Пути улучшения хирургической помощи больным с сочетанной травмой живота

Проведен анализ историй болезни 550 пациентов с сочетанной травмой живота. Был проведен анализ этиологических факторов, что 48,8% пациентов получили травмы в результате автомобильной аварии, 59,5% пациентов были доставлены в течение 1 часа с момента получения травмы, в 41,9% случаев имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга. Создание мультидисциплинарной «активной травматологической группы» с внедрением хирургической тактики «контроля повреждений» и использование эндовидеохирургической технологии позволили оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой.

Актуальность. Травматизм, преимущественно автотравмы, может стать основной причиной смерти к 2020 году в соответствии с данными исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований [1,2,8].

В общей структуре травм доля сочетанных повреждений колеблется от 12 до 36¿ и не имеет тенденции к снижению в мегаполисе, что обусловлено ростом количества дорожнотранспортных происшествий, количества травм, полученных на строительных объектах, производстве и в быту [3,5]. По данным мировой статистики, сочетанная травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. Летальность в тяжелых случаях составляет от 23,3 до 85¿ [4], а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях [2,6]. Согласно сведениям банка данных учета дорожно-транспортных происшествий и лиц, в них пострадавших за 4 месяца 2014 года по республике зарегистрировано 5 311 ДТП, против 4 854 ДТП, зарегистрированных в аналогичном периоде 2013 года. Таким образом, в истекшем периоде наблюдается увеличение числа зарегистрированных дорожнотранспортных происшествий на 457 фактов или 9,4¿ получило травмы и ранения различной степени тяжести. Также отмечается, что статистика, причины аварий на дорогах не меняются. По-прежнему более 90¿ ДТП происходят по вине водителей, которые грубо нарушают правила дорожного движения.

Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста требуют создания четкого алгоритма диагностики и лечения для данной группы пациентов, тем более в условиях современной многопрофильной клиники, которая располагает не только высокотехнологичной диагностической и лечебной базой, функционирующей круглосуточно, но и обеспечена профильными специалистами [7].

Целью нашего исследования явилось изучение этиологии и динамики травматизма в мегаполисе, а также обобщение опыта внедрения современного алгоритма диагностики и лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости с соблюдением правил «контроля повреждений», путем создания мультидисциплинарной «активной травматологической группы» и наиболее рационального использования «золотого часа» после травмы.

Материал и методы. Нами проведен анализ историй болезни пациентов с сочетанной травмой живота, госпитализированных в ГКБ № 4 г.Алматы в период с 2009 по 2014гг. В указанный период в экстренном порядке поступило 550 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет,

Таблица 1 - Динамика количества поступивших больных с сочетанной травмой в период с 2009-по 2014 гг.

Годы

Общее число

Муж.

Жен.

Абс. число

%

Абс. число

%

Контрольная группа

2009

78

60

76,9

18

23,1

2010

29

25

86,2

4

13,8

2011

76

56

73,7

20

26,3

Всего

183

141

77,0

42

22,9

Основная группа

2012

118

90

76,3

28

23,7

2013

122

98

80,3

24

19,7

2014

127

100

78,7

27

21,3

Всего

367

288

78,5

79

21,5

большинство составили больные трудоспособного возраста - до 40 лет - 388 (70,5¿), при этом доля мужчин значительно преобладала - 429 (78¿) с отчетливой тенденцией к росту, женщины составили 22¿ - 121. Больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу составили больные (183 - 33,3¿) находившейся на лечении в период с 2009 по 2011гг., а основную группу составили больные (367 - 66,7¿) находившейся на лечении с 2012 по 2014 гг., в период внедрения современного алгоритма диагностики и лечения с созданием мультидисциплинарной «активной травматологической группы».

Был проведен анализ этиологических факторов. Выяснилось, что 269 пациентов (48,8¿) получили травмы в результате автомобильной аварии, наезда автотранспорта; 68 (12,6%) - составили производственные травмы (на стройплощадках, железной дороге, производственных линиях), 60 (10,8¿) травм имеют криминальное происхождение; 58 пациентов (10,3¿) получили травмы в бытовых обстоятельствах (падение с крыш, деревьев, попадание под тяжелые предметы и т.д.); у 95 пациентов (17,5¿) причины травм не установлены (больные доставлены в состоянии алкогольного опьянения, в бессознательном состояний, скрыли причину травмы и др.).

Как видно из диаграммы, значительно преобладает доля травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, что объясняется ростом количества автотранспорта в городе, в том числе и за счет пригородных автолюбителей, недостаточным знанием правил дорожного движения водителями, вождением в нетрезвом состоянии. Учитывая, что результаты лечения пациентов с сочетанной травмой находятся в прямой зависимости от сроков оказания квалифицированной помощи, нами изучена продолжительность доставки их в стационар с момента получения травмы: 59,5¿ пациентов были доставлены в течение 1 часа; 10,5¿ - в течение 2-3 часов; 8% - 4-9 часов; 8,1% - после одних суток; 8,5¿ - после двух суток; 5,2¿ - после трёх суток.

Для оказания оперативной и качественной помощи больным, получившим тяжелую сочетанную травму, в 2012 году в приемном отделении ГКБ № 4 в соответствии с последними тенденциями мировой медицины принят алгоритм диагностики и лечения политравмы с формированием «активной травматологической группы». Состав группы мультидисциплинарный: ответственный травматолог, хирург, реаниматолог, радиолог, врач отделения функциональной диагностики, две медсестры и две младшие медсестры. Руководствуясь правилом «золотого часа», пациенты, доставленные с тяжелыми травмами, в экстренном порядке госпитализируются в ОРиИТ, минуя приемный покой; «активная травматологическая группа» немедленно приступает к обследованию больного и в считанные минуты начинает оказывать качественную медицинскую помощь.

Общее обследование пациентов проводилось нами по сложившимся традиционным методикам. УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ применялись с учетом общего состояния, гемодинамических показателей пациента.

Критерии оценки тяжелой травмы: нарушение сознания < 12 баллов по ШКГ; ЧД < 30 р/мин; АД < 89 мм/рт/ст; ЧСС > 120 р/мин; стридор; SpO2 < 89%.

Множественные источники боли при наличии сочетанной травмы, кровопотеря, травматическое повреждение скелета, травма головного мозга с утратой сознания, нарушение функций нескольких органов приводят к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости, нередко могут симулировать перитонеальные симптомы при их отсутствии [1].

Диагностическая лапароскопия применялась нами в сложных случаях при закрытой травме органов брюшной полости при отсутствии противопоказаний у 183 больных (33,3%), из них у 134 (73,2%) выявлено повреждение внутренних органов. Внедрение эндовидеохирургических технологий в алгоритм диагностики при сочетанной травме позволяет своевременно установить повреждение органов брюшной полости или убедиться в его отсутствии.

При выполнении хирургических операции в основной группе больных придерживались тактике «контроля повреждений» (damage control surgery). После установления наличия повреждения на 1 этапе проводили операции по жизненным показаниям на внутренних органах (ревизия, остановка кровотечения), при переломах костей черепа и гематомах по показаниям накладывали фрезевое отверстие или производили краниотомию, а переломы костей фиксировали стержневыми АВФ, а на 2 этапе после стабилизации состояния больных на 3-7 сутки проводили оперативное лечение на опорно-двигательном аппарате малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей (ЧКДО, БИОС, LISS).

Было установлено, что из числа поступивших пациентов чаще всего имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга - в 41,9% случаев, с травмой грудной клетки - в 32,7%, с травмой нижней конечности - в 14,5%, с травмой верхней конечности - в 10,9% случаев.

Изучение летальности показало отчетливую положительную динамику: с 2009 года - 22 (28,2%) пациента по 2014 год - 13 пациентов (10,2%), при этом приходится констатировать, что значительное снижение летальности отмечено в период с 2009 по 2011 год. Анализ

Таким образом, полученные нами данные, позволили сделать следующие выводы:

  1. динамика травматизма в нашем мегаполисе имеет отчетливую тенденцию к росту, при этом доля мужчин значительно преобладала - 78%, пострадавшие трудоспособного возраста составили 70,5%; летальных исходов показало, что причинами смерти больных явились тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок III-IV степени, тромбоэмболия легочной артерий, жировая эмболия, абдоминальный сепсис.
  2. в этиологии травматизма преобладает доля травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях (48,8%);
  3. преобладает сочетание травмы живота и головного мозга - 41,9%, травма живота и груди составляет 32,7% - наиболее сложные сочетания с точки зрения диагностики

вследствие утраты сознания, извращения клиники, наличия конкурирующих травм;

  1. 40,5% больных обращается позже 1 часа после получения травмы, в течение 1 часа обращается всего 59,5% пострадавших;
  2. создание мультидисциплинарной «активной травматологической группы» с использованием хирургической тактики «контроля повреждений» и внедрение современного алгоритма диагностики с использованием высокотехнологичных методов (эндовидеохирургическая технология) позволяет оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики лечения тяжелой сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии / под. ред. В.С. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 292-295.
  2. Абакумов М.М., Лебедев Н.Н., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. — М.: Медицина, 2005. — 174 с.
  3. Багненко С.Ф. Сочетанная механическая травма. — СПб.: 2005. — 55 с.
  4. Соколов В.А. «Damage Control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 1. — С. 81-84.
  5. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., и др. Объективная оценка тяжести травм. — СПб.:: ВМеДА, 1999. — 110 с.
  6. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап, 1997. — 334 с.
  7. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы
  8. Oestem H.-J. WVersorgung polytraumatisierter im intemationalen vergleich.W Unfallchirurg., 1999, N2, vol. 102, p. 80-91.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...