионах с традиционной диагностикой РПЖ заболеваемость в 2012г и 2013г была одинаковой и составила 4,6 на 100.000 населения. При сравнении показателей заболеваемости РПЖ в 2014 году для регионов «проведения скрининга» 10,6 на 100 000 населения, и 3,0 на 100 000 населения в регионах «традиционной диагностики». Что соответствует в абсолютных цифрах 1097 и 193 новых случаев РПЖ. Показатель отношения смертности к заболеваемости для регионов «проведения скрининга» составляет 25,5%, для регионов «традиционной диагностики» 46,7%. Также отмечается смещение возрастного пика выявления РПЖ с 70-74 лет в 2012г, на скрининговый возраст 60-64 лет в 2013-2015 гг. В регионах традиционной диагностики нет изменения контингента пациентов по стадиям и возрастам.

Обсуждение и заключение: Всего было проведено 2 крупных мультицентровых рандомизированных исследования по оценке влияния скрининга на смертность от РПЖ: Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) в США и European Randomized study of prostate cancer screening (ERSPC) в Европе. Исследование PLCO было проведено в 10 штатах, включало 76 693 пациента в возрасте 55-74 лет [5]; скрининг проводился с использованием исследования крови на ПСА (4 штата) и пальцевого ректального исследования (6 штатов). Значимых статистических отличий и данных эффективности скрининга РПЖ получено не было [6]. В исследование ERSPC вошло 162 243 мужчины в возрасте 5569 лет, после 9 лет наблюдения уровень смертности от РПЖ в группе скрининга был ниже на 20%, а при 10-летнем наблюдении - на 30% меньше, чем в контрольной группе [7]. Однако существует большой риск гипердиагностики, многие исследователи ставят под сомнение необходимость проведения широкомасштабного популяционного скрининга ввиду больших экономических затрат [8,9,10,11,12]. Но ситуация с ранней диагностикой РПЖ в Казахстане не сопоставима с диагностикой в США и странах Европы, поэтому проведение скрининга РПЖ в РК намного эффективнее, чем PLCO и ERSPC и послужит моделью для других стран со схожей эпидемиологической проблемой запущенного рака предстательной железы. Пациенты, у которых был выявлен РПЖ благодаря скринингу, уверены, что это спасло их жизнь [13]. Группы защиты прав потребителей, проводят агитацию за более широкий доступ к скринингу [14]. Мужчины хотят активно участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья, на основе полной информированности по всем вопросам, в том числе и о выявленных уровнях ПСА [15]. Мужчины считают недопустимым отказ от предоставления такой информации [16]. В некоторых ситуациях они полагают, что истинная причина отсутствия программ скрининга - нехватка средств [17].

Это первый скрининг в Казахстане, целевой группой которого являются только мужчины. Его внедрение, совместно с широкой информационной кампанией, будет способствовать повышению ответственности мужчин за свое здоровье, онконастороженности и консолидации усилий, направленных на охрану мужского здоровья. С ростом опыта проведения скрининга для регионов и повышения информированности населения, значительно улучшится диагностика РПЖ на ранних стадиях, при этом специальное лечение более эффективно. Что в итоге приведет к снижению частоты осложнений и смертности, тем самым увеличив продолжительность и качество жизни мужчин.

Выводы. Внедрение скрининга способно улучшить диагностику РПЖ на ранних стадиях, что, в перспективе, позволит увеличить ожидаемую продолжительность и качество жизни мужчин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Globocan 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 / The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France // http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
2. Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Ж., Байпеисов Д.М. Показатели онкологической службы РК за 2013 г. (статистические материалы, электронный формат).
3. Davidson P, Gabbay J (2004) Следует ли внедрять на национальном уровне программы массового скрининга рака предстательной железы? Should mass screening for prostate cancer be introduced at the national level? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82958.pdf, accessed 21 May 2004).
4. Руководство по проведению скрининга целевых групп мужского населения на раннее выявление рака предстательной железы и обеспечению его качества. - Нургалиев Н.С., Жылкайдарова А.Ж., Ишкинин Е.И. Под редакцией д.м.н.Нургазиева К.Ш. - Алматы: 2013. - 71 с.
5. Andriole, G.L., Crawford, E.D., Grubb III, R.L., Buys, S.S., Chia, D., Church, T.R., Fouad, M.N., Issacs, C., Kvale, P.A., Reding, D.J., Weissfeld, J.L., Yokochi, L.A., O'Brien, B., Ragard, L.R., Clapp, J.D., Rathmell, J.M., Riley, T.L., Hsing, A.W., Izmirlian, G., Pinsky, P.F., Kramer, B.S., Miller, A.B., Gohagan, J.K. and Prorok, P.C., for the PLCO Project Team. (2012) Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012 Jan 18.
6. Prorok, P.C., Miller, A.B. and Kramer, B.S. (2012) Response: Re: Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up // J Natl Cancer Inst. - 2012. -№104(10). - Р. 793-794.
7. Fritz H. Schröder, M.D., Jonas Hugosson, M.D., Monique J. Roobol, et. al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study // NEngl J. Med. - 2009. - №360. - Р.1320-1328.
8. Roobol MJ, Grenabo A, Schröder FH, Hugosson J. Interval cancers in prostate cancer screening: comparing 2- and 4-year screening intervals in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, Gothenburg and Rotterdam // J Natl Cancer Inst. - 2007. - №99. - Р. 1296-1303.
9. Roobol MJ, Schröder FH, Kranse R. A comparison of first and repeat (four years later) prostate cancer screening in a randomized cohort of asymptomatic men aged 55-75 years using a biopsy indication of 3.0 ng/ml (results of ERSPC, Rotterdam) // Prostate. - 2006. - №66. - Р. 604-612.
10. Hugosson J., Carlsson S., Aus G., Bergdahl S., Khatami A. et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostatecancer screening trial // Lancet Oncol. - 2010 Aug. - №11(8). - Р. 725-732.
11. Djulbegovic et al 2010 Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials BMJ. - 2010. - №341. - 4543 р.
12. Ilic D., O'Connor D., Green S., Wilt T. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. - 2007. - Vol.18. - P.279-285.
13. Ward R. Storm over screening for prostate specific antigen. Innuendo in article is insulting // BMJ. - 2002. - №324. - Р. 7350.
14. National Prostate Cancer Coalition. - 2003. - 349 р.
15. Duckworth MJ. Storm over screening for prostate specific antigen. Right to choose is important // BMJ. - 2002. - №324. - Р. 1392.
16. Vaughan DE, McLeod DG. Storm over screening for prostate specific antigen. Give men facts on prostate cancer // BMJ. - 2002. - №324. - Р. 1392-1398.
17. Chapple A et al. Why men with prostate cancer want wider access to prostate specific antigen testing: qualitative study // BMJ. - 2002. - №325. - Р. 737-742.