Эндоскопическое лечение перевязки мочеточника после операции кесарева сечения. Случай из клинической практики

Вопрос ятрогенного повреждения мочеточника в акушерско-гинекологической практике был и остается актуальным. Одним из способов повреждения мочеточника является его перевязка в нижней трети. До недавнего времени единственным способом лечения оставались открытые оперативные вмешательства. Но с внедрением в повсеместную урологическую практику эндоскопических методов лечения необходимость открытых операций осталась в прошлом. Вашему вниманию представлен клинический пример эндоскопического оперативного лечения перевязки нижней трети мочеточника после операции кесарева сечения.

Введение: Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится 42-85% [1-4].

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [5].

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей [6-11].

Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении. Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13].

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов. Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде. Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [14, 15]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].

В течение многих лет открытые реконструктивнопластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце 20 века в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника. Бурное развитие эндоскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [16].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Т., 1976 г.р., госпитализирована 26.03.2014 г в отделение урологии ГБСНП г. Алматы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в левую подвздошно-паховую область.

Anaemnesis morbi: болеет с января 2014г после операции кесарево сечение.

Anaemnesis vitae: Кож.вен заболевания, туберкулез, гепатит отрицает. Операции: в 2010г тубектомия справа по поводу внематочной беременности. Переливания крови отрицает. Аллергических реакций на медикаменты не отмечает.

St. praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Костно-суставная система б/о. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,6^оС. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 76 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный. При пальпации болезненный в проекции левой почки, по ходу левого мочеточника. Симптом поколачивания поясничной области «Á» слева, «-» справа. Стул не нарушен. Мочеиспускание - дизурия.

Была обследована: ОАК (26.03.14) - лейкоциты - 11,05 * 10⁹/л, эритроциты - 4,97 * 10¹²/л, гемоглобин - 104 г/л, гематокрит - 36,77¿, тромбоциты - 566 * 10⁹/л.

ОАМ (26.03.14) - желт., мутн.. относительная плотность - м\м, реакция - кислая, белок - 0,396 г/л, эп. пл.- ед. в п\зр, лейкоциты - 37 - 40 в п/з., эритроциты - 0 в п/зр.

Б\х крови (28.03.14) - креатинин - 86,0 мкмоль/л, мочевина

• 3,7, глюкоза - 4,5 ммоль/л, билирубин - 5,1 мкмоль\л, АЛТ
• 8,0, АСТ - 12,0, О. белок - 63,4. .

Гр. Крови В (III), Rh Á. Коагулограмма (28.03.14): ПВ-17,6сек, ПТИ-86℅,ТВ-18,6сек, АЧТВ-30,0сек, фибриноген- 4,4, МНО- 1,12. ЭКГ - без острой коронарной патологии.

УЗИ почек (26.03.14) - расширение ЧЛС слева. Микролитиаз слева.

Обзорно-экскреторная урография (27.03.14) - тень подозрительная на конкремент в проекции н\3 левого мочеточника размером 0,5 х 0,5 см. Функция правой почки своевременная, ЧЛС не расширена, мочеточник свободно проходим, уростаза нет, контраст в мочевом пузыре. Контур мочевого пузыря четкий, ровный. Слева функции почки не отмечено на 7мин, 45 мин, 1,5ч, 3ч, 6ч, 12ч и 24ч снимках (рисунок 1 - 2).

Выставлен клинический диагноз: МКБ. Камень н/з левого мочеточника? Перевязка левого мочеточника?

Рекомендовано: Оперативное лечение в объеме уретероскопия слева, ревизия левого мочеточника. При нахождении конкремента контактно-лазерная уретеролитотрипсия. При непроходимости пластика н\3 левого мочеточника. Осмотрена терапевтом – противопоказаний к оперативному лечению нет.

01.04.2014г произведена операция уретероскопия слева. Бужирование н\3 левого мочеточника. Установка внутреннего стент-катетера. Интраоперационно: под в/в наркозом по проводнику произведена уретероскопия слева. При ревизии на 5,0 см от устья определяется резкое сужение мочеточника. Проведена струна. Далее по струне суженный участок разбужирован. Затем по проводнику с техническими трудностями произведена ревизия до в\3, камней нет. В лоханку пройти не удалось. Под контролем УЗИ установлен внутренний стент-катетер № 4 по Fr, уретральный катетер Фолея № 14 по Fr.

П\о период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на первые сутки. Контрольные ОАК, ОАМ, Б\х крови от 03.04.14г в пределах нормы. На контрольном УЗИ почек от 04.04.14г полостная система левой почки сократилась.

На контрольном УЗИ почек через 2 месяца после операции расширения ЧЛС левой почки не отмечено. Удален внутренний стент-катетер.

На контрольной обзорно-экскреторной урографии через 3 месяца после операции расширения ЧЛС левой почки не отмечено, мочеточник свободно проходим на всем протяжении (рисунок 3 – 4).

Выводы: Данный клинический пример продемонстрировал высокую эффективность малоинвазивного лечения последствия ятрогенного повреждения мочеточника с применением эндоскопической техники.

Оперативное вмешательство с применением уретероскопии позволило нам избежать последующего выполнения травматичной открытой операции. К преимуществам подобной тактики можно отнести: малоинвазивность, малотравматичность, непродолжительный наркоз, короткие сроки пребывания в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, а также отсутствие серьезных послеоперационных осложнений и протяженных грубых рубцов на коже.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Токсанбаев А.Т. Ятрогенные травмы мочевой системы у женщин. – Алматы: 2003. – 128 с.
2. Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М. Диагностика и хирургическая коррекция послеоперационных и ятрогенных повреждений мочевых путей. – Алматы: 2012. – 141 с.
3. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach / Erdogru T., Kutlu O., Koksal T., Danisman A., Usta M.F., Kukul E., Baykara M. // Urol. Int. 2005. Vol. 74. № 2. P. 140-146.
4. Principles, technics and indications of endopyelotomy / Gelet A., Combe M., Lopez J.G., Cuzin B., Dawhara M., Martin X., Marechal J.M., Dubernard J.M. // Prog. Urol. 1995. Vol. 5. № 4. P. 596-604.
5. Ureteral avulsion: a rare complication of ureteroscopy / Sawazaki H., Yoshikawa T., Takahashi T., Taki Y., Takeuchi H. // Hinyokika Kiyo. 2007. Vol. 53. № 9. P. 641-644.
6. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций / Мартов А.Г., Маслов С.А., Салюков Р.В., Лисенок А.А. // Урология. 2006. № 1. С. 11-15.
7. Газимагомедов Г.А. Мочеточниково-влагалищные свищи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: 1998. - 25 с.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: 1976. - 434 с.
9. Спирнак Д.П. Повреждения мочеточника // В кн. Секреты урологии. Под редакцией Резника М.И. Новика Э.К. СПб.: 1998. - С. 290293.
10. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome / Al-Awadi K., Kehinde E.O., Al-Hunayan A., Al-Khayat A. // Int. Urol. Nephrol. 2005. Vol. 37. № 2. P. 235-241.
11. Incidence and management of gynecological-related ureteric injuries / Aslan P., Brooks A., Drummond M., Woo H. // J. Obstet.Gynaecol. 1999. Vol. 39. - № 2. - P. 178-181.
12. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. - Ставропольское книжное издательство. - 1979. - 176 с.
13. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков. Факт. 2000. - 212 с.
14. GUIDELINES ON UROLOGICAL TRAUMA / Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E., Serafetinidis E., Turkeri L., Hohenfellner M. // European Association of Urology. 2006.
15. Yossepowitch O., Baniel J., Livne P.M. Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and management // J. Urol. 2004. Vol. 172. Issue 1. - P. 196-199.
16. Салюков Р.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента: дисс. канд. мед. наук. - М.: 2001. - 207 с.