Пути улучшения хирургической помощи больным с сочетанной травмой живота

Проведен анализ историй болезни 550 пациентов с сочетанной травмой живота. Был проведен анализ этиологических факторов, что 48,8% пациентов получили травмы в результате автомобильной аварии, 59,5% пациентов были доставлены в течение 1 часа с момента получения травмы, в 41,9% случаев имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга. Создание мультидисциплинарной «активной травматологической группы» с внедрением хирургической тактики «контроля повреждений» и использование эндовидеохирургической технологии позволили оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой.

Актуальность. Травматизм, преимущественно автотравмы, может стать основной причиной смерти к 2020 году в соответствии с данными исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований [1,2,8].

В общей структуре травм доля сочетанных повреждений колеблется от 12 до 36¿ и не имеет тенденции к снижению в мегаполисе, что обусловлено ростом количества дорожнотранспортных происшествий, количества травм, полученных на строительных объектах, производстве и в быту [3,5]. По данным мировой статистики, сочетанная травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. Летальность в тяжелых случаях составляет от 23,3 до 85¿ [4], а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях [2,6]. Согласно сведениям банка данных учета дорожно-транспортных происшествий и лиц, в них пострадавших за 4 месяца 2014 года по республике зарегистрировано 5 311 ДТП, против 4 854 ДТП, зарегистрированных в аналогичном периоде 2013 года. Таким образом, в истекшем периоде наблюдается увеличение числа зарегистрированных дорожнотранспортных происшествий на 457 фактов или 9,4¿ получило травмы и ранения различной степени тяжести. Также отмечается, что статистика, причины аварий на дорогах не меняются. По-прежнему более 90¿ ДТП происходят по вине водителей, которые грубо нарушают правила дорожного движения.

Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста требуют создания четкого алгоритма диагностики и лечения для данной группы пациентов, тем более в условиях современной многопрофильной клиники, которая располагает не только высокотехнологичной диагностической и лечебной базой, функционирующей круглосуточно, но и обеспечена профильными специалистами [7].

Целью нашего исследования явилось изучение этиологии и динамики травматизма в мегаполисе, а также обобщение опыта внедрения современного алгоритма диагностики и лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости с соблюдением правил «контроля повреждений», путем создания мультидисциплинарной «активной травматологической группы» и наиболее рационального использования «золотого часа» после травмы.

Материал и методы. Нами проведен анализ историй болезни пациентов с сочетанной травмой живота, госпитализированных в ГКБ № 4 г.Алматы в период с 2009 по 2014гг. В указанный период в экстренном порядке поступило 550 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет,

Таблица 1 - Динамика количества поступивших больных с сочетанной травмой в период с 2009-по 2014 гг.

большинство составили больные трудоспособного возраста - до 40 лет - 388 (70,5¿), при этом доля мужчин значительно преобладала - 429 (78¿) с отчетливой тенденцией к росту, женщины составили 22¿ - 121. Больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу составили больные (183 - 33,3¿) находившейся на лечении в период с 2009 по 2011гг., а основную группу составили больные (367 - 66,7¿) находившейся на лечении с 2012 по 2014 гг., в период внедрения современного алгоритма диагностики и лечения с созданием мультидисциплинарной «активной травматологической группы».

Был проведен анализ этиологических факторов. Выяснилось, что 269 пациентов (48,8¿) получили травмы в результате автомобильной аварии, наезда автотранспорта; 68 (12,6%) - составили производственные травмы (на стройплощадках, железной дороге, производственных линиях), 60 (10,8¿) травм имеют криминальное происхождение; 58 пациентов (10,3¿) получили травмы в бытовых обстоятельствах (падение с крыш, деревьев, попадание под тяжелые предметы и т.д.); у 95 пациентов (17,5¿) причины травм не установлены (больные доставлены в состоянии алкогольного опьянения, в бессознательном состояний, скрыли причину травмы и др.).

Как видно из диаграммы, значительно преобладает доля травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, что объясняется ростом количества автотранспорта в городе, в том числе и за счет пригородных автолюбителей, недостаточным знанием правил дорожного движения водителями, вождением в нетрезвом состоянии. Учитывая, что результаты лечения пациентов с сочетанной травмой находятся в прямой зависимости от сроков оказания квалифицированной помощи, нами изучена продолжительность доставки их в стационар с момента получения травмы: 59,5¿ пациентов были доставлены в течение 1 часа; 10,5¿ - в течение 2-3 часов; 8% - 4-9 часов; 8,1% - после одних суток; 8,5¿ - после двух суток; 5,2¿ - после трёх суток.

Для оказания оперативной и качественной помощи больным, получившим тяжелую сочетанную травму, в 2012 году в приемном отделении ГКБ № 4 в соответствии с последними тенденциями мировой медицины принят алгоритм диагностики и лечения политравмы с формированием «активной травматологической группы». Состав группы мультидисциплинарный: ответственный травматолог, хирург, реаниматолог, радиолог, врач отделения функциональной диагностики, две медсестры и две младшие медсестры. Руководствуясь правилом «золотого часа», пациенты, доставленные с тяжелыми травмами, в экстренном порядке госпитализируются в ОРиИТ, минуя приемный покой; «активная травматологическая группа» немедленно приступает к обследованию больного и в считанные минуты начинает оказывать качественную медицинскую помощь.

Общее обследование пациентов проводилось нами по сложившимся традиционным методикам. УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ применялись с учетом общего состояния, гемодинамических показателей пациента.

Критерии оценки тяжелой травмы: нарушение сознания < 12 баллов по ШКГ; ЧД < 30 р/мин; АД < 89 мм/рт/ст; ЧСС > 120 р/мин; стридор; SpO2 < 89%.

Множественные источники боли при наличии сочетанной травмы, кровопотеря, травматическое повреждение скелета, травма головного мозга с утратой сознания, нарушение функций нескольких органов приводят к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости, нередко могут симулировать перитонеальные симптомы при их отсутствии [1].

Диагностическая лапароскопия применялась нами в сложных случаях при закрытой травме органов брюшной полости при отсутствии противопоказаний у 183 больных (33,3%), из них у 134 (73,2%) выявлено повреждение внутренних органов. Внедрение эндовидеохирургических технологий в алгоритм диагностики при сочетанной травме позволяет своевременно установить повреждение органов брюшной полости или убедиться в его отсутствии.

При выполнении хирургических операции в основной группе больных придерживались тактике «контроля повреждений» (damage control surgery). После установления наличия повреждения на 1 этапе проводили операции по жизненным показаниям на внутренних органах (ревизия, остановка кровотечения), при переломах костей черепа и гематомах по показаниям накладывали фрезевое отверстие или производили краниотомию, а переломы костей фиксировали стержневыми АВФ, а на 2 этапе после стабилизации состояния больных на 3-7 сутки проводили оперативное лечение на опорно-двигательном аппарате малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей (ЧКДО, БИОС, LISS).

Было установлено, что из числа поступивших пациентов чаще всего имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга - в 41,9% случаев, с травмой грудной клетки - в 32,7%, с травмой нижней конечности - в 14,5%, с травмой верхней конечности - в 10,9% случаев.

Изучение летальности показало отчетливую положительную динамику: с 2009 года - 22 (28,2%) пациента по 2014 год - 13 пациентов (10,2%), при этом приходится констатировать, что значительное снижение летальности отмечено в период с 2009 по 2011 год. Анализ

Таким образом, полученные нами данные, позволили сделать следующие выводы:

1. динамика травматизма в нашем мегаполисе имеет отчетливую тенденцию к росту, при этом доля мужчин значительно преобладала - 78%, пострадавшие трудоспособного возраста составили 70,5%; летальных исходов показало, что причинами смерти больных явились тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок III-IV степени, тромбоэмболия легочной артерий, жировая эмболия, абдоминальный сепсис.
2. в этиологии травматизма преобладает доля травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях (48,8%);
3. преобладает сочетание травмы живота и головного мозга - 41,9%, травма живота и груди составляет 32,7% - наиболее сложные сочетания с точки зрения диагностики

вследствие утраты сознания, извращения клиники, наличия конкурирующих травм;

1. 40,5% больных обращается позже 1 часа после получения травмы, в течение 1 часа обращается всего 59,5% пострадавших;
2. создание мультидисциплинарной «активной травматологической группы» с использованием хирургической тактики «контроля повреждений» и внедрение современного алгоритма диагностики с использованием высокотехнологичных методов (эндовидеохирургическая технология) позволяет оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики лечения тяжелой сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии / под. ред. В.С. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 292-295.
2. Абакумов М.М., Лебедев Н.Н., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. — М.: Медицина, 2005. — 174 с.
3. Багненко С.Ф. Сочетанная механическая травма. — СПб.: 2005. — 55 с.
4. Соколов В.А. «Damage Control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 1. — С. 81-84.
5. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., и др. Объективная оценка тяжести травм. — СПб.:: ВМеДА, 1999. — 110 с.
6. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап, 1997. — 334 с.
7. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы
8. Oestem H.-J. WVersorgung polytraumatisierter im intemationalen vergleich.W Unfallchirurg., 1999, N2, vol. 102, p. 80-91.