Клинический случай успешного применения гемодиафильтрации в комплексном лечении больной с тяжелой формой острого панкреатита

В статье преДставлен случай успешного применения гемоДиафильтрации (ГДФ) в комплексном лечении пациентки с деструктивной формой острого панкреатита. Дополнительно к лечению подключен метод экстракорпоральной детоксикации - гемодиафильтрация (ГДФ) на аппарате Multifiltrate (фирмы Fresenius, Германия). Раннее включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока при панкреонекрозах позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику, дыхательные расстройства и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить клинические проявления тяжелой интоксикации, гипоксии и эндотоксикоза.

Актуальность: Несмотря на значительные достижения современной медицины, абдоминальный сепсис по- прежнему остается одной из наиболее тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции и имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90% [2,3].

Одной из причин, приводящих к развитию абдоминального сепсиса, является острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Наиболее опасным периодом в отношении летальности является период гемодинамических расстройств и панкреатогенного шока. Столь высокая летальность (90-100¿) в этом периоде обусловлена патогенетическими особенностями течения

панкреонекроза, а именно усилением проявлении интоксикации, выбросом в кровь большого количества медиаторов воспаления (TLR2, TLR4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОa), транслокацией в кровь низко- и среднемолекулярных токсических веществ из желудочнокишечного тракта, что приводит к развитию «медиаторного хаоса» и мультиорганной дисфункции. Применение экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении пациентов с тяжёлыми формами деструктивного панкреонекроза, осложнённого сепсисом и септическим шоком, позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития мультиорганной дисфункции [1,4,5].

Представляем случай успешного применения гемодиафильтрации (ГДФ) в комплексном лечении пациентки с деструктивной формой острого панкреатита.

Пациентка Ч., 59 лет, бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой городской клинической больницы №4, с жалобами на постоянные опоясывающие боли в животе, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38⁰С.

Общее состояние при поступлении было расценено, как тяжёлое, обусловленное болевым и интоксикационным синдромами. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/90 мм.рт.ст. Пульс- 92 уд. в мин. ЧД- 18 в 1 мин. Живот подвздутый, симметричный, в акте дыхания участвует. Отмечается мраморность кожных покровов, синефиолетовое пятно вокруг пупка (симптом Грюнвольда). При пальпации живот напряжён, резко болезненный в эпигастрии, левом подреберье. В эпигастральной области живота пальпируется болезненный инфильтрат. Симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За последние сутки стула не было, временами отмечает отхождение газов. В приемном покое проведено комплексное клиниколабораторное и инструментальное обследование, включающее сбор анамнестических данных, физикальное обследование, оценку клинических и биохимических показателей, УЗИ органов брюшной полости (УЗИ ОБП) при поступлении и в динамике (на 2–3 сутки). Для оценки гемодинамических показателей проводилось измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульса. Оценка системы дыхания осуществлялась по определению газового и кислотно-основного состава крови, пульсоксиметрией и капнографией.

Лабораторные обследования включали общий анализ крови (включая определение лейкоцитарного индекса интоксикации, развернутая формула крови), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, К, Na, амилаза, лактат), кислотно-основного состояния крови (pH, ABE, HCO3) и состояние системы гемостаза (ПТИ, фибриноген). Определяли микрофлору крови и чувствительности ее к антибиотикам.

Результаты первичного обследования:

В общем анализ крови от 10.02.15 г. отмечался выраженный лейкоцитоз – 16,2 *10⁹/л; В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (общий белок-51,4г/л).

УЗИ ОБП: Поджелудочная железа не лоцируется. В брюшной полости свободная жидкость 150,0 мл. ЖКБ. Хронический холецистит. Киста правой почки. ЭФГДС: Поверхностный гастрит. Эндоскопические признаки острого панкреатита. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый деструктивный панкреатит.

С первых дней проводилось комплексное консервативное лечение – подавление секреции поджелудочной железы, обеспечение системной и регионарной микроциркуляции, цитокиновая блокада, деэскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь ингибиторы протеаз, цитостатики, антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. На фоне проводимого лечения состояние не улучшалось. На 3-е суток нахождения в стационаре при лабораторном контроле получили следующие результаты: общий анализ крови от 12.02.15. – гемоглобин-112г/л, эритроциты–3,4*10¹²/л; лейкоциты–11,9*10⁹/л;

Общий анализ мочи от 12.02.15.– лейкоциты-8-10 в п/з, эритроциты-1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови от 12.02.15.: глюкоза-8,6ммоль/л, билирубин общий–12,8; амилаза общая - 21,0 ед.

УЗИ ОБП от 12.02.15.: желчный пузырь-7,1х3,7см. Стенка- 0,35см. Поджелудочная железа-3,4х2,6х3,1см. В сальниковой сумке следы жидкости. В малом тазу 200мл. жидкости.

Несмотря на проведенное лечение у пациентки сохранялся сильный болевой синдром не купирующийся анальгетиками, в динамике нарастал лейкоцитоз (на пятые сутки уровень лейкоцитов повысился до–21,0*10⁹/л). Учитывая выше изложенные изменения и наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и в брюшной полости, случай был расценен как прогрессирующее течение острого панкреатита, панкреонекроз.

Коллегиально на консилиуме было принято решение подключить к лечению методы экстракорпоральной детоксикации – гемодиафильтрацию (ГДФ) на аппарате Multifiltrate (фирмы Fresenius, Германия) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) - на аппарате «Матрикс» (фирмы Adamant Group,Россия). Основными показаниями применения выше перечисленных методов явилось ухудшения клинического состояния больного, нарастание эндогенной интоксикации.

Проведено 2 сеанса ГДФ на 5 и 7 сутки и 8 сеансов ВЛОК в комплексе с инфузионной поддержкой препаратами Сорбилактом и Реосорбилактом (Украина, Юлия – фарм). Сеансы гемодиафильтрации проводились с применением стандартных пакетированных стерильных растворов на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 20004000 мл/час проводилось методом предилюции через гемодиафильтрыAV600Sс высоко биосовместимой мембраной. Диффузия осуществлялось путем перфузии диализирующего раствора в объеме 2000-4000 мл/час. Скорость потока крови через гемодиафильтр устанавливали 80-100 мл / мин, с постепенным наращиванием скорости и пролонгацией сеанса детоксикации до 12 час. Антикоагуляция осуществлялась гепарином при постоянной инфузии со скоростью 8-10 ЕД/кг•час с учетом показателей коагулограммы. Скорость ультрафильтрации составляла от 50 до 150 мл/ч.

Внутрисосудистое лазерное облучения крови (ВЛОК) - длина волны излучения 0,63 мкм (635 нм), мощность излучения на конце световода 1,5–2 мВт, время воздействия составляло 20 мин за сеанс, в течение 8 дней.

Инфузионная поддержка осуществлялась препаратами Сорбилакт и Реосорбилакт, которые относятся к малообьемным инфузионным средствам. Препараты вводили внутривенно капельно, со скоростью 30-40 капель в минуту из расчета 10-15 мл/кг. Основными составляющими препаратов являются шестиатомный спирт сорбитол и ощелачивающее соединение — натрия лактат. Гемодинамический профиль соответствовал гиподинамическому типу кровообращения, что было обусловлено сепсисом и ответной реакцией организма на гиповолемию, связанную не только с перераспределением жидкости, но и с повышенными её потерями (перспирация, секреция в желудочно-кишечный тракт и т.д.). Увеличение ЧСС, периодически до 150 уд/мин, рассматривалось как важное звено компенсаторного механизма, направленного на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей. Тяжесть состояня по шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) составила 18,2 балла.

Результат лечения:

На фоне проведенных методов экстракорпоральной детоксикации мы получили положительные результаты, о чем свидетельствовали общее улучшение самочувствия больной, уменьшение болевого синдрома в области эпигастрии, а так же уменьшение размеров инфильтрата.

Клиническую положительную динамику подтверждали лабораторные показатели, течения основного патологического процесса.

У пациентки в течение первых двух часов после начала сеанса экстракорпоральной детоксикации, улучшение показателей гемодинамики не отмечалось. Но 3-м часу проведения ГДФ отмечено увеличение САД на 12,5 ¿, на фоне урежения ЧСС на 8 ¿, с полной стабилизацией к 7-му часу.

Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, палочкоядерных и юных нейтрофилов и лимфоцитов. По остальным показателям (Hb, Ht, количество эритроцитов и тромбоцитов) изменений не отмечено.

На момент подключения пациентки к ГДФ лейкоцитоз значительно превышал нормальные показатели (до 21 * 10⁹/л). Снижение лейкоцитоза до нормальных цифр произошло к 3-м суткам (Таб.1). В биохимическом анализе крови отмечались изменения уровня белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и лактата.

Исходно количество общего белка крови оставалось ниже нормальных значений, но в пределах компенсированной гипопротеинемии. На третьи-пятые сутки после применения сеансов ГДФ отмечено, что количество общего белка крови повысилось на 12,6¿. Также отмечено увеличение количества альбумина до нормальных значений на 22,3¿ по сравнению с начальными данными.

На третьи сутки отмечено снижение общего билирубина на 40,2¿ , уменьшение уровня АЛТ на 33,3¿ , уменьшение уровня АсТ на 34,4¿, снижение уровня мочевины до нормальных значений на 49,3¿ , снижение уровня креатинина до нормальных значений на 23,4¿, снижение уровня фибриногена до нормальных значений на 27,9¿, увеличение количества тромбоцитов до нормальных значений на 10,5¿, На третьи сутки отмечено снижение амилазы на 49 ¿, с последующей нормализацией к 7 суткам.

На протяжении всех этапов исследования уровень гликемии у пациентки оставался в пределах нормальных значений.

ЛИИ (5,3), превышал норму приблизительно в 3 раза уже с первых суток заболевания, что, по данным литературы, свидетельствует о недостаточности иммунитета и выраженной эндогенной интоксикации. Высокие значения ЛИИ с одной стороны свидетельствуют о необходимости более активной дезинтоксикационной терапии, а с другой стороны также подтверждают наличие патологических изменений иммунной системы.

На третьи сутки отмечено уменьшение ЛИИ на 59,2¿ (2,16) по сравнению с исходными данными. При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза обеспечивает уменьшение степени тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-и сутки.

Кроме того, у пациентки отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение степени тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-и сутки.

Нарушения витальных функций, развивающиеся при септическом шоке на фоне тяжёлого деструктивного панкреатита, являются отражением нарушений органной перфузии на макро- и микроциркуляторном уровне. Стабилизация гемодинамики и восстановление функции почек свидетельствуют о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, и избежать развития мультиорганной дисфункции.

Таблица 1 - Динамика показателей общего анализа крови

Контрольные биохимические анализы крови от 20.02.15 г. и 23.02.2015 г. показывают заметное снижение уровня амилазы - 12,0.

УЗИ ОБП от 16.02.15.: Поджелудочная железа-4,1х3,5х3,9см. В сальниковой сумке 50-80мл жидкости. В брюшной полости 200мл. жидкости.

УЗИ ОБП от 20.02.15.: Желчный пузырь 6,1х2,7см. В полости конкременты диаметром 1,6см. №2-3. Стенка 0,5см., Поджелудочная железа-3,0х2,0х2,3см. В сальниковой сумке следы жидкости. В брюшной полости 150мл. жидкости. Данные результаты мы получили после проведения 2-го сеанса ГДФ.

В представленном клиническом случае мы хотели отметить положительные результаты применения экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита, применяемые в нашей клинике, по разработанным нами схеме (ГДФ, ВЛОК).

Пациентка находилась на стационарном лечении 19 дней. Общее состояние со значительной положительной динамикой, болевой синдром полностью купирован. Инфильтрат в эпигастральной области уменьшился в 2,5-3 раза. Амилаза крови снизилась до - 12,0, количество лейкоцитов снизилось–4,0*10⁹/л. На УЗИ органов брюшной полости от 27.02.15: Поджелудочная железа уменьшилась в размере до 2,6х2,0х2,0см. Количество жидкости в сальниковой сумке уменьшилось до следов, а в брюшной полости жидкости не выявлено.

На 19 сутки пациентка выписана с общим улучшением состояния под наблюдение семейного врача.

Выводы:

1. При некротических формах панкреатита отмечается выраженный эндотоксикоз с повышением лейкоцитарного индекса интоксикации. При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза обеспечивает снижение клинических признаков эндотоксикоза на 30-50% .
2. Проведение экстракорпоральных методов детоксикации приводит к стабилизации гемодинамики в более ранние сроки, что связано с более быстрой элиминацией цитокинов, коррекцией осмотического равновесия.
3. Раннее включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока при панкреонекрозах позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику, дыхательные расстройства и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить клинические проявления тяжелой интоксикации, гипоксии и эндотоксикоза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Абдрасулов Р.Б., Текесбаев Б.Б. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита. // Общая реаниматология. - М.: 2015. - Том 11. - №3. - С. 65-74
2. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. // Абдоминальный сепсис. - М.: 2006. – С. 192.
3. Мороз В.В., Галушка С.В., Власенко А.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №6. - С. 41-44.
4. Протас В.В. Применение гемодиафильтрации в комплексном лечении острого респираторного дистресс-синдрома взрослых в критических больных с некротическим панкреатитом / В. Протас / / Украинский журнал экстремальной медицины имени Можаева. - 2006. - № 3. - С. 31-34.
5. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г. и др. Высокообъемная гемофильтрация в лечении» сепсиса и септического шока. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 631