Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Синдром диабетической стопы. Комплексное лечение

Сахарный диабет по медико-социальной значимости занимает 3 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и выросло за последние 12-15 лет с 4% до 6-8%, что объясняется увеличением продолжительности жизни, улучшением социально - бытовых условий.

Одним из грозных осложнений является развитие диабетической стопы.

Под термином «диабетическая стопа» в настоящее время понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, развивающихся в сочетании с неврологическими расстройствами, поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности и остеартропатией (определение основано на критериях ВОЗ, предложено Международной группой экспертов по диабетической стопе, 1998г.)

Цель исследования: поделиться опытом комплексного лечения больных с СДС, позволяющим уменьшить количество высоких ампутаций в 1,7 раза, сократить койкодень до 10 дней.

По классификации выделяются три формы этого заболевания:

  1. Нейропатическая форма 75¿
  2. Ишемическая форма 6¿
  3. Смешанная (нейро-ишемическая) форма 19¿

Из определения следует, что основными патогенетическими факторами являются диабетическая ангиопатия, диабетическая нейропатия, остеоартропатия и присоединившаяся инфекция.

Последствия синдрома диабетической стопы.

Наиболее драматичные последствия СДС- ампутация (малая- в пределах стопы либо высокая- на уровне голени и бедра), а так же гибель пациента от осложнений гнойнонекротического процесса (сепсис и др.)

По мнению большинства экспертов (Международная рабочая группа по диабетической стопе), в развитых странах ежегодно производится 6-8 ампутаций (на разных уровнях) на каждые 1000 больных СД. При этом во многих регионах не учитываются ампутации в пределах стопы, поэтому реальные цифры оказываются иными.

Можно ли изменить ситуацию?

Из-за многочисленных объективных и субъективных трудностей в лечении СДС среди пациентов и врачей укоренились неверные представления. Одно из них- нигилистическое отношение к СДС. Оно подразумевает, что его лечение неэффективно, и любого пациента с поражением нижних конечностей при диабете рано или поздно ждет ампутация. Высказывается также мнение о том, что высокая ампутация является положительным исходом лечения: послеоперационная рана заживает достаточно быстро и наступает выздоровление (хотя и с дефектом), а при консервативном лечении срок выздоровления значительно больше.

Известно, что помимо высокой послеоперационной летальности ампутация на уровне бедра повышает риск смерти пациента в течение 5 лет до 40-68¿. Кроме того, очевидно, ампутация сама по себе является калечащей операцией.

Наше отделение хирургических инфекций в процентном отношении, при ежегодном обслуживании до 550 больных по Гос.заказу, в среднем 10¿ были больные сахарным диабетом, постепенно этот процент поднялся до 25¿. В среднем длительность лечения данных больных доходила до 2-3 недель, в связи с невозможностью оказать полноценную помощь всем больным в отделении гнойной хирургии на 15 коек. Решено использовать в практической работе все возможное в условиях городской больницы для улучшения качества лечения, что позволило нам снизить койко-день до 9-10 дней, при этом шире использовалось активное консультативно-амбулаторное наблюдение за выписанными больными 2 раза в неделю. Давались рекомендации до следующего посещения и так до полного выздоровления. 

Материалы и методы: под нашим наблюдением в период с 2012 по 2015 года находилось 2791 больных, из них с СДС-699 больных (мужчин-301 (43¿), женщин – 398 (57¿), возраст от 38 до 82 лет сахарным диабетом 11 типа.

У большинства имелась средняя степень тяжести - 489(70%), 210 (30%) - тяжелое течение диабета. Длительность болезни диабета составляла от впервые выявленного до 20 лет.

Все больные поступили в хирургический стационар с выраженными клиническими признаками заболевания и гипергликемией от 7 ммоль/л до 26,0 ммоль/л. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, перенесенные инфаркт миокарда, ОНМК, ожирение) имелись у 559 (80¿).

Ампутаций, экзартикуляций пальцев произведено 65 больным (9,2¿), Вскрытие флегмон, некрэктомий 82 больным (11,7%).

За 2012-2015г. года было сделано 40 (5,7¿) (что в 2 раза меньше, наших наблюдений в период 2001-2008г. тогда 48 (11¿) ампутаций на уровне с/3 бедра, но здесь нужно отметить поздню обращаемость больных в этом случае процент ампутаций можно было сократить еще на 1.5-2¿ все операции производились по жизненным показаниям, нагноение культи не было, реампутаций не было. Койкодень в среднем составил 9-10. Умерло после операции 2 (1,1¿) оба случая после ампутации на уровне С/3 бедра в обоих случаях была поздняя обращаемость, запущенности и обширности гнойно-некротического процесса и смерть наступила от сепсиса.

Принципы лечения.

Лечение СДС нами проводилось с учетом преобладающего вида поражения сосудов по следующим основным направлениям:

  1. Компенсация сахарного диабета.
  2. Коррекция реологических и микроциркуляторных нарушений.
  3. Антибактериальная терапия.
  4. Детоксикация.
  5. Ортопедическая разгрузка конечности.
  6. Хирургическая обработка гнойно-некротического очага.
  7. Длительное орошение ран антисептиками
  8. При необходимости эндоваскулрное баллон делитация и стентирование

Компенсация сахарного диабета

Гнойно-некротические процессы у ИНСД очень часто развиваются на фоне декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции диетой и пероральными сахароснижающими препаратами. В нашей практике все больные с СДС переводились на инсулин короткого действия путем его дробного введения, так как действие их наступает быстрее и длится недолго, в связи с чем легче подбирать ежедневную дозу. Орошение инсулином ран непозволительно и даже вредно.

Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений использовались реополиглюкин, вессел ДУЭ Ф, никотиновая кислота производились инъекции в бедренную артерию раствора новокаина 0,25¿, актовегина, никотиновой кислоты, антибиотика линкомицин 2 дозы. Осложнений после инъекций не наблюдалось, в среднем в/а инъекции производилось в количестве 3-9 одному больному, в зависимости от степени поражения СДС и результатов лечения.

 

Адекватная разгрузка конечности.

Какие бы современные перевязочные материалы не применялись, если пациент наступает на рану, она заживать не будет, поэтому наше требование к больному -100% устранение нагрузки на стопу. Следует помнить, что пациент рекомендации по разгрузке конечности часто не выполняет. Это связано с тем, что из-за значительного снижения болевой чувствительности при СД больной не испытывает никакого дискомфорта при ходьбе. Поэтому требуются дополнительные усилия, чтобы пациент понял необходимость разгрузки, а так же необходим контроль за этим. Варианты разгрузки конечности- постельный режим, использование костылей и перемещение в кресле-каталке. В нашем случае мы используем Скотч Каст, достаточно прочный и легкий материал.

Подавление раневой инфекции.

Основные возбудители раневой инфекции при СДС в нашей практике:

  • грамположительные кокки (Staphilococcuss-52%, Streptococcuss- 29%);
  • грамотрицательные бактерии (семейства – Enterobacteriacaeae-, рода Escherichia, Klebsiella, Proteus-16%.)
  • анаэробные микроорганизмы (глубокая рана или ишемическая форма СДС-1%)
  • синегнойная палочка и родственные ей микроорганизмы (род Pseudomonas-2%)-при избыточной влажности раны.

Выбор оптимального препарата достаточно сложен и должен основываться на данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также об особенностях фармакокинетики препаратов и локализации инфекционного процесса (в частности, не все антибиотики проникают в костную ткань). Оптимальным является выбор антибиотиков по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого.

В нашей практике это Линкомицин, Зиноцеф.

В последний год до госпитализации в отделение, больных с выраженной ишемией направляем к сосудистому хирургу, для решения вопроса о стентировании, а дальнейшее лечение гнойного очага коррекцию проводим сами.необходимо

Хирургическая обработка гнойно-некротического очага.

Важный элемент на первом этапе нами выполнялась адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, включающая широкое вскрытие и дренирование; раскрывались все затеки и карманы, удалялись деструкции костей и суставов. При этом оперативная тактика являлась строго индивидуальной и зависела от локализации и глубины поражения.

При местном лечении использовался принцип влажных повязок предпочтение отдавалось растворам повидон йод, миромистина, диоксидина, гипертоническому раствору с непрерывным орошением. Предварительно проводился сеанс озонотерапии 10-15 минут. При необходимости перевязки производились дважды.

Несмотря на успехи современной хирургии, гнойнонекротические процессы нижних конечностей продолжают оставаться частым и опасным осложнением сахарного диабета, приводящим к высокой ампутации конечности больного.

Основная причина неблагоприятных исходов лечения больных с гнойно-некротическими процессами стоп на фоне декомпенсированного течения сахарного диабета - это позднее обращение и несвоевременная госпитализация в стационар, отсутствие опыта у врачей-хирургов поликлинического звена. До сих пор используется мазь Вишневского, которая при диабетической стопе вызывает больше осложнений чем пользы.

Выводы:

  1. Внутриартериальное инъекционное введение лекарственных средств необходимо данной категории больных, осуществимо в условиях любой поликлиники, стационара ,осложнений от в/а введений лекарственных средств не наблюдалось.
  2. Необходимо открыть в больнице отделения СДС с использованием эндовидеососудистой хирургии для оказания квалифицированной медицинской помощи данной категории больных.
  3. Необходимы кабинеты диабетической стопы в поликлиниках для амбулаторного, динамического наблюдения данной категории больных.
  4. Комплексное лечение СДС позволило в 1,9 раза уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей, уменьшить к/д до10 , снизить летальность оперированных больных до 1,4¿

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете. - М.: 2005. - 379 с.
  2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян К.Р. Диабетическая стопа. - М.: 2005. – 472 с.
  3. Бокарев И.Н., Великов В.К., Зиленчук Н.Н. Влияние ангиагрегантов на течение диабетической микроангиопатии // Терапевтический архив. – 1993. - Т.65. - №3. – С. 78-81.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.