Современные подходы к лечению предгипертонии у лиц молодого возраста

Артериальная гипертония (АГ) остается одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. Число случаев заболевания, согласно эпидемиологическим данным, с возрастом прогрессивно растет. Накопленный опыт свидетельствует о том, что чаще всего наблюдается в молодом возрасте. По данным литературы частота АГ среди лиц молодого возраста составляет от 5 до 14%. Большое значение в возникновении первичной АГ придают наследственной предрасположенности, и ее относят к мультифакториальным заболеваниям. Для диагностики особенно важно учитывать наличие АГ у родителей главным образом, у матери с 60-80%. В реализации болезни не менее значимы и неблагоприятные средовые влияния: конфликтные стрессовые ситуации в семье, алкоголизм, активное и пассивное курение, гиподинамия. Повышенная масса тела и избыточное потребление поваренной соли представляют собой факторы риска АГ. Лечение пациентов АГ лекарственными препаратами рекомендуется начинать на основании уровня АД: на стадии «предгипертонии», но только при наличии сопутствующих факторов риска и признаками поражения органов- мишеней. При этом основное внимание уделяется снижению повышенного АД до целевого значения.

Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. По- прежнему являются острыми вопросы контроля уровней артериального давления (АД) у населения с целью предупреждения развития АГ и сердечно-сосудистых осложнений. В тоже время результаты последних завершенных эпидемиологических и многочисленных крупномасштабных рандомизированных клинических исследований представляют все больше доказательств в пользу снижения АД до целевых значений, делая их более строгими.

АД в диапазоне между, несомненно, нормальным и определенно гипертензивным (систолическое АД – САД от 120 до 139мм рт.ст. и диастолическое АД – ДАД от 80 до 89мм рт.ст.) определяли разными терминами: «транзиторная гипертензия» в 40-х годах прошлого столетия, «пограничная гипертензия» в 70-х, «высокое нормальное» (high-normal) в 90-х и «предгипертензия» в последнее время [1]. Впервые термин «предгипертония» был употреблен весной 2003 году, когда был опубликован Седьмой доклад объединенного национального комитета экспертов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (JNC 7). В пользу введения категории «предгипертония» свидетельствует ряд факторов: 1) у пациентов с предгиперотонией высокая вероятность развития стабильной АГ, так как при АД от 130/80 до 139/89 мм рт.ст. риск развития АГ в два раза выше, чем при АД<130/80 мм рт.ст.; 2) лица с нормальным АД в возрасте 55 лет имеют 90¿ пожизненный риск развития АГ; 3) риск сердечнососудистых заболеваний, начиная с 115/75 мм рт.ст., удваивается при повышении САД на каждые 20мм рт.ст. и ДАД на каждые 10мм рт.ст. Независимо от терминологии это состояние рассматривается как предстадия артериальной гипертензии и как предиктор повышенного риска сердечнососудистых осложнений [2-4], но отсутствуют типичные для АГ поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, почек, мозга. Повышение АД пограничного типа встречаются примерно у 20-25¿ взрослых людей, до 50 лет они чаще регистрируются у мужчин. Только 20-25¿ лиц с предгипертонией заболевают в дальнейшем АГ; приблизительно у 30¿ людей колебания АД в пограничной зоне могут сохраняться многие годы или всю жизнь; у остальных АД со временем нормализуется.

В качестве аргументов, обосновывающих внедрение понятия «предгипертония», приводятся: прогрессирующее повышение риска сердечно-сосудистых событий, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст.; значительное увеличение риска развития АГ у пациентов с уровнем АД выше 130/85 мм рт.ст. Кроме того, выделение этой категории было призвано ориентировать врачей и пациентов на действия по оздоровлению образа жизни как основного пути профилактики развития АГ и снижения сердечнососудистого риска. По данным программы NHANES, среди людей старше 20 лет распространенность предгипертонии достигает 31¿, при этом такой уровень АД ассоциируется с более высоким уровнем общего холестерина (ХС) в сыворотке крови, большей частотой ожирения и сахарного диабета.

Современное представление о механизмах АГ отражает восприятие АГ как саморазвивающегося и самоподдерживающегося состояния при отсутствии адекватной антигипертензивной терапии. Переход предгипертонии в АГ частично отражает развитие изменений на уровне сосудистого русла – артериолярной гипертрофии [5] и эндотелиальной дисфункции [6]. Нарушение структуры сердечно-сосудистой системы и нейроэндокринного контроля наблюдаются в молодом возрасте у лиц с предрасположенностью к АГ [7-9]. Нарушения эндотелиальной функции носят негрубый характер и выявляются у части больных с наиболее стойкой систолической дневной АГ.

Принципиальным в последних рекомендациях по АГ является различный подход к назначению антигипертензивных препаратов, выбору препарата первой линии и определению приоритетности групп препаратов для отдельных категорий пациентов.

В рекомендациях как ЕОГ/ЕОК, так и ОНК 7 профилактика АГ и ее осложнений у лиц с высоким нормальным АД, нормальным АД в стадии «предгипертонии» или повышенным АД начинается с выполнения мероприятий по изменению образа жизни. Пациентам предлагается отказаться от курения, уменьшить и даже прекратить потребление алкоголя, повысить свою физическую активность, снизить потребление соли, продуктов, особенно богатых насыщенными жирами и холестерином, увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей.

Лечение пациентов АГ лекарственными препаратами рекомендуется начинать на основании уровня АД: на стадии «предгипертонии», но только при наличии сопутствующих факторов риска и признаками поражения органов-мишеней. При этом основное внимание уделяется снижению повышенного АД до целевого значения. Медикаментозное вмешательство у людей с предгипертонией может предотвратить или отсрочить естественное развитие стабильной АГ[11]. Современные руководства рекомендуют не ограничиваться контролем одного фактора риска, а подходить к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний комплексно, воздействуя на все факторы одновременно, начиная с раннего детского возраста. Немедикаментозный метод профилактики сопровождается снижением частоты развития новых случаев АГ на 8¿[12, 13]. Предгипертонию следует рассматривать в совокупности с другими факторами риска или проявлениями сосудистых заболеваний. Большинство людей с предгипертонией имеют хотя бы один фактор риска [14]. Исследование The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) недавно показало, что большинство осложнений, ассоциированных с предгипертонией, могут быть следствием наличий других кофакторов, включая ожирение [15]. Представляется важным выяснить, могут ли особые демографические характеристики (возраст, пол, этническая принадлежность) и факторы риска влиять на пользу фармакологического лечения в целом здоровых людей с предгипертонией. В отношении лиц с предгипертонией и сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек исследования с использованием немедикаментозных методов лечения не показали возможности достижения АД ниже 130/80 мм рт.ст. Более того, антигипертензивная терапия у пациентов с уровнем АД в диапазоне предгипертонии и сопутствующими сосудистыми заболеваниями может значительно улучшить защиту органов мишеней [16].

В настоящее время здоровый образ жизни остается основой всех видов лечения людей с предгипертонией. Немедикаментозные методы предполагают оздоровление диеты, включая ограничение соли, увеличение физической нагрузки, уменьшение потребления алкоголя, снижение массы тела. Такие изменения образа жизни могут модулировать не один, а целый ряд факторов риска, подобные программы могут быть напрямую направлены на механизмы, способствующие эпидемии ожирения, сахарного диабета, предгипертонии и собственно АГ [17, 18].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the ОТС7 report // JAMA. – 2003. - №289. – Р. 2560-2572.
2. Julius S., Jamerson K., Mejia A. et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk: Tecumseh Blood Pressure Study // JAMA. – 2007. - №264. – Р. 354-358.
3. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.p. et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study // Lancet. – 2007. - №358. – Р. 1686-1686.
4. Greenlund K.J., Croft J.B., Mebsah G. A. Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with prehypertension in the United States, 1999-2000 // Arch Intern Med. – 2004. - №164. – Р. 2113-2118.
5. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension // Physiol Rev. – 1982. - №62. – Р. 347-504.
6. Panza J.A., Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A. Role of endothelium- derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of with essential hypertension // Circulation. – 2003. - №87. – Р. 1468-1474.
7. Julius S., Jamerson K., Mejia A. et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk: Tecumseh Blood Pressure Study // JAMA. – 1990. - №264. – Р. 354-358.
8. Neutel J.M., Smith D.H.G., Graettinger W.F. et al. Heredity and hypertension: impact on metabolic characteristics // Am Heart J Med. – 2002. - №124. – Р. 435-440.
9. Weber M.A., Smith D.H.G., Neutel J.M., Graettinger W.F. Cardiovascular and metabolic characteristics of hypertension // Am Heart J Med. – 2004. - №91. – Р.4-10.
10. Egan B., Panis R., Hinderliter A. et al. Mechanism of increased alpha adrenergic vasoconstriction in human essential hypertension // J Clin Invest. – 2006. - №80. – Р. 812-817.
11. Julius S., Nesbitt S.D., Egan B. et al. Trial of preventing hypertension: design and 2-year progress report // Hypertension. – 2004. - №44. – Р. 146-151.
12. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure: the Trials of Hypertension Prevention, phase 11 // Arch Intern Med. – 1997. - №157. – Р. 657-667.
13. Hypertension Prevention Trial Research Group. The Hypertension Prevention Trial: three-year effects of dietary changes on blood pressure // Arch Intern Med. – 1990. - №150. – Р. 153-162.
14. Liszka H.A., Mainous A.G. 111, King D.E. et al. Prehypertension and cardiovascular morbidity // Ann Fam Med. – 2008. - №3. – Р. 294-299.
15. Kshiragar A.V., Carpenter M., Bang H. et al. Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease // Am J Med. – 2006. - №119. – Р. 133-141.
16. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial // JAMA. – 2004. - №292. – Р. 2217-2225.
17. Svetkey L.P. Management of prehypertension // Hypertension. – 2005. - №45. – Р. 1056-1061.
18. Tuomilehto J., Lindstrum J., Eriksson J.G. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N Engl J Med. – 2001. - №344. – Р. 1343-1350.