Оперативное лечение грудной вертеброгенной миелопатии

Целью настоящей работы является анализ оперативных методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Материал и методы лечения: за 10 лет оперировали 35 больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков. Неврологическая симптоматика: боль имела место у 35 больных (100%); двигательные и чувствительные нарушения – у 35 больных (100%); только двигательные нарушения – у 25 больных (60%); нарушение функции тазовых органов – у 26 больных (64%). Решающее значение для топического диагноза имело контрастирование содержимого позвоночного канала амнипаком (ультравистом) или данные КТ (МРТ) обследования. Больные оперированы следующими методами: 5 больных оперировано из заднего доступа (ламинэктомии); 12 больных оперировано боковым экстраплевральным доступом; 18 больных оперированы передним (трансторакальным) доступом. Результаты: из 25 оперированных больных ухудшение после операции наблюдали в одном случае, при оперативном вмешательстве задним доступом. Без изменений – 6 больных, оперированных задним и задне-боковым доступами. У 28 больных имела место положительная динамика. Заключение. Для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня ТН6-ТН12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ТН1-ТН6). Использование ламинэктомии недопустимо.

Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1¿ приходится на грудной уровень (1,2). В отечественной литературе сообщения о методах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков единичны. Целью настоящей работы является анализ оперативных методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.

Материалы и методы лечения.

За 15 лет мы наблюдали и оперировали 35 больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков. Длительность заболевания к моменту операции колебалась от нескольких дней (1-3 дня), до нескольких лет (3-5 лет). У 15 больных в анамнезе имела место нетяжелая (без перелома) травма позвоночника.

Основная масса случаев грудных дископатий, встречаемых одинаково часто у мужчин и у женщин, приходится на возраст 30-50 лет, хоты в литературе описаны грыжи диска у 12 летнего ребенка, и у 73 летнего больного. Анализируя уровень дисковых протрузий, можно отметить тот факт, что в 72¿ страдают диски ниже уровня TH8. Наиболее часто поражается уровень TH10-11 (36¿). По течению заболевания больных разделили на 2 группы:

1) Больные, оперированные с длительностью симптоматики менее 1 месяца и более 24 часов после травмы. У всех больных заболевание связано непосредственно с травмой, после которой появились признаки компрессии спинного мозга или корешков. У большинства этих больных на операции был обнаружен мягкий дисковый субстрат и наблюдалось хорошее восстановление;

2) Больные, у которых компрессия спинного мозга длилась несколько месяцев или лет, а главным фактором протрузии был дегенеративный процесс, возникший на почве травмы диска. На операции у этих больных были обнаружены наряду с мягким и твердый компонент компрессии - «дискоостеофитный комплекс».

В 68¿ случаев наблюдали срединное или парамедианное расположение грыж, а в 32¿ - задне-боковое.

Клиническая симптоматика.

Грудные пролапсы не сопровождаются сколько-нибудь специфической и характерной симптоматикой. Обычно вызваннные грудными дископатиями миелопатии трактуются как демиелинизирующие или воспалительные заболевания, а при корешково-медуллярных сдавлениях, как правило подозреваются экстрамедуллярные опухоли. Источником диагностических ошибок также является изолированный стойкий корешковый синдром.

В наших случаях, у 88¿ больных, первым симптомом заболевания являлась боль. Реже заболевание начиналось онемением или слабостью ног (у 8¿), еще реже - тазовыми нарушениями (4¿). В стадии разгара болезни, перед операцией, наблюдалась следующая неврологическая картина:

  • боль имела место у 35 больных (100¿);
  • двигательные и чувствительные нарушения - у 35 больных (100%);
  • только двигательные нарушения - у 25 больных (60¿);
  • нарушение функции тазовых органов - у 26 больных (64¿). В зависимости от локализации пораженного диска, боли носили либо характер межреберной, абдоминальной или паховой невралгии, либо распространялись из грудопоясничного отдела в ноги. В большинстве случаев боль сначала локализовалась в позвоночнике, а затем приобретала корешковый характер.

Изолированный корешковый синдром являлся следствием боковой грыжи диска. При таком расположении грыжи наблюдается наибольшее количество ошибок. Возможно, принятие корешковых болей за заболевание внутренних органов. Описаны случаи лапаротомий, произведенных в связи с ошибочной интерпретацией болей, вызванных грыжами грудных дисков. Наличие в грудных корешках большого количества симпатических волокон может явиться причиной развития висцеральных болей и дискинезий. При поражении грудных межпозвонковых дисков на среднем и нижнем грудном уровнях, упорные и мучительные боли могут появляться в нижних отделах спины, пояснице и ногах, что часто ошибочно трактуется как поясничный остеохондроз. Обратная ошибка может наблюдаться при распознавании болей в межлопаточной области. Как правило, имеется тенденция искать объяснение подобной боли в поражении грудных дисков, в действительности же, этот болевой синдром является следствием патологии не грудного, а шейного отделов позвоночника.

У 76¿ больных имели место признаки компрессиии спинного мозга с двигательными и чувствительными нарушениями или синдром Броун-Секара. Это возникало при срединных или парамедианных грыжах. Нижний спастический парапарез наблюдался у всех больных и имел следующие особенности: спастические явления преобладали над другими двигательными нарушениями; восходящий характер двигательных расстройств; короткий промежуток времени от появления первых симптомов заболевания до глубоких двигательных нарушений. Нарушение функции тазовых органов отмеченные у 16 больных, характеризовались различными типами нарушения мочеиспускания (императивные позывы, недержание мочи, задержка, неполное опорожнение).

Бесконтрастная спондилография в большинстве случаев не обнаруживала никаких изменений. Выявляемые признаки остеохондроза или остаточные явления травмы позвонков нередко были диффузны и малозначимы для подкрепления диагностики. Изредка обнаруживаемая кальцификация диска и особенно кальцифицированные фрагменты дисков в просвете позвоночного канала являются критерием грыжи диска.

Решающее значение для топического диагноза имело контрастирование содержимого позвоночного канала амнипаком (ультравистом) или данные КТ (МРТ) обследования.

Больные оперированы следующими методами:

  • 5 больных оперировано из заднего доступа (ламинэктомии);
  • 12 больных оперировано боковым экстраплевральным доступом;
  • 18 больных оперированы передним (трансторакальным) доступом.

Результаты лечения и обсуждение.

Из 35 оперированных больных ухудшение после операции наблюдали в одном случае, при оперативном вмешательстве задним доступом. Без изменений - 6 больных,

оперированных задним и задне-боковым доступами. У 28 больных имела место положительная динамика. Как показал анализ результатов лечения, на выбор доступа влияют следующие факторы: локализация грыжи по уровню позвоночника и поперечнику, длительность заболевания от момента травмы, выраженность неврологической симптоматики и навыки владения хирургом тем или иным доступом.

К настоящему времени в мировой литературе описано в общей сложности немногим более 550 случаев верифицированных на операции грыж грудных межпозвонковых дисков (1,2). Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1¿ приходится на грудной уровень (3).

Причины редкости в повседневной практике дискогенного грудного синдрома неясны. Определенную роль играет меньшая подвижность грудных сегментов, а также особенности строения грудных дисков - меньший размер ядра, относительно небольшая толщина дисков. Известное объяснение кроется и в том, что физиологический кифоз грудного отдела обуславливает здесь концентрацию максимальной механической нагрузки на передние, а не на задние отделы дисков. У большинства больных (70¿) этиологическим фактором возникновения грыжи является травма.

Впервые Key в 1838 году сообщил о повреждении спинного мозга при разрыве диска (3). Затем описание грыжи грудного диска было сделано в 1911 году Midlton, наблюдавшим на аутопсии посттравматическое выпадение диска TH11-12 (4). В 30-х года единичные случаи выпадений грудных дисков, леченных хирургическим путем, были описаны в работах отдельных авторов. Однако лишь с 50-х годов двадцатого века начинается систематическое изучение и освещение дискогенных поражений спинного мозга на грудном уровне (5). В отечественной литературе сообщений о методах хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков нет.

Считаем, что проводить декомпрессивную ламинэктомию с интрадуральным или экстрадуральным удалением диска крайне опасно. Связано это с большой уязвимостью грудного отдела спинного мозга для манипуляций (узость позвоночного канала, бедность кровоснабжения, частые пенетрации грыжей твердой мозговой оболочки и пр.). Для того чтобы из заднего доступа удалить грыжу, необходимо сместить спинной мозг в сторону, при этом пересекаются зубовидные связки и один-два корешка спинномозговых нерва. Дислокация сдавленного спереди спинного мозга приводит к дополнительной его травматизации, а условия для удаления грыжи оставляют желать лучшего.

Применение трансторакального доступа для удаления грудных грыж целесообразно на уровнях с ТН6 до ТН12. При трансторакальной декомпрессии возможно полноценное удаление не только грыжи, но и краевых костных разрастаний. При этом сохраняются задние костносвязочные структуры позвоночного канала.

Заключение. Для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня ТН6-ТН12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ТН1-ТН6). Использование ламинэктомии недопустимо.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Levi N, Gjerris F, Dons K. Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients // J Neurosurg Sci. - Italy: 1999. - №43(1). - Р. 37-45.
  2. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Uematsu Y, et al. Symptoms of thoracolumbar junction disc herniation // Spine. - NY: 2001. - 26(22). - Р. 512518.
  3. Malawski S. Thoracic intervertebral disk herniation // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. - Poland: 1999. - №64(2). - Р. 147-157.
  4. Adams RF, Anslow P. The natural history of transdural herniation of the spinal cord: case report // Neuroradiology. - Berlin: 2001. - №43(5). - Р. 383-387.
  5. Wattanawong T. Early recovery after retropleural approach in a paraparesis thoracic disc patient // J Med Assoc Thai. - Thailand: 2001. - №84. - Suppl 2. - Р. 499-504.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина