Сравнительный анализ результатов традиционной и миниинвазивной аппендэктомии в ГКБ №4

Выполнено ретроспективное исследование 836 аппендэктомии, из них 567 (67,8%) открытых (ОА), 239 (28,59%) лапароскопических (ЛА), 23(2,75%) конверсии на лапаротомию, 7 (0,84%) видеоассистированных вмешательств. Произведен сравнительный анализ методов аппендэктомии по таким клиническим аспектам, как продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений, сопоставлены результаты традиционных и миниинвазивных методов лечения острого аппендицита в ГКБ №4, г. Алматы.

Введение. ГКБ №4 является многопрофильным лечебным учреждением, оказывающим широкий спектр медицинской помощи, в том числе круглосуточной экстренной хирургической помощи. В марте 2012 года введен в эксплуатацию новый корпус, построенный в рамках реализации программы «100 школ, 100 больниц». Новый корпус по уровню оснащения диагностической и лечебной базы сопоставим с лучшими зарубежными аналогами (эндовидеолапароскопические комплексы нового поколения фирмы «Карл Шторц», интегрированный операционный зал OR-1 с системой AidacompactNeo), что позволяет обеспечить высокое качество диагностики и расширить объем высокоспециализированной экстренной и плановой хирургической помощи за счет внедрения малоинвазивных технологий. В течение года с момента введения в эксплуатацию современных операционных клиника заняла лидирующую позицию в городе по количеству лапароскопических холецистэктомий и расширила спектр миниинвазивных операций за счет аппендэктомий.

Несмотря на то, что лапароскопическая аппендэктомия получает все большее распространение, все еще публикуются весьма противоречивые результаты: от скептических до восторженных. Очевидно, вопрос еще далек от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий - необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача.

Целью нашего исследования явилось сравнительное изучение результатов традиционной и лапароскопической аппендэктомии в нашей клинике за 2013- 2014 годы.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты 836 аппендэктомий, выполненных в течение двух лет (2013- 2014гг) в хирургическом отделении ГКБ №4. Открытые аппендэктомии (ОА) составили 567 случаев (67,8%), лапароскопические (ЛА) - 239 (28,59%), конверсии - 23 (2,75%), видеоассистированные - 7 (0,84%) случаев (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по способу аппендэктомии

Возраст пациентов, в среднем, составил 28,71ã11,85 лет (от 15 до 76 лет), мужчин было - 383, женщин - 453 (таблица 2), из них беременных - 24: в первом триместре 9 (35,7%), во втором - 13 (54,2%), в третьем - 2 (8,3%), при этом все беременным женщинам, независимо от срока беременности, производилась открытая аппендэктомия. Распределение больных по полу в исследуемых группах представлено в Таблице 2.

Таблица 2 - Распределение больных по полу

Открытые аппендэктомии выполнялись традиционным косопеременным доступом Мак-Бурнея-Волковича- Дьяконова, с лигированием брыжейки с прошиванием, погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

Для выполнения лапароскопических операций использовался эндовидеохирургический комплекс KarlStorz, при этом устанавливали 3 порта: в параумбиликальной области (видеокамера), в левой подвздошной области и на середине расстояния между пупком и лоном. После установки видеопорта производили видеообзор для визуальной оценки состояния отростка, что в 11 случаях позволило избежать напрасной аппендэктомии и передать больную для продолжения лечения в профильное отделение (гинекология, урология), в 23 случаях диагностировать атипичное расположение, прорыв периаппендикулярного абсцесса с развитием перитонита и произвести конверсию, в 7 случаях выполнить видеоассистированную аппендэктомию. При наличии выпота в брюшной полости эвакуировали его отсосом. Брыжейку коагулировали монополярным коагулятором, на основание отростка накладывали 2 петли Редера, изготовленные экстракорпорально (лавсан №4), которые вводили в брюшную полость стержнем-толкателем. Отросток пересекали после коагуляции, извлекали из брюшной полости, слизистую культи (5,0 мм) обрабатывали повидоном.

Статистическая обработка материала произведена методом параметрической статистики (MicrosoftExcel).

Результаты и обсуждения. Катаральный аппендицит обнаружен у 40 (4,78%) пациентов, деструктивный - у 796 (95%): флегмонозный - у 699 (83,6%), гангренозный (в том числе и перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс) - у 97 (11,6%) (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных по клинико-морфологической форме аппендицита в исследуемых группах

Как следует из таблицы, при катаральном аппендиците в 4 случаях предпринята конверсия и видеоассистенция, что связано с атипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, подпеченочное, в брыжейке подвздошной кишки; при флегмонозном и гангренозном аппендиците конверсии и видеоассистенции предприняты в 14 и 12 случаях соответственно, связаны они были как с атипичным расположением, так и с деструкцией органа, периаппендикулярным абсцессом и распространенным перитонитом. В течение первого года освоения метода при наличии несомненных признаков деструкции и распространенного перитонита, при позднем обращении в клинику больные оперировались открыто, однако по мере накопления опыта миниинвазивные вмешательства стали выполнять и при деструктивных формах -252 случая (31,66%).

Сравнительный анализ проводили между основными группами: лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) и открытая аппендэктомия (ОА) по следующим критериям: продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений.

Продолжительность операции в группе ЛА в среднем составила 65,06ã23,31 минут (от 20 до 150 минут), в контрольной группе (ОА) - 48,07ã20,85 (от 15 до 140). Как видно из приведенных данных, существенного отличия по времени нет, при этом необходимо учитывать, что представлен материал первых лет внедрения лапароскопической аппендэктомии, в том числе и периода освоения метода.

Пребывание в стационаре группы ЛА в среднем составило 5,56ã2,31 суток (от 1 до 22 суток), что сопоставимо с группой ОА - 5,99ã2,71 суток (от 1 до 20 суток).

Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 1,26%, в контрольной группе - 0,9%, летальный исход имел место в контрольной группе - 0,18% и был связан с поздним обращением больного и развитием абдоминального сепсиса.

Опрос больных показал практически единодушный выбор в пользу новых технологии.

Выводы. Таким образом, вопрос еще далек от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий - необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача.

Однако, очевидно, лапароскопическая аппендэктомия получает все большее распространение даже при деструктивных формах, аргументами в пользу метода являются: своевременная диагностика в сложных случаях, минимальная травматичность, более предпочтительные технические условия у тучных пациентов, а также такие аспекты качества жизни больного, как эстетический эффект и минимальная продолжительность реабилитационного периода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) //Эндоскопическая хирургия.- 2000.-№4- С.16-20.
2. Саданов B.C., Шмарина И.В. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом. //Эндоскопическая хирургия.- 2008.- №1 - С.9-14.
3. Lazare A.V., Korol R.N. Comparative assessment of laparoscopic versus standard appendectomy.//Kharkiv surgical school. - 2013. - №3(60). - Р. 168-170.
4. Bregendahl S., Norgaard M. Mortality and complications after laparoscopic and open appendectomy.// Polski Przegl Chir.- 2013 - Vol.85(7) - Р.395-400
5. Hossein Masoomi, Ninh T. Nguyen. Comparison of laparoscopic versus open appendectomy for acute nonperforated and perforated appendicitis in the obese population.// The American Journal of Surgery. -2011- №202. - Р.733-739
6. Lucian Panait, Robert L. Bell. Two-Port Laparoscopic Appendectomy: Minimizing the Minimally Invasive Approach.// Journal of Surgical Research.- 2009. - №153. - Р.167-171
7. Karleena R.M., Gezzer Ortega. Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Complicated Appendicitis: A Review of the NSQIP Database. // Journal of Surgical Research.- 2010.- №163.- Р.225-228
8. Angela M., Mark E. Cohen, Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. - 2010. - №45- Р.626-633
9. Yueh-Ming Lin, Ching-Hua Hsieh. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis does not result in increased surgical complications.// Asian Journal of Surgery. - 2012.- №35 - Р.113-116
10. Ching-Chung Tsai, Shin-Yi Lee. Laparoscopic versus Open Appendectomy in the Management of All Stages of Acute Appendicitis in Children: A Retrospective Study. // Pediatrics and Neonatology. - 2012 - №53. - Р.289-294
11. Nicole M. Chandler, Paul D. Danielso. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic appendectomy in children: a retrospective comparison. // Journal of Pediatric Surgery. - 2010.- №45.- Р.2186-2190
12. Afif N. Kulaylat, Abigail B. Podany, Christopher S. Hollenbeak. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is associated with lower costs compared to multiport laparoscopic appendectomy. //Journal of Pediatric Surgery. 2014. - №49.- Р.1508-1512
13. Brian McGrath, M.D., Michelle T. Buckius, M.D. Economics of Appendicitis: Cost Trend Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy from 1998 to 2008.//Journal of Surgical Research. - 2011. - №171.- Р.161-168
14. Rafael V.M., Jordi E.R., Fernando H.G. Prospective, Randomized Comparative Study Between Single-port Laparoscopic Appendectomy and Conventional Laparoscopic Appendectomy//cir esp. - 2014.- №92(7). - Р.472-477