Актуальность применения гепарина с целью профилактики ДВС синдрома при отравлении уксусной кислотой

Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.

Актуальность. Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.

Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты, составляет около 75¿ среди всех отравлений веществами прижигающего действия и занимает одно из первых мест среди неотложных состояний в токсикологической практике. Высокая частота встречаемости данного вида отравления обусловлена широкой доступностью и распространенности яда в быту. Среди причин отравления преобладают суицидальные попытки (70¿ случаев), причем отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин. По литературным данным, смертельные случаи при отравлении уксусной кислотой составляют до 17¿ (Е.А.Лужников,2009г). Грозным и смертельным осложнением при отравлении уксусной кислотой является развитие экзотоксического шока, летальность при котором составляет 60¿ (Е.А.Лужников,2009г).

Уксусная кислота относится к гемолитическим ядам. Резорбция кислот и продуктов тканевого распада обуславливает общетоксическое действие.

На месте соприкосновения с тканями уксусная кислота вызывает прижигание, что приводит к возникновению сильных болей и шока. Концентрация гемолиза крови 10 г/л свидетельствует о гемолизе примерно 30 ¿ циркулирующих эритроцитов. В моче свободный гемоглобин появляется при его содержании в крови 1-1.5 г/л.Сам по себе свободный гемоглобин и геминовые соединения ускоряют образование свободных радикалов из недоокисленных перекисей, активируя дальнейший процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеток. Ожоговоеразрушение, распад эритроцитов приводит к возникновению гиперкоагуляции крови с повышением толерантности плазмы к гепарину и снижению ее фибринолитической активности. В тяжелых случаях наблюдают поглощение факторов свертывания крови, и возникает гипокоагуляция. В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз сосудов, очаги некроза в печени, в поджелудочной железе и одновременно массивные кровотечения характерны для ДВС синдрома при отравлениях уксусной кислотой.

Классификация кровотечений:

  1. Раннее первичное кровотечение развивается вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки. Как правило, не бывает продолжительным, так как развивается гиперкоагуляция, способствуя быстрому гемостазу.
  2. Раннее вторичное кровотечение развивается на 1-2 сутки, это кровотечение имеет склонность к усилению и часто становится массивным.
  3. Позднее кровотечение развивается на 4-14 день (иногда до конца 3 недели), связанно с отторжением некротизированных тканей, образования кровоточащих язв.

Нами проведен анализ летальности при отравлении уксусной кислотой за 5 лет в отделении токсикологии г.Алматы. По статистическим данным отделения токсикологии г. Алматы с 2008г. В течение 5 лет, госпитализировано с отравление уксусной кислотой 439 больных. В 2008г.-118 больных, летальность составила 16¿ (19 больных), в 2009г.-92бо льных,летальность 6.5¿ (6 больных), в 2010 г госпитализирован 81 больной, летальность составила 8.6¿ (7 больных), в 2011г-34 больных, летальность 8.8¿(3 больных), в 2012г. госпитализированно 114 больных, летальность составила 7¿ (8больных), в 2013г за 6 месяцев смертельные исходы при острых отравлениях составляло 1.9%, причем на долю уксусной эссенции приходилось 4.4¿ случаев. В течение 5 лет отмечается снижение летальности при отравлении уксусной кислотой.

Основываясь на вышеперечисленных данных патогенетического действия уксусной кислоты, целью нашей работы явилось установление эффективности применения гепарина для профилактики и лечения ДВС синдрома у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Материалы и методы: Нами обследовано 44 больных с отравлением уксусной эссенцией: 9 больных с легкой степенью гемолиза крови до 5 г\л(20¿),22 больных со средней степенью гемолиза крови-от 5-10 г\л(50¿) и 13 больных с тяжелой степенью гемолиза - свыше 10 г\л(30¿). Возраст пострадавших составил от 18 до 47 лет. Больные поступали в стационар через 1.5-2 часа в 75¿ случаев(33 больных) после отравления, в 25¿ случаев (11больных) имело место позднее поступление, через 6-8 часов после отравления. Степень гемолиза зависела от дозы выпитой кислоты, экспозициияда, времени поступления в стационар. Все больные с гемолизом крови были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где были проведены исследования: время свертывания крови каждые 4 часа,коагулограмма 2 раза в сутки, гемолиз крови и мочи 2-3 раза в сутки, в зависимости от степени гемолиза, общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимические анализы крови,ФЭГДС,рентгенография органов грудной клетки.

Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 37 больных, которым применяли патогенетическую интенсивную терапию. На основании клинико-лабораторных показателей, в стадии гиперкоагуляции,с первых часов лечения, больным в первой группе, был включен гепарин из расчета 150 ед/кг. Так больным с легкой степенью гемолиза назначался гепарин по 2500ЕД два раза в сутки, со средней степенью отравления по 5000ЕД вводился п\к 2-3 раза в сутки, с тяжелой степенью гемолиза крови 5000-10000ЕД 3-4 раза в сутки в течение первых двух суток, под контролем ВСК и коагулограммы.

Вторую группу составили 7 больных, которые находились в районных и областных больницах с отравлением уксусной кислотой тяжелой степени, за консультативной помощью которым обращались врачи отделений интенсивной терапии,за период с 2012 года. Степень гемолиза крови соответствовала средней степени гемолиза в 5 случаях(71.4¿) и тяжелой степени гемолиза в 2 случаях(28.5¿).В 6 случаях(85.7¿) у больных отмечались ранние первичные кровотечения, всем больным с первых часов отравления применялась гемостатическая терапия(этамзилат натрия 12.5¿) по 4 мл в\в 3-4 раза в сутки.

Результаты:Применение гепарина благотворно влияло на стабилизацию звеньев системы свертывания. Так у больных в первой группе отмечались показатели коагулограммы: ВСК- в пределах 10-12 мин,АЧТВ -40-45 сек,ПТИ-70-80¿,фиб А 1.8-2.г\л,ТВ-15-17 сек. Что соответствовало норме в 30 случаях(81¿) первой группы, а во второй группе в 5 случаях (71.4¿) показатели коагулограммы соответствовали гиперкоагуляции с последующим развитием ДВС синдрома, вторичных кровотечений. При сравнении показателей коагулограммыв обеих группах, выявлено:в первой группе коагулограмма сохранялась в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения в 30 случаях (80¿).Развитие ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений у этой группы больных не наблюдалось. В 5 случаях (13.5¿) отмечались проявления ДВС синдрома, в виде гипокоагуляции. Так в 2 случаях (5.4¿) отмечался ДВС синдром, который привел к летальным исходам, что было связано с дозой выпитой кислоты, высоким гемолизом крови, с поздним поступлением больных в стационар и длительной экспозицией яда. Во второй группе в 1-е сутки отмечалась гиперкоагуляциякрови, что приводило к развитию ДВС синдрома в 5 случаях (71.4¿) с летальным исходом.

Таким образом, анализ проведенной работы показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной кислотой гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.

Выводы:

  • -Показана эффективность применения гепарина при отравлении уксусной кислотой,с целью профилактики ДВС синдрома.
  • -Применение гемостатической терапии в первые часы отравления не целесообразно, так как процент развития ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений очень высокий.
  • -Раннее первичное кровотечение не является противопоказанием для назначения гепарина.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых отравлениях. - М.: Медиа-Пресс, 2008. - 229 с.
  2. Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Особенности лечения терминальных состояний при острых отравлениях. - СПб.: Питер, 2001. - 347 с.
  3. Маркова Д.М. Клиническая токсикология детей и подростков. - М.: 2000. - 479 с.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина