Обеспечение населения мегаполиса ургентной кардиохирургической помощью на модели г. Алматы (обзор литературы)

Число выполняемых количества операции при остром инфаркте миокарда на открытом сердце год от года неуклонно растет. Еще надо отметить что, благодаря внедренных инновационных технологий, при острой стадий инфаркта миокарда на 3-7 сутки, городской кардиоцентр г. Алматы оказывает услугу открытого оперативного лечения. Из всех количеств операции 94% пациентов были прооперированы именно в этом сроке и при этом у нас процент летальности остается самым низким – 2,6%. Это показывает, что в городском кардиоцентре г. Алматы оптимизированы алгоритмы оказания услуги и правильные тактики ведения пациентов.

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти. Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки, эрозия эндотелия, окклюзирующий или пристеночный тромбоз коронарной артерии и т.д.) позволило с определенными ограничениями объединить ИМ и НС под рубрикой ОКС. Введение этого термина в практику обусловлено появлением клинической симптоматики, позволяющей диагностировать ишемию и необходимостью проведения экстренных лечебных мероприятий, улучшающих прогноз пациента с ОКС.

Актуальность. Ежегодно в мире госпитализируются более 4 миллионов больных с нестабильной стенокардией (НС) или острым инфарктом миокарда (ОИМ). Обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы постоянно увеличивается и колеблется от 24 до 50% в городах разного типа. [1,2]. По данным программы МОНИКА, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний повышается за счет роста числа, умерших до прибытия врача скорой помощи. Более чем у 40% умерших на догоспитальном этапе при патологоанатомическом исследовании обнаруживают недиагностированный ОИМ. В среднем около трети случаев ОИМ заканчиваются смертью до госпитализации, в основном в течение первого часа после появления симптомов. [3,4]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от БСК в мире умирает более 17 млн. человек, при этом, половина из них умирает от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта. Прогнозные оценки свидетельствуют о том, что при сохранении нынешнего темпа роста смертность от БСК к 2020 году во всем мире может достигнуть 25 млн. человек в год [5,6].

В результате снижение госпитальной смертности, достигнутое широким внедрением современных методов лечения, не сопровождалось снижением смертности в амбулаторных условиях. Чтобы повлиять на догоспитальную смертность, необходимо совершенствовать существующие стратегии лечения и разрабатывать новые. В целом эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ОИМ [9,10].

В последние три десятилетия БСК занимают первое место среди причин смертности и инвалидности населения Республики Казахстан. Ежегодно, в стране от БСК погибают свыше 65 тыс. человек, в основном взрослого, экономически активного и трудоспособного населения. За последние 15лет наблюдается рост заболеваемости БСК более чем в 2 раза (в 2000 году - 1038,1 на 100 тыс. населения против 2284,3 показателя 2015 года). Общее количество зарегистрированных больных с БСК в 2005 году - 8,6%, в 2015 году составило 21 % от численности всего населения РК. В 55% случаях причиной летальных исходов у больных с ИБС является инфаркт миокарда, что обуславливает необходимость дальнейшего развития и совершенствования кардиологической службы на всех этапах оказания медицинской помощи в плане профилактики инфаркта миокарда и лечения по международным стандартам [11].

По данным экспертов ВОЗ на 1 млн. населения необходимо в среднем иметь один кардиохирургический центр с проведением не менее 500 операций в год. Реальное снижение смертности от БСК возможно при выполнении более 1000 операций на 1 млн. человек населения в год [12,13,14,15].

Взрослое население г. Алматы насчитывает 1 млн. 112 тысяч человек. Потребность в операциях на открытом сердца составляет 1112 в год. До 20% из этого числа нуждаются в ургентном коронарном шунтировании. В Алматы из 7 имеющихся кардиохирургических отделений, только в ГКЦ бригадой кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов и операционных сестер оказывается помощь в режиме 24 часа и 7 дней в неделю. В городском кардиоцентре г. Алматы в настоящее время проводятся операции с использованием современных методов реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование). Проведение экстренной коронароангиографии, ангиопластики и стентирования в первые 2 часа болезни позволяет снизить летальность от БСК на 75%.

Основными вариантами коронарной реваскуляризации являются чрезкожанное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Оба этих метода находят широкое применение в лечении больных с ОКС/ИМ: так, в клиниках США среди госпитализированных пациентов с этим диагнозом 32-40% подвергаются ЧКВ и еще 7-13% - АКШ. Выбор метода реваскуляризации строго индивидуален и зависит от многих факторов, включая особенности коронарной анатомии [16].

Множество исследований по сравнению этих двух стратегий реваскуляризации показали, что ни ЧКВ, ни АКШ не могут быть решением для всего спектра ИБС у пациентов, которые нуждаются в реваскуляризации. При ИМ основным методом реваскуляризации является стентирование. АКШ – это вынужденная мера, когда для стентирования нет условий ввиду тяжелого поражения КА, а максимальная консервативная терапия не дает стабильного результата [17].

Если есть признаки рецидивирующей ишемии, желудочковых аритмий или нестабильной гемодинамики, АКШ следует выполнять немедленно. Пациентам с поражением ствола или трёхсосудистым поражением коронарных артерий с включением проксимальной части передней нисходящей артерии нужно выполнить АКШ в тот же день.

При принятии решения важно оценить риск кровотечений ввиду изначального агрессивного антитромботического лечения; но важно отметить, что двойная антитромбоцитарная терапия является лишь относительным противопоказанием к раннему АКШ и требует только некоторых специальных хирургических действий для предотвращения кровотечения.

Раннее коронарное шунтирование при остром коронарном синдроме

В данном исследований приводится наблюдение из 3 групп пациентов: раннее АКШ; раннее ЧКВ, и группа консервативного лечения (nonrevascularization). Пациенты КШ имели самую низкую госпитальную летальность (1,1%). Летальность группы ЧКВ составило 2,2%, а группа nonrevascularization – 6,8%[18].

Цель:

Обеспечить миллионное население г.Алматы ургентной кардиохирургической помощью в условиях экономического кризиса, и добиться результатов операций, сравнимых с результатами лучших клиник Европы.

Материалы:

За исследование взяли 3 года работы отделение кардиохирургии ГКЦ.

С 2013 по 2015 гг. в Городском кардиологическом центре г. Алматы, выполнено 860 операций. 740 (86%) операции коронарная шунтирования, 490 (66%) операций на работающем сердце, 250 (57%) в условиях искусственного кровообращения. 73 (8,4%) операции на клапанном аппарате сердца. 7 (0,8%) операций по поводу ВПС. 40 (4,6%) прочие операции (Таблица 1).

Женского пола 244 (28%), мужского пола 616 (71%). Возрастная характеристика: 40-50 лет 8%, 51-60 лет 28%, 6170 лет 45%, 71-80 лет 19 %.

Из сопутствующей патологии отмечено: артериальная гипертензия - 98%, ожирение – 30%, сахарный диабет – 20%, нарушения ритма – 7,8%.

Таблица 1 - Объем кардиохирургической помощи

Оперированные больные по поводу ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q-193(26%), инфаркт миокарда без зубца Q- 264(35%), нестабильная стенокадия-283(38%), из них 44(6%) прооперированы на фоне кардиогенного шока (Таблица 2).

В экстренном порядке до 6 часов от индексного события прооперированы 44(6%)-группа очень высокого риска, отсрочено на 3-7 сутки 696(94%)-группа с высоким риском.

Таблица 2 - Оперированные больные по поводу ИБС

По данным ЭХОКГ, 10% больных имели значительные исходное снижение сократительной способности сердечной мышцы, фракция выброса 28-40% и в раннем послеоперационном периоде отмечалось прогрессирующее снижение основных показателей деятельности сердца, которое потребовало применение больших доз кардиотонических средств. Для этих больных с целью предоперационной подготовки и послеоперационного лечения сердечной слабости, нами был использован левосимендан в дозе 0,1 мкг\кг\мин в течения суток до и послеоперационном периоде.

Результаты и их обсуждения: 4,9 до 2,6%, удалось снизить количество осложнении с

Как видно из таблицы №1 года в год увеличивается 2,23% до 1,1% (Таблица 3,4).

количество операций. Снижение летальности за три года с

Таблица 3 - Осложнения после оперативного вмешательства

Таблица 4 - Летальность после оперативного лечения

Число выполняемых количества операции при остром инфаркте миокарда на открытом сердце год от года неуклонно растет. К 2013 году в нашем центре выполнено 221 операции, в 2014 году 292 операции, в 2015 году 347 операции. Еще надо отметить что, при острой стадий инфаркта миокарда на 3-7 сутки, городской кардиоцентр г. Алматы оказывает услугу открытого оперативного лечения. Из всех количеств операции 94% пациентов были прооперированы именно в этом сроке и при этом у нас процент летальности остается самым низким - 2,6%. Это показывает, что в городском кардиоцентре г. Алматы оптимизированы алгоритмы оказания услуги и правильные тактики ведения пациентов.

Выводы:

Таким образом, за три года работы отделения кардиохирургии ГКЦ были улучшены многие показатели:

1. Снижение летальности после операции на открытом сердце до 2,6%.
2. Увеличение количества операции при остром коронарном синдроме до 347 операции на одном столе.
3. Уменьшение количество осложнении до 1,1%

Внедрены инновационные технологии (РЧА при операциях на открытом сердце, АКШ на работающем сердце при инфаркте, Freestyle и гибридная реваскуляризация миокарда). Снижение летальности до 2,6%, сравнимо с уровнем Европейских клиник, определяющих стандарты. Важно отметить, что этот показатель по республике составляет более 4%.

Достичь положительной динамики в условиях экономического кризиса удалось, изменив принципы работы сотрудников:

1. Ежегодное обучение специалистов в лучших Европейских клиниках и регулярное посещение авторитетных конгрессов, где обсуждают мировые проблемы кардиохирургии;
2. Поощрение специалистов путем увеличения зарплаты и ежемесячных дифференцированных оплат труда;
3. Ежегодное санаторно-курортное лечение сотрудников 4. Приобретение современных инструментов и отделения; оборудований, необходимых для выполнения оперативных вмешательств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Верткин АЛ., Элькис И.С., Тополянский А.В., Фищенко А.Д., Городецкий В.В. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Терапевтический архив. - 2000. - №1. - С.55 - 59.
2. Михайловича В.А. и доц. Руксина В.В. Стандарты неотложной помощи на догоспитальном этапе. - СПб.: Яблочко СО, 1996. - 356 с.
3. Сыркин A.JI., Кузнецов А.Б. Предынфаркт и нестабильная стенокардия // Российский медицинский журнал. - 1999. - №6. - С.43 - 44.
4. Гафаров В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири (эпидемиологическое исследование) // Терапевтический архив. - 2000.-№1.-С.15-21.
5. Бук Т.Н. Организация специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе // Республиканский сборник научных трудов: неотложная кардиология (догоспитальный этап). - М.: 1983. - С. 13 - 16.
6. Догоспитальное лечение острых сердечных приступов. Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации (1998г) // Клиническая фармакология и терапия. -1998. - №4. - С. 92-96.
7. Панкин О.А. Демографические аспекты догоспитальной диагностики инфаркта миокарда // Терапевтический архив. - 2001. - №4. - С. 12 - 16.
8. ГасилинВ.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. - М.: Медицина, 1987. - 299 с.
9. Кучеренко В.З., Ластовецкий А.Г. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. -1998. - №2. - С. 12 - 14.
10. Сборник научных работ: Вопросы организации и оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению. - Комсомольск-на-Амуре: 2000. - С. 37 -39.
11. Автореферат - стратегия развития АО «Национальный научный кардиохирургический центр» на 2012-2020 годы.
12. Amanullah AM. Noninvasive testing in the diagnosis and management of unstable angina// Int. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 47(2). - P.95-103.
13. Amsterdam EA., Lewis WR., Yadlapalli S. Evaluation of low-risk patients with chest pain in the emergency department: value and limitations of recent methods // Cardiol. Rev. - 1999. - Vol. 7(1). - P. 17-26
14. Braunwald E. Unstable angina: A Classification // Circulation. - 1989. - Vol. 80. -P. 410-415.
15. Braunwald E., Jones RH., Mark DB., Brown J., Brown L., Cheitlin MD. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research // Circulation. - 1994. - Vol. 90(1). - P. 613-622.
16. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/nestabilnaya-stenokardiya-i- infarkt-miokarda-na-dogospitalnom-etape-otsenka-kachestva-medits#ixzz452TfV7cH
17. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда // Circulation. - 2006. - 114(1 Suppl). - Р. 467-472.