Инфекционные маски туберкулеза

Ранняя Диагностика инфекционных заболеваний основывается на клинических и эпиДемиологических Данных, что позволяет не только провести аДекватную терапию, но и противоэпиДемические мероприятия. Врачам поликлинической службы важно правильно и всесторонне оценить результаты опроса, осмотра пациента и результаты клинических лабораторных обслеДований. 

Ранняя диагностика инфекционных заболеваний основывается на клинических и эпидемиологических данных, что позволяет не только провести адекватную терапию, но и противоэпидемические мероприятия.В статье использован собственный материал. Ранее нигде не опубликован.

Цель исследования - выявить ошибки в клинической диагностике туберкулеза на догоспитальном этапе.

На современном этапе, как и в более ранний период, инфекционные болезни остаются широко распространенными. Структура лечебной службы такова, что инфекционные больные первично обращаются к врачам первого контакта (ВОП). В их работе доля инфекционных больных нередко становится преобладающей, особенно во время эпидемических вспышек. ВОП. В своем подавляющем большинстве ВОП, не обладают необходимыми знаниями диагностики и терапии инфекционных больных (1,2).

Материал и методы. На стационарное лечение в городскую инфекционную больницу имени И.С. Жекеновой в разные годы поступило 58 пациентов с подозрением на то или иное инфекционное заболевание. Направительные диагнозы были выставлены врачами первичной медико - санитарной помощи (ПМСП). В период наблюдения, лечения и обследования в стационаре, во всех случаях выявлялась та или иная форма туберкулеза легких.

Из направительных клинических диагнозов наиболее часто (32%) звучало подозрение на острую кишечную инфекцию (ОКИ), грипп или острую респираторную инфекцию (ОРВИ)- 21%, лихорадку неясной этиологии (15%), менингит (10%). Встречался и такой диагноз «на консультацию» для подтверждения или исключения инфекционного заболевания (12%). Реже встречались диагнозы острая ангина (4 больных), острый вирусный гепатит (4 больных), герпесзостерная инфекция (1 пациент). Большинство пациентов (59%) доставлялись бригадами скорой помощи, в трети случаев (31%) поступали по направлениям из различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города, реже было самообращение (10%). Поступали преимущественно (67%) в холодное время года, треть (33%) - летом. Чаще (66%) обращались в стационар на 1-6 день болезни, реже (11%) на 7-14 и 21-30 (5 больных) сутки от начала заболевания и 1 пациентка была госпитализирована на 5 месяце болезни. Больше (70%) было мужчин, меньше женщин (30%). Преимущественно болели лица молодого возраста, 20-39 (55%) и 40-50 лет (22%). В единичных случаях из старших возрастных групп: двое 64 лет и двое 7071 года. Необходимо подчеркнуть наличие 14% заболевших в возрасте 15-19 лет. Большинство (82%) составили не работающие, редко служащие (5%), учащиеся и студенты (5%), пенсионеры (4 больных) и рабочие (4%).

В группе пациентов с предварительным диагнозом ОКИ было 15 человек. У всех заболевание начиналось остро с появления диареи (100%) от 2-3 до 15-20 раз в сутки, схваткообразных болей диффузного характера в животе (80%), тошноты (67%), повторной рвоты (67%) и повышения температуры тела до 38-40:С (67%). Почти половина (47%) лихорадящих пациентов отмечала повторные ознобы в течение суток. Повышенная температура тела сохранялась в течение 5-21 дня от начала заболевания. Большинство больных (87%) беспокоила выраженная слабость, реже головная боль (27%) и головокружение (20%). Эпидемиологический анамнез выявил употребление в пищу обычных доброкачественных продуктов (жаркое, суп-лапша и пр.), лишь 1 пациент указывал на связь заболевания с прокисшим кефиром и 1 больной пробовал на вкус сырое мясо. На фоне терапии ОКИ, 12 пациентов продолжали лихорадить, 8 в пределах от 36,0- 37,0:С до 39,9:С, 2-е от 36,0-37,0:С до 38,6:С в течение 5-15 суток. Диарея продолжалась на фоне терапии в течение 2-21 дня, у большинства (13 больных) стул был энтеритный, в 2 случаях имел место энтероколит, копрологический анализ выявил большое число лейкоцитов и эритроцитов. Схваткообразные боли в животе продолжались на фоне терапии у 10 пациентов в течение 4-16 суток. Тошнота и рвота на фоне терапии сохранились у 6 в течение 1-6 суток. Т.о., клинически трудно было исключить ОКИ, но необходимо отметить отсутствие убедительного эпидемиологического фактора для развития кишечной инфекции. Обращало на себя внимание несоответствие высоты и длительности лихорадки степени выраженности поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и отсутствие развития такого типичного осложнения, как гиповолемия, которое развивается при среднетяжелом и тяжелом течение ОКИ. Кроме того, в 11 случаях отмечались клинические симптомы поражения органов дыхания. Так, 6 из 11 беспокоил постоянный сухой кашель, 3 кашель с мокротой. Двое жаловались на одышку. Троих беспокоили боли в грудной клетке. Аускультация легких выявила жесткое или ослабленное везикулярное дыхание и у 4 сухие хрипы. Клинический анализ крови выявил у 6 лейкоцитоз, причем у 2 гиперлейкоцитоз (23,4 тыс и 19,5 тыскл/ мл крови). Нейтрофилез также был в 6 случаях, в пределах 7890%, сдвиг формулы влево имел место в 5 случаях за счет увеличения палочкоядерных лейкоцитов до 10-25%, у 1 сдвиг был до миелоцитов. У большинства (12 больных) имелась ускоренная СОЭ от 22 до 66 мм/ч. Общий анализ мочи у 7 характеризовался лейкоцитурией и у 4 гематурией. Бактериологическое и серологическое исследование на сальмонеллез, дизентерию и пищевую токсикоинфекцию не верифицировало наличие ОКИ. Что позволило провести ренгенологическое исследование органов грудной клетки? Длительная, не типичная для ОКИ, лихорадка ремитирующего и интермиттирующего характера, отсутствие гиповолемии при столь длительной диарее, отсутствие симптомов интоксикации центральной нервной системы (ЦНС) при длительной лихорадке, субъективные ощущения и объективные изменения со стороны легких. А также не типичные для ОКИ показатели в клиническом анализе крови: резко ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево и изменения в моче без развития шоковой почки. Рентгенография выявила разнообразные формы туберкулеза легких, следовательно, имела место токсическая диарея.

С диагнозом ОРВИ или грипп было госпитализировано 14 больных. Большинство (12) поступили на 3-6 день от начала заболевания, 1 на 2 день болезни и 1 на 10. Все пациенты связывали свое заболевание с переохлаждением. Все лихорадили в пределах 38,0-38,9:С и 39,0-39,9:С. В 1 случае температура не снижалась ниже 40:С. На фоне лихорадки отмечались головная боль (8), повторные в течение суток ознобы (6), ломота в теле (3) и выраженная слабость (4). Одновременно беспокоили насморк (10), сухой или влажный кашель (10), першение в горле (5), боли в грудной клетке (4), одышка (1). В основном (9) лихорадили в течение 4-7 суток, реже (5) 8-11 дней от начала заболевания. В период лечение у всех сохранялись выраженная общая слабость и кашель. В течение 3-8 суток сохранялся ринит (8) и першение в горле (5). У большинства (8) в клиническом анализе крови был нормоцитоз в пределах 4,9 - 8,8 тыскл/мл крови. В 3 случаях отмечался невысокий лейкоцитоз в пределах 8,9 - 11,9 тыскл/мл крови.

Нейтрофилез был у 2. У 6 палочкоядерный сдвиг формулы влево до 7-24% и в 1 случае сдвиг до миелоцитов (2%). Ускоренная СОЭ от 20 до 45 мм/ч имела место у 8 пациентов. Позднее поступление 13 пациентов с продолжающейся высокой и длительной лихорадкой, наличие ускоренной СОЭ и сдвига формулы влево, наводили на мысль о развитие внебольничной пневмонии, что позволило провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенография выявила разнообразные формы туберкулезного поражения легких.8 пациентов поступило на стационарное лечение с подозрением на острое лихорадочное заболевание: бруцеллез, брюшной тиф, иерсиниоз, лихорадка неясной этиологии. Половина пациентов (4) поступили на 5-6 день болезни, 1 на 15 сутки болезни, 2 на 29-30 день от начала заболевания и 1 на 5 месяце болезни. Основной клинический симптом болезни у всех - лихорадка. Трое температурили в пределах 38,0- 38,9:С, двое от 39,0 до 40,0:С и 2 отмечали септический тип лихорадки в пределах 36,0 - 39,0-40,0:С. В одном случае был ежедневный субфебрилитет, не выше 37,5:С. Лихорадка сопровождалась выраженной общей слабостью (8), головной болью (5), кашлем (5), потливостью (3), недомоганием (3) и потерей массы тела (3). Трое лихорадили в течение 7-9 дней, 1 -16 суток, 3 температурили 27-31 день и 1 в течение 5 месяцев. Объективный осмотр пациентов выявил у всех гепатомегалию. Аускультация легких у 4 выявила жесткое везикулярное дыхание, у 2 - ослабленное, в 1 случае односторонние влажные хрипы. Наиболее длительно сохранялась выраженная слабость (8), у 3 головная боль продолжалась в течение 10-27 суток, у 5 пациентов сохранялся сухой непродуктивный кашель в течение 10 дней от начала заболевания и в 1 случае весь 5-месячный период болезни. Эпидемиологический анамнез выявил у 1 пациента проживание в сельской местности и содержание скота, что позволило заподозрить бруцеллез.

У остальных проживание в частном секторе с наличием грызунов, что в свою очередь позволило заподозрить иерсиниоз или листериоз. Необходимо отметить, несмотря на столь длительный лихорадочный период (20-30 суток, 5 месяцев), пациенты не отмечали выраженных симптомов интоксикации ЦНС, типичных для острых инфекционных лихорадочных заболеваний и не обращались за медицинской помощью. Как известно, для зоонозных инфекций и тем более для тифо-паратифозной инфекции, типичны выраженные симптомы интоксикации и полиорганность поражения, что заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью на первой неделе заболевания. Лейкоцитоз (11,8 тыскл/мл крови) и гиперлейкоцитоз (29,6 тыскл/мл крови) с нейтрофилезом (80%, 86%) и сдвигом формулы влево (10%, 16% палочкоядерных нейтрофилов) имели место у 2 пациентов, в остальных случаях был нормоцитоз. У 2 пациентов с нормоцитозом также отмечался сдвиг формулы влево (9%, 10% палочкоядерных нейтрофилов) при нормальном числе нейтрофилов. Ускоренная СОЭ в пределах 24 - 40 мм/ч была у 6. Изменения в общем анализе мочи было у 2 в виде невысокой альбуминурии (0,066À и 0,033À). У пациента из сельской местности выявился низкий титр антител в реакции Райта (1:25) и слабо положительный (1Á) титр в реакции Хаддлсона, что совершенно не соответствовало клинике как острого, так и декомпенсации хронического бруцеллеза. Отсутствие типичных клинических симптомов брюшного тифа, иерсиниоза, острого и хронического бруцеллеза, длительная лихорадка, не типичные для перечисленных инфекционных заболеваний изменения в клиническом анализе крови, позволило в первую очередь провести рентгенографию легких, которая и выявила разнообразные формы туберкулеза. У пациентов с лейкоцитозом и гиперлейкоцитозом имел место диссеменированный туберкулез легких.

Четверо пациентов поступили на 5-6 и 10-13 день от начала заболевания с подозрением на острую ангину. Ведущий симптом у всех заболевших - лихорадка в пределах 37,0 - 39,0:С, сопровождавшаяся выраженной слабостью и головной болью. Одновременно беспокоили боли в горле, усиливающиеся при глотании. Все 4 пациентов лихорадили более недели: 11, 12,14 и 17 суток, что наводило на мысль о развитие осложнений, либо о том, что тонзиллит является симптомом какого-либо инфекционного заболевания и чаще зоонозного (иерсиниоз, листериоз, тифо-паратифозная инфекция). Все дни болезни сохранялась выраженная слабость, у 2 боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и у 1 кашель с мокротой в течение 10 дней болезни. В клиническом анализе крови имела место ускоренная СОЭ, в пределах 27 - 40 мм/ч, без типичных для острого тонзиллита изменений формулы. Длительная лихорадка, отсутствие типичных тонзиллогенных осложнений и неблагоприятных исходов, наличие ускоренной СОЭ, позволило провести рентгенографию легких, выявившую разные формы туберкулеза, в том числе у 2 диссеменированную.

Четверо пациентов поступили в гепатитное отделение с подозрением на вирусный гепатит, 2 через месяц от начала заболевания, 1 на 5 и 1 на 8 день болезни. Ведущие симптомы у всех заболевших: сниженный аппетит, выраженная слабость, общее недомогание, подташнивание. Один пациент лихорадил в пределах 39:С в течение месяца с артралгиями, миалгиями, другой отмечал ежедневный в течение месяца вечерний субфебрилитет и 1 лихорадил в течение 16 суток. Желтушное окрашивание кожи и слизистых у 1 больного было в течение месяца до поступления в стационар, у другого в течение 1,5 месяцев и у 2 в течение последних 5-6 дней до госпитализации.Т.о. желтушность - первый симптом заболевания у всех 4 пациентов. Объективный осмотр выявил у всех гепатомегалию и лишь у 2 желтушность кожи и слизистых. В 2 случаях аускультация легких отметила ослабленное везикулярное дыхание и массу сухих хрипов. Биохимические пробы печени были изменены у 2: в 1 случае отмечались ферментемия (АЛТ-7,7 мккат/л), билирубинемия за счет связанной фракции (83,6/68,2/15,4 мкмоль/л) и снижение протромбинового индекса до 55%; во втором случае имели место билирубинемия (59,8/44,0/15,8 мкмоль/л) и снижение протромбинового индекса до 64%. Клинический анализ крови выявил у 2 гипохромную анемию и лейкоцитоз. У 1 пациента отмечался сдвиг формулы влево за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (8%) и появления миелоцитов (2%) в сочетании с тромбоцитопенией (20 тыскл/мл крови) и качественные изменения эритроцитов в виде анизоцитоза, полихромазии и гипохромии. Ускоренная СОЭ была у 3: 20, 36, 55 мм/ч. Маркерная диагностика выявила у 2 наличие HCV- инфекции. Рентгенография легких, проведенная с учетом лихорадки и нетипичного течения поражения печени, позволила выявить различные формы туберкулеза легких. Т.о. у 2 имел место токсический гепатит и 2 сочетанное поражение печени вирусом гепатита С и туберкулезной интоксикацией.

По данным РСЭС, заболеваемость туберкулезом имеет тенденцию к снижению, как в РК, так и в г. Алматы(таблица 1).

Таблица 1 - Показатели заболеваемости туберкулезом по данным РСЭС

По данным ГКИБ им. И.С.Жекеновой

Сбор анамнеза жизни выявил наличие в прошлом туберкулеза у 5 больных с прохождением специфической терапии. В 2 случаях был контакт в семье с больными туберкулезом. Следовательно, в большинстве случаев (53 пациента) имело место первичное инфицирование.

Выводы. Суммируя анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пациентам, во всех случаях можно выделить ведущий симптом заболевания - высокая и длительная лихорадка, не соответствующая по длительности, характеру и высоте температурной кривой минимальности симптомам интоксикации ЦНС, типичных тем инфекционным диагнозам, которые были выставлены врачами ПМСП. На фоне длительной лихорадки не развивались те синдромы и осложнения, которые типичны для инфекционной патологии. Особо хотелось отметить, что группой риска для инфицирования туберкулезом, являются мужчины молодого возраста, не имеющие постоянного места работы, и немаловажным фактом является заболеваемость среди пациентов юного возраста. Врачам ПМСП необходимо владеть принципами ранней диагностики и дифференциальным диагнозом инфекционных болезней со смежными дисциплинами. Необходимо помнить, что наряду с инфекционными диареями, встречаются поносы неинфекционной природы и обусловленные интоксикацией. Отчетливо представляя симптомы гриппа, острых респираторных вирусных и бактериальных заболеваний, можно избежать диагностических ошибок. Выставляя диагноз лихорадочного заболевания, необходимо учитывать характер, длительность, высоту лихорадки, характер органных поражений. Обязательны для всех инфекционных заболеваний эпидемиологические предпосылки: сезонность, контакт с больным или скотом и грызунами, парентеральные вмешательства, пребывание в странах ближнего и дальнего зарубежья, эндемичных по тем или иным инфекционным заболеваниям (1,2). Любые длительные лихорадочные заболевания подразумевают в первую очередь рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. СПб.: «Гиппократ», 1993 - 214 с.
2. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Л.: «Медицина», 1991 - 164 с.