Выбор тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода

Лечение больных с проникающими повреждениями пищевоДа (ППП) остаётся одним из наиболее сложных вопросов современной хирургии (Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Абакумов М.М., 2003, 2004; Gupta N.M. et al, 2004; Eroglu A. et al, 2009). Смертность сохраняется высокой, Достигая при повреждениях осложнённых гнойным меДиастинитом 40-80% (Слесаренко С.С. с соавт., 2005; Абакумов М.М., 2004; Strohm Р.С. et al., 2002; Uchikov А.Р. et al., 2003). При оперативном вмешательстве, провеДённом в ранние сроки повреждения (До 24 часов), уДаётся Достичь удовлетворительных результатов лечения (Абакумов М.М., 2004; Светухин A.M., 2002; Цыбуляк Г.Н., 1997; Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Потапов В.А., 1991). Наблюдается устойчивый рост повреждений пищевода, в первую очередь, за счёт увеличения инструментальных перфораций (Белоконев В.И. с соавт., 2007). Как и прежде оДной из наиболее частых причин повреждений пищевоДа остаются инороДные тела (Воробей А.В., Чур Н.Н., Вижинис Ю.С. и Др., 2005; Щербина В.И., Юргенс Т.А., Синенкова Н.В. и Др., 1997; Kiernan P.D., Sheridan M.J., Hettrick V. et al., 2006).В настоящее время повреждения пищевоДа (после 24 часов) являются причиной гнойного воспаления меДиастинальной клетчатки в 67-84% наблюдений (Абакумов, М.М., 2003, 2004)Залог успешного лечения ППП авторы связывают со сроками травмы, с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. Тактика хирургического вмешательства в зависимости от сроков травмы способствует улучшению результатов лечения больных с проникающими повреждениями пищевоДа.

Актуальность работы. Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода (ППП) остаётся одним из наиболее сложных вопросов современной хирургии (Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Абакумов, М.М., 2003, 2004; Gupta N.M. et al., 2004; Eroglu A. et al., 2009). Смертность сохраняется высокой, достигая при перфорациях осложнённых гнойным медиастинитом 40-80% (Абакумов М.М., 2004; Слесаренко С.С. с соавт., 2005; Strohm Р.С. et al., 2002; Uchikov А.Р. et al., 2003). Наблюдается устойчивый рост повреждений пищевода, в первую очередь, за счёт увеличения инструментальных перфораций (Белоконев В.И. с соавт., 2007). В настоящее время наблюдается рост числа механических проникающих повреждений пищевода. Если в прошлом травма пищевода была этиологическим фактором медиастинита в 35-40% случаев, то сейчас повреждения пищевода являются причиной гнойного воспаления медиастинальной клетчатки в 67-84% наблюдений (Абакумов, М.М., 2003, 2004). Ведущее место, до 52,5-80,6 %, в структуре перфораций пищевода занимают ятрогенные повреждения (Peng L., Quan X., Zongzheng J. et al., 2006). В первую очередь это обусловлено широким распространением инструментальных исследований и манипуляций, большинство из которых вошли в повседневную практику и приняли рутинный характер. Однако они, как любое медицинское вмешательство, таят в себе риск осложнений, порой неизбежных. Возрастание абсолютного количества лечебных и диагностических процедур, проводимых в просвете пищевода, влечёт за собой увеличение количества перфораций пищевода. К повышению числа ранений пищевода ведут наблюдаемые последние 10-20 лет такие социальные изменения как: криминализация общества, локальные военные конфликты, рост дорожного травматизма (Черноусов, А.Ф., 2000; Abe, N. et al., 2001). Как и прежде одной из наиболее частых причин повреждений пищевода остаются инородные тела (Воробей В., Чур Н.Н., Вижинис Ю.С. и др., 2005; Щербина В.И., Юргенс Т.А., Синенкова Н.В. и др., 1997; Kiernan P.D., Sheridan M.J., Hettrick V. et al., 2006). К причинам повреждений пищевода также относятся: Спонтанные разрывы, резаные, огнестрельные и интраоперационные. Залог успешного лечения ППП авторы связывают с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. Ранняя диагностика является основой успешного лечения проникающих повреждений пищевода. При оперативном вмешательстве, проведённом в ранние сроки повреждения (до 24 часов), удаётся достичь удовлетворительных результатов лечения (Абакумов М.М., 2004; Светухин A.M., 2002; Цыбуляк Г.Н., 1997; Алиев М.А., Жураев Ш.Ш., Потапов А., 1991). В качестве метода выбора рекомендуется первичный шов дефекта исходно неизменённого пищевода в различных модификациях (Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А., 2005; Янгиев Б.А. с соавт., 2003; Richardson J.D., 2005; Залевский А.А., 1998; Рудин Э.П., 1989), при повреждении патологически изменённого пищевода его резекцию (Карпицкий А.С., Боуфалик Р.И., Завадский Б.И. и др., 2006; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Kiernan P.D. et al., 2006; Загайнов Е. А., 1999; Синев Ю. В., Волков С.В., Погодина А.Н. и др., 1990). В случае «ранних» повреждений, до развития гнойных осложнений перфорации, данный взгляд на проблему хирургического лечения проникающих повреждений пищевода признан рациональным и целесообразным. В поздние сроки ППП (более 24 часов) на фоне гнойно-септических осложнений шов пищевода запрограммирован на несостоятельность, вследствие чего появляется источник инфицирования средостения (Абакумов М.М., 2004). Возникает проблема

прогрессирования гнойного медиастинита в послеоперационном периоде. Грубые нарушения гомеосгаза сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства. В такой ситуации мнения хирургов расходятся: одни минимизируют объём вмешательства, дренируя очаг гнойного воспаления (Погодина А.Н. с соавт., 2005); другие дополняют дренирование оперативным «выключением» пищевода (Шипулин П.П. с соавт., 2001; Iyer S.G., 2002; Singh R.K. et al., 2008); есть сторонники радикального устранения источника инфекции — резекции пищевода (Salo J.A. et al., 2000; Cheynel N. et al., 2003); ряд зарубежных авторов считает, что можно успешно использовать первичное заживление ушитой раны пищевода вне зависимости от срока повреждения, укрепляя его кровоснабжаемым тканевым лоскутом (Zumbro G.L. et al., 2002; Port J.L. et al., 2003). Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, высокая послеоперационная летальность выделяют вопросы лечения поздних ППП в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения. В поздние сроки повреждений пищевода (более 24 часов) в литературе отсутствуют единые взгляды на выбор оптимального метода хирургического лечения. Ушивание дефекта пищевода в условиях гнойного воспаления сопряжено с высоким риском развития его несостоятельности. Недостаточность шва - это основа чреспищеводного пути реинфицирования средостения. Возникает проблема прогрессирования гнойного медиастинита в послеоперационном периоде. Тяжёлый эндотоксикоз, грубые нарушения гомеостаза, сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства. Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, её сложность, высокая послеоперационная летальность выделяют лечение проникающих повреждений пищевода в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения. Анализ литературных данных позволил нам прийти к следующим утверждениям. Залог успешного лечения проникающих повреждений пищевода авторы связывают с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. В случае «ранних» повреждений этот методологический подход логичен, а целесообразность его научно доказуема. Положительный результат достигается одинаково часто и независимо от метода. Но и в этой группе больных в стабильном проценте случаев возникают осложнения хирургического лечения, прежде всего связанные с несостоятельностью швов пищевода. Объяснить эту закономерность только дефектами техники операции возможным не представляется. Наконец, в случае хирургического лечения «поздней» перфорации пищевода, большинством отвергается идея шва дефекта пищевода. Как бы хорошо не ушивали дефект пищевода и не дренировали клетчаточные пространства», несостоятельность шва скорее запрограммирована, а прогрессирование медиастинита - гарантировано.

Целью исследования: Выбор тактики хирургического лечения проникающих повреждениях пищевода в зависимости от сроков травмы.

Показания к хирургическому методу лечения. Абсолютные показания к срочному оперативному вмешательству:

  1. Закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений.
  2. Большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зондов-баллонов.
  3. Проникающие повреждения инородными телами, находивщимися в просвете пищевода более 24 часов.
  4. Проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода более 2 см.
  5. Проникающие повреждения большие инструментальные повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела пищевода и абдоминального отдела пищевода.
  6. Повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры.
  7. Повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.
  8. Повреждение пищевода, обнаруживаемое рентгенологически в виде затекания контрастного вещества за переделы стенки более чем на 2 см должно служить показанием к оперативному лечению, несмотря на отсутствие клинических признаков абсцедирования.
  9. Больные с повреждением рубцово-измененного пищевода с длиной ложного хода более 3 см подлежат оперативному лечению.
  10. Больные со сквозными повреждениями абдоминального пищевода, проникающими в брюшную полость, подлежат срочному оперативному вмешательству.

Тактика при операциях на пищеводе

Ушивание стенки пищевода. Для того чтобы определить показания к ушиванию повреждения, необходимо принимать во внимание срок, прошедший с момента травмы, вид и локализацию повреждения и тяжесть состояния больного. Относительно сроков ушивания разрывов пищевода в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Одни авторы считают, что успех может быть получен только в течение первых 6 часов, другие расширяют этот срок до 12-18 часов, а третьи полагают, что ушивание перфорационного отверстия показано в любые сроки после перфорации.

Следует подчеркнуть, что случаи успешного ушивания стенки пищевода в поздние сроки после травмы в основном наблюдаются при небольших дефектах, при рубцовом процессе в стенке пищевода и клетчатке средостения или при ушивании пищеводно-медиастинальных (пищеводнореспираторных) свищей в стадии стихшего флегмонозного воспаления в зоне повреждения. По данным многих хирургических клиник несостоятельность швов после ушивания разрывов пищевода составляет около 50%. Если анализировать данные с точки зрения прошедшего времени с момента травмы, то есть оперированные в первые 6 часов после разрыва, несостоятельность швов у них составила 34%. Результаты ушивания в более поздние сроки намного хуже: несостоятельность швов - 77%. Таким образом, исходя из полученных данных, можно считать, что срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть ограничен 4 - 6 часов, так как в большинстве наблюдений в более поздние сроки при обширном разрыве неизбежно наступает несостоятельность швов. Однако у ряда больных и в ранние сроки к ушиванию разрыва пищевода существует противопоказания. Речь идет о разрывах грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, у больных пожилого и старческого возраста. Чрезплевральное вмешательство у таких больных, как правило, страдающих хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеет высокую степень риска. В то же время с помощью внеплеврального активного дренирования зоны повреждения у больных этой группы снижается летальность.

Таким образом, ушивание разрывов грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, показано у лиц до 60 лет в первые 4 - 6 часов после разрыва. Разрыв пищевода с одновременным разрывом медиастинальной плевры усложняет ситуацию, однако в случае ранней диагностики (в первые 4 - 6 часов после разрыва) у больных пожилого возраста может быть предпринята чрезплевральное ушивание разрыва с профилактическим дренированием средостения и плевральной полости. В более поздние сроки безопаснее ограничится активным внеплевральным дренированием заднего средостения и дренированием плевральной полости.

Операции, дренирующие зону повреждения пищевода. В запущенных случаях (медиастинит, эмпиема плевры), что наблюдается при поступлении больного через 24 часа, проводят дренирование средостения и плевральной полости или вводят в перфорационное отверстие Т- образную трубку с ушиванием раны пищевода до дренажа с последующим дренированием средостения и плевральной полости. В обоих случаях, операция дополняется выключением пищевода из акта приема пищи. Существует несколько способов дренирования средостения в зависимости от локализации в нем воспалительного процесса. Так, для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже 4-5 грудных позвонков, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому или Тигелю. Медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому выполняется двумя способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пищевода. По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стенку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верхнее средостение. В лечении повреждений пищевода у больных с локализацией воспалительного процесса в среднегрудном отделе средостения применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И. Насилову. Сущность операции заключается в выполнении вертикального разреза длиной 15-20 см по наружному краю длинных мышц спины справа. перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг. Заднее нижнее средостение дренируется по А.Г. Савиных - Б.С. Розанову (чрезбрюшинная медиастинотомия). Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заключается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренированием гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны. При крайне тяжелом состоянии больных, когда нельзя выполнить торакотомию, допустимо использовать дренирование средостения спостоянным промыванием и активной аспирацией по двухканальной трубке, проведенной через перфорационное отверстие (метод Н.Н. Каншина). И в до-, и в послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую, антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации. Следует отметить, что у пострадавших с микроперфорацией пищевода, при которой контраст не вытекает из его просвета и отсутствуют признаки медиастинита, может проводится консервативное лечение в условиях динамического наблюдения. В случае появления лихорадки, эмфиземы средостения выполняется оперативное вмешательство.

Операции «выключения» пищевода. Выключение пищевода из акта пищеварения при гнойных медиастинитах, возникших вследствие нарушения механической целостности пищевода, преследует две основные задачи - обеспечение энтерального питания и предупреждение заброса в пищевод и далее в средостение содержимого выше- и нижерасположенных отделов кишечной трубки. Следует различать функциональное выключение пищевода, когда сохраняется возможность естественного пассажа, и анатомическое выключение, когда естественный пассаж не возможен. Функциональное выключение достигается оперативным путем - посредством наложения гастростомы или еюностомы. Анатомическое выключение может быть осуществлено наложением шейной эзофагостомы, либо 4 другими способами: 1) установкой через место перфорации Т-образного дренажа (в сочетании с гастростомией), 2) биполярным выключением, 3) двойной гастростомией, 4) прошиванием пищевода (естественно в сочетании с гастростомией).

Гастростомия. Наиболее распространенным вариантом оперативного отключения пищевода является наложение гастростомы, позволяющей в течение неопределенно длительного времени осуществлять полноценное питание больных. Показаниям к наложению гастростомы при гнойных медиастинитах относят невозможность проведения зонда в желудок и предполагаемые длительные сроки заживления. Кроме того, гастростомия показана при наличии у больного гастроэзофагеального рефлюкса. В собственной практике мы вынуждены были прибегнуть к наложению гастростомы через 10 суток после медиастинотомии по поводу тотального одонтогенного медиастинита в связи с тем, что больной с выраженными характерологическими особенностями постоянно выдергивал назогастральный зонд. Следует отметить, что в отличие от других авторов, мы не наблюдали сколько- нибудь серьезных осложнений, связанных с гастростомой у больных гнойным медиастинитом. При выборе технического варианта гастростомии у больного гнойным медиастинитом следует учитывать, что если у больного при благоприятном гнойном медиастините предполагается возможность пластики пищевода желудком, то необходимо использовать минимальный участок передней стенки желудка, причем ближе к малой кривизне. В практике практически всегда используют гастростомию по Витцелю или Кадера.

Еюностомия. Предпочтение еюностомии, как методу отключения пищевода, следует отдавать при невозможности создания желудочного свища из-за наличия выраженного воспалительного процесса в желудке (при химических ожогах пищевода и желудка) и при перфорациях нижней трети пищевода, в случае высокой вероятности заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение. Последняя ситуация наиболее вероятна при лечении больных с поздно диагностированными разрывами, когда не показано ушивание дефекта, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или рубцовых изменений кардии. Наиболее оптимальным техническим вариантом еюностомии практическими всеми хирургами признается операция Майдля.

Шейная эзофагостомия. Шейная эзофагостомия как самостоятельная методика выключения пищевода или в сочетании с гастростомией может быть применена при не подлежащих ушиванию дефектах шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При этом зонд проводится через дефект пищевода в желудок, то есть формируется трубчатая эзофагостома. Подгорбунский М.А. и Шраер Т.И. считали пересечение шейного отдела показанным в тех случаях, когда гастростома не способна обеспечить полного покоя пищевода или, например. при больших пищеводно-трахеобронхиальных свищах. Однако это предложение не получило широкого распространения: двуствольная эзофагостома технически не всегда выполнима, а при выведении проксимального конца и глухом ушивании дистального весьма высока вероятность несостоятельности последнего; не было получено удовлетворительных результатов и при пережатии просвета шейного отдела пищевода дакроновой полоской.

Другие способы «выключения» пищевода. К другим способам выключения пищевода прибегают в случае невозможности выполнения радикального вмешательства при позднем поступлении больных с выраженными воспалительно-некротическими изменениями в зоне повреждения нижней трети пищевода и окружающей клетчатке. Варианты 4 способов выключения пищевода:

  1. Ряд зарубежных хирургов при операциях в сроки более 36 часов после перфорации выполняли иссечение некротизированных участков стенки пищевода и устанавливали через место перфорации Т-образный дренаж, который выводился через плевральную полость, и накладывали гастростому. Авторы сообщали о неплохих результатах применения данного метода.
  2. Методика анатомического биполярного выключения заключается в пересечении желудка в области кардии с зашиванием наглухо обоих концов (на дистальный накладывается гастростома или прибегают к еюностомии) и одновременном пересечении пищевода посредством эзофагостомии либо прошивания металлическими или рассасывающимися скобками. Чтобы избежать образования гнойника в изолированном участке пищевода через дефект в стенке пищевода устанавливают дренаж Кера.
  3. Еще одним возможным вариантом является метод двойной гастростомии. При этом желудок прошивается или полностью пересекается в области тела. На дистальный сегмент в препилорической области накладывается гастростома для кормления. На проксимальный в области кардии накладывается гастростома, через которую проводят трубку для аспирации желудочного содержимого.
  4. Однако наиболее распространенным вариантом в последние годы является монополярное выключение посредством прошивания (как правило, механического) нижнегрудного или абдоминального отдела пищевода в сочетании с наружным дренированием пищевода. Оно может быть осуществлено как через нос, так и через плевральную полость (в сочетании с гастростомией).

Резекция пищевода. Впервые резекцию поврежденного пищевода чресплевральным доступом произвел Glagett в 1949 году, чрезбрюшинным доступом по Савиных - Подгорбунский М.А. в 1951 году. В литературе опубликовано достаточное число случаев с благоприятным исходом при чресплевральной резекции пищевода, пораженного тем или иным патологическим процессом (разрыв пищевода с одновременным рубцовым сужением, ахалазией и т. д.). W. Wiehern (1970) отмечает, что промедление с хирургическим вмешательством при перфорации грудного отдела пищевода более, чем на 24 часа увеличивает летальность в 3 раза. Немедленной операции подлежат большие инструментальные повреждения и спонтанные разрывы абдоминального и грудного отдела пищевода, а также при поврежденном пищеводе вследствии резкого рубцования (с неполноценным питанием и частыми обтурациями просвета), и не позднее 10-12 часов после разрыва. При отступлении от этих положений риск такой операции резко возрастает. Резекция поврежденного пищевода - большое по объему оперативное вмешательство. Это сложная и травматичная операция. В мире производятся резекции пищевода: операция выполняется одновременно на органах грудной клетки и брюшной полости. Так как пищевод проходит в грудной клетке, она вскрывается довольно большим разрезом, обнаруживается и удаляется пищевод. Вторым разрезом вскрывается брюшная полость, из желудка специальным способом выкраивается длинная трубка, выполненная из большой кривизны - искусственный пищевод. Эта трубка - пищевод - из живота протягивается загрудинно и сшивается с оставшимся кусочком настоящего пищевода или с глоткой. Таким образом, сбольной одновременно переносит два очень серьезных и травматичных оперативных вмешательства, одно на органах грудной клетки, другое на на животе. Отсюда, наиболее рациональной считается активная хирургическая тактика-резекция пищевода с наложением гастростомы.

Исходя из этого факта, следует признать, что при наличии тяжелой сопутствующей патологии, в пожилом возрасте резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Первоочередной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, а радикальную операцию следует отложить до выздоровления больного. Все усилия необходимо направить на лечение гнойного медиастинита. Применение герметичного дренирования средостения с промыванием и аспирацией приводит к излечению. Кроме того, при инструментальном разрыве и разрушении клетчатки средостения возникает быстро прогрессирующее гнойное воспаление и через 10-12 часов операция технически становится трудновыполнимой, а для больного - непереносимой.

Таким образом, выбор тактики хирургического лечения проникающих поврежденийем пищевода зависит от сроков травмы, локализации, видов повреждения, осложнений, тяжести состояния больного. Рациональная тактика способствует улучшению результатов лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Абакумов, М.М. Неотложная хирургия пищевода / / Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 3-7.
  2. Абакумов М.М. Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С. 509-560.
  3. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия. -2004. - №5.- С. 82-85.
  4. А.В. Матвеева, А.Н. Мальцев, И.И. Гумеров и др., Ятрогенная перфорация пищевода при балонной эзофагопластике // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Том 12. - N 5 . - С. 21-24.
  5. Д.Г. Мустафин, А.И. Проскурин, Д.А. Харитонов Осложнения, вызванные инородными телами пищевода // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2006. - №2. — С. 44-47.
  6. Слесаренко С.С. Медиастинит / С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов // Медпрактика. - М.: 2005. - С. 200.
  7. А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф.С. Курбанов Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С. 350.
  8. А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов и др Одномоментная эзофагопластика желудочной трубкой у больной после ушивания перфорации, фундопликации и гастростомии // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 62-64.
  9. S. Hasan, A.N. Jilaihawi, D. Prakash Conservative management of iatrogenic oesophageal perforations a viable option // Eur. J. Cardiothora'c. Surg. -2005. - Vol. 28. - №l. - P. 7-10.
  10. M. Huber-Lang, D. Henne-Bruns, B. Schmitz et al., Esophageal perforation: principles of diagnosis and surgical management // Surg. Today. - 2006. - Vol. 36. - №4. - P. 332-340.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...