Проведен ретроспективный анализ деятельности четырех инсультных центров в г.Алматы за период 2012-2014 г. Отмечено, что наблюдается положительная тенденция в улучшении демографических показателей - снижение смертности и инвалидизации от болезней системы кровобращения. Снижение смерности с2009г по 2014г в 1,9 раз обусловило целесообразность образования таких центров. Однако, показатель снижение инвалидизации можно оценить лишь косвенными методами вследствие отсутвия единой системы оценки и прогнозов заболеваний, что говорит о необходимости дальнейшего усовершенствования организационной модели системы управления помощи больным с инсультом.
Введение. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в мире является одним из факторов, приводящим к значительным последствиям для государства. Так, в США зафиксировано около 795 000 случаев как первичного, так и вторичного инсульта[1] и четвертая по частоте причин смертности, приводящие к инвалидизации взрослого населения [2]. Инсульт рассматривается как высокозатратная нозологическая форма с расходами свыше 140 000 тыс. долларов для ишемического и более 225 000 для геморрагического [3,4]. Ежегодные расходы государства на лечение инсульта превышает 73 млрд. долл [1]. Одним из важных подходов в повышении качества лечения является развитие структуры инсультных центров [7-8]. Такие центры составляют основу в лечении больных с инсультом. В литературе описано два уровня организации центров: первичный инсультный центр (Primary Stroke Center (PSC)[9]) комплексный инсультный центр (Comprehensive Stroke Center (CSC).[10], что может соответствовать как Региональный или первичный Инсультный Центр (РИЦ) и Республиканский головной Инсультный центр (РГИЦ) в России и Казахстане. РИЦ оказывает помощь больным в остром периоде инсульта с имеющимся блоком интенсивной терапии [9]. РГИЦ оказывает комплексную помощь больным, которые нуждаются в специализированном лечении (хирургическое, эндоваскулярное)[10]. Рекомендовано доставлять пациентов с острым инсультом в ближайший инсультный центр (уровень доказательности (Class I, Level B),что может способствовать улучшению исхода заболевания [11]. С целью улучшения демографических показателей путем снижения заболеваемости, смертности и инвалидизаци в классе сердечно-сосудистых заболеваний в 2011г приказом МЗ РК образованы специализированные центры инсульта. Одним из крупнейших мегаполисов Казахстана и по сегодняшний день является г.Алматы, где успешно функционируют четыре таких инсультных центра.
Цель исследования. Изучить роль инсультных центров в снижении смертности и инвалидизации как одной составляющей в системе многоуровневой организации медицинской помощи больным с инсультом и болезней системы кровообращения (на примере г. Алматы)
Методы исследования. В исследование были включены материалы результатов обобщенных статистических данных о деятельности инсультных центров в г.Алматы и оценка деятельности на основе анализа полученных в ходе исследования результатов. В программу систематизации данных нами включены следующие компоненты:
- изучение отечественной и зарубежной литературы, касающейся предмета исследования;
- обобщение ресурсной базы данных, включающей в себя материальные, трудовые, финансовые, определенные МЗ РК для успешного функционирования центров;
- систематизация данных статистических показателей инсультных центров, основополагающими на взгляд автора являются: показатели койко-дней, количество пролеченных пациентов, показатели летальности;
- исследование данных хирургической активности;
- использованием новых технологий хирургического лечения;
- оценка динамики изменений этих показателей в период с 2010 по 2014 г.
Результаты. В процессе исследования оценки роли инсультных центров в снижении инвалидизации на примере г.Алматы автором получены следующие результаты: 1.Создание сети региональных сосудистых (инсультных) центров на базе многопрофильных учреждений позволило достоверно улучшить основного демографического
показателя - снижение смертности от болезней системы кровообращения. По статистическим данным министерства здравоохранения РК смертность от инсульта (Рисунок 1 и 2 ) снизилась на 1,7 раз по всей Республике Казахстан, а по г.Алматы почти в 2 раза - на 1,9 раз.
2. Динамика изменений статистических показателей показывает небольшие изменения с положительной тенденцией. Так, при увеличении количества пролеченных больных на 13,4 ¿ с 2757 в 2010г до 3182 в 2014г и увеличением койко-дней на 9,9¿ за весь период отмечается положительное увеличение оборота койки на 2,8¿, как показано в таблице 3, что позволяет оценить оптимальность организации работы всего лечебного и диагностического процессов как точной оценке времени, необходимых для реализации диагностических и лечебных манипуляций. Такие положительные изменения позволят дать удовлетворительную оценку по одному из основных индикаторов качества оказания медицинской помощи - временному индикатору и, несомненно, в системе медикоэкономических показателей для дальнейшей успешной реализации деятельности по оптимизации работы инсультных центров.
Таблица 1 - Основные статистические показатели деятельности
|
Показатель |
годы |
||||
|
2010 г. |
2011 г. |
2012 г. |
2013 г. |
2014 г. |
|
|
Количество коек |
100 |
100 |
125 |
129 |
132 |
|
Средняя длительность пребывания больного |
13,7 |
12,8 |
12,3 |
10,9 |
10,7 |
|
Оборот койки |
27,5 |
28,1 |
25,1 |
33 |
34 |
|
Простой койки |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Койко-дни |
37848 |
35867 |
38903 |
40478 |
41619 |
|
Кол-во пролеченных |
2757 |
2809 |
3147 |
3044 |
3182 |
|
Кол-во умерших |
574 |
453 |
475 |
480 |
375 |
|
Летальность в % |
20,8 |
16 |
15 |
15,7 |
11,8 |
коек по г.Алматы за последние 5 лет.
3. Анализ показателей госпитальной летальности
Несмотря на определенные недоработки в организации ИЦ по г. Алматы «принцип регионализации» в оказании экстренной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения существенно повлиял на снижение летальности от инсульта.
Анализ показателей летальных исходов за последние 5 лет (2010-2014 гг) показывает положительную динамику, что служит несомненным достаточным показателем уровнем качества оценки деятельности инсультных центров в условиях становления новой системы оказания медицинской помощи населению города Алматы. Так, показатель летальных исходов до образования инсультных центров, когда основную функцию выполняли два инсультных отделения ГКБ №7, обслуживающих все население г. Алматы без учета территориальной доступности, составлял 20,8¿ (рисунок 3).
4. Анализ оказания специализированной и высокоспециализированной нейрохирургической помощи и тромболитической терапии.
Одним из требований к организации инсультных центров является наличие в структуре больницы круглосуточного функционирующего отделения нейрохирургии. Несомненно, хирургическая коррекция цереброваскулярных заболеваний и тромболитическая терапия сыграли важную роль в снижении смертности и инвалидизации инсультных больных. Согласно международным стандартам все пациенты с геморрагическим инсультом и «злокачественной» ишемией должны быть осмотрены нейрохирургом для определения дальнейшей тактики лечения. За период анализа с 2010г. по 2014г. проведено свыше 230 высокотехнологичных оперативных вмешательств на экстра и интракраниальных сосудах (в 2014 г после установки ангиографа 7,2¿ от поступивших в стационар с острым нарушением мозгового кровообращения). В неотложном периоде с диагнозом геморрагический инсульт проведено около 200 операций. Из них удаление гипертезивных внутримозговых гематом как жизнеспасающих операций -150. С целью улучшения функционального исхода проведены малоинвазивные операции путем активной аспирации без использования активного фибринолиза. Дренирующие операции с использованием фибринолиза не были проведены. Высокотехнологичные операции при субарахноидальном кровоизлиянии – 120. Это открытое клипирование и эндоваскулярная эмболизация артериальных аневризм и артерио-венозных мальфораций возможны по техническим причинам только в инсультном центре ГКБ №7 (наличие операционного микроскопа и рентгеновского ангиографа с конца 2014г). За исследуемый период проведено применением такие, как тромболизис, диагностической ангиографии - 35, клипирование аневризм сосудов головного мозга - 30, эндоваскулярная эмболизация аневризм и артерио-венозных мальформаций - 160.
За период 12 месяцев 2014г по г. Алматы выполнено 32 тромболизисов. Внутривенный тромболизис тканевым активатором плазминогена ( альтеплаза/ актилизе) в пределах терапевтического окна (4-5часов) с целью восстановления перфузии головного мозга проводился в 0,1 случаев больных с ишемическим инсультом. Частота осложнения (геморрагическая трансформация первичного очага поражения) в среднем составила 14,2¿. Снижение частоты осложнений зафиксировано в пределах 4¿. Реканализирующие эндоваскулярных внутриартериальный тромбэкстракция, с вмешательств ( с 2014г).
Заключение. Результаты проведенного исследования операции с технологий, селективный стентирование проведено демонстрируют, что провести оценку роли инсультных центров в снижении инвалидизации на сегодняшний возможно только косвенными методами. Отсутствие единых стандартов оценки качества проведенного восстановительного лечения на всех этапах не позволяет выявить динамику показателей инвалидизации больных с инсультом. Создание сети региональных сосудистых (инсультных) центров на базе многопрофильных учреждений позволило достоверно улучшить показатели летальности и смертности от инсульта.
Таким образом, основным вопросом, на наш взгляд, является дальнейшая разработка методов системы огранизации инсультных центров на основе международного опыта с учетом демографических, социальных, экономических условий нашей страны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- 1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De SimoneG, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics 2010 update: a report from the American Heart Association // Circulation. – 2010. - №121. – Р. 948 –954.
- 2 Kochanek K, Xu J, Murphy SL, Minino AM, Kung H-C. Deaths:Preliminary data for 2009 // National Vital Statistics Report. – 2011. -№59. – Р. 1–51.