Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу сопровождается изменением ликворного давления, уровень которого коррелирует с церебральным перфузионным давлением головного мозга и с изменениями вегетативного баланса. Выраженная ликворная гипертензия, которая наблюдается чаще при образовании отека веществ головного мозга, сопровождается грубым нарушением сознания с преобладанием функций парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу является патофизиологическим состоянием организма, проявляющееся, в первую очередь, нарушением церебрального гомеостаза [1,2]. Среди нарушений церебрального гомеостаза при ишемическом инсульте важное значение имеют такие его элементы, как внутричерепная гипертензия, нарушение функции коры головного мозга, вегетативный дисбаланс,
гемодинамические расстройства, изменение которых при различных формах ОНМК изучена недостаточно [3].
Цель исследования – изучение церебральной гемодинамики, динамики ликворного давления, вегетативных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы. Клинические наблюдения и исследования проведены у 68 больных в возрасте от 45 до 70 лет, средний возраст 58,3±8,2 года. Все больные госпитализированы в остром периоде ОНМК по ишемическому типу. Больные разделены на две группы. В 1ую группу вошли 46 больных, у которых на компьютерной томографии головного мозга отмечены очаги ишемии без симптомов «сдавления» головного мозга. У 22 больных, составляющих 2-ю группу, отмечены симптомы «сдавления» головного мозга из-за формирующегося перифокального отека веществ головного мозга [4].
Исследовали параметры церебрального компонента гомеостаза. Нарушение психоневрологического статуса оценивали в баллах по шкале Глазго (ШКГ). Уровень нарушения баланса в вегетативной нервной системе оценивали, рассчитывая вегетативный индекс Кердо и вегетативный коэффицинетаХилдебрандта. Уровень внутричерепной гипертензии учитывали по двум параметрам: ликворному давлению (ЛД) и церебральному перфузионному давлению (ЦПД), который рассчитывали как разницу среднего артериального давления и ЛД.
Изучение исследуемых показателей проводили на -3-5-7-10- ые сутки после перенесенного ОНМК. В обе группы вошли пациенты различного возраста с теми или иными сопутствующими заболеваниями. Тщательный подбор пациентов по данному классу болезней позволило обеспечить достаточную чистоту исследования и сопоставимость полученных результатов. Полученные данные в ходе всего клинического исследования обработаны методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической - M и средней ошибки - m, достоверности разности двух средних с применением t- критерия Стьюдента и корреляционным анализом [5].
Результаты исследования и их обсуждения. В 1-й группе получены следующие средние значения показателей за первые 10 суток: количество баллов по шкале ШКГ 7,5±0,8; ЦПД 112,02±8,6 мм.рт.ст.; ЛД 182±17,4 мм.вод.ст. Причем наименьшие значения ШКГ отмечались на 1-ые сутки. В последующие сутки количество баллов по ШКГ постоянно возрастало, достигая на 10-е сутки до своего пикового уровня (9,1±0,8) (таблица 1).
Таблица 1- Сравнительная динамика параметров церебрального гомеостаза у больных с ОНМК по ИТ.
|
Показатель |
Группа больных |
Сутки |
||||
|
1-е |
3-и |
5-и |
7-е |
10-е |
||
|
ШКГ, баллы |
первая |
6,2±0,3 |
6,9±0,9 |
7,5±1,05 |
7,9±1,05 |
9,1±0,8 |
|
вторая |
5,5±0,7 |
4,5±0,4 |
4,9±0,5 |
5,3±0,3 |
7,5±0,8 |
|
|
ЛД, мм.вод.ст. |
первая |
220±20,3 |
262±30,5 |
196±15,5 |
124±11,6 |
10±9,6 |
|
вторая |
302±18,7 |
393±43,9 |
290±20,9 |
274±23,7 |
242±20,7 |
|
|
ЦПД мм.рт.ст. |
первая |
126,3±9,9 |
118,9±9,9 |
117,1±9,2 |
119,8±6,8 |
78±7,2 |
|
вторая |
65,5±6,8 |
55,6±6,5 |
53,9±5,3 |
61,2±7,2 |
65,3±6,05 |
|
Во второй группе получены значения показателей, достоверно отличающиеся от данных 1-ой группы: увеличение параметров ШКГ в первые сутки до 5,5±0,7; а затем снижение ее количеств до 4,5±0,4. Начиная с 5-ых суток, исследуемый показатель церебрального гомеостаза постепенно возрастал до уровня 7,5±0,8, что дает достоверное различие между исследуемыми группами (P<0,05). Причем наименьшие значения ШКГ второй группы (количество баллов ниже, чем соответствующие значения 1-й группы на 26¿) отмечались на 3-и сутки.
При анализе полученных показателей можно заключить, что ликворнаянормотензия, встречающаяся в остром периоде ишемического инсульта без сдавления головного мозга, сопровождается значительным нарушением психоневрологического статуса, симпатотонией и увеличением церебральной перфузии. Ликворная гипертензия, чаще встречающиеся при геморрагическом инсульте со сдавлением головного мозга, сопровождается еще более значительным нарушением психоневрологического статуса на 3-ие сутки до 4,5±0,4 баллов по ШКГ, снижением ЦПД на 5-ые сутки до 53,9±5,3 мм.рт.ст., ваготонией.
Наибольшие значения ЛД первой группы отмечены на 3-и сутки болезни; у первой группы - 262±30,5, что соответствует уровням ликворного давления второй группы - 393±43,9 (рисунок 1).
Изучение динамики ликворного давления больных с ОНМК в 1-7-ые сутки заболевания показывает разные значения ЛД. У лиц первой группы, начиная с 5-ых суток, уровень ЛД постепенно снижался, достигая на 10-е сутки до 10Ã9,6, что давало высокую достоверную разницу показателей между исследуемыми группами (P<0,001).
При изучении известных параметров ЦПД выявлено, что у обеих групп наблюдались, начиная с первых суток постинсультного периода. Значительное снижение ЦПД отмечены на 10 сутки у лиц первой группы до 78Ã7,2; а у лиц второй группы до исходного уровня (65,3Ã6,05). При этом надо отметить, что 1-е сутки у первой группы значения ЦПД регистрировались на уровне 126,3Ã9,9, т.е. снижение ЦПД у лиц перенесших ОНМК без сдавления головного мозга (первая группа) на 10-е сутки отмечены на 37,5¿ (достоверность между группами P<0,05).
При неблагоприятном течении заболевания эти нарушения являются стойкими и сохраняются вплоть до наступления летального исхода. При благоприятном же течении болезни, по истечении 3-5 суток происходит восстановление параметров центрального гомеостаза.
Выводы:
- Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу протекает с ликворной дистензией, уровень которого зависит от характера и размера поражения ишемического очага (с образованием отека веществ головного мозга или без него), а именно от сдавления головного мозга или отсутствия такового.
- При ОНМК со сдавлением головного мозга отмечается значительное повышение ЛД, нарушения сознания и снижение церебральной перфузии с ваготонией.
- У больных без сдавления головного мозга наблюдаются симпатикотония с выраженной гиподинамией церебрального кровообращения и нормальное значение ЛД.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Виленский B.C. Неотложные состояния в невропатологии. - Ленинград: 1986. - 345 с.
- Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты // Врач . - СПб.:1997. - № 16. – Р. 45-48.
- Bouma GJ, Muizelaar JP, Bandoh K, et al: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: Relationship with cerebral blood flow // J. Neurosurg. – 1992. - №77. – Р. 15-19.
- Bouma GJ, Muizelaar JP: Cerebral blood flow in severe clinical head injury. - New Horizons: 1995. - №3. – 562 р.
- Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ: Cerebral blood flow, vas-cular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure? // Crit Care Med. – 1995. - №23. – Р.1412-1417.
- Edvinsson L, Owman С, Siesjo В: Phisiological role of cerebrovascular nerves in the autoregulation of cerebral blood flow // Brain Res. – 1976. - №117. – Р. 519-523.