Клинико-рентгенологический прогноз у пациентов с единственной оставшейся почкой вследствие почечнокаменной болезни и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

В данной статье приведены данные ретроспективного анализа рентген-лучевых исследований 78 больных с единственной почкой в анамнезе которым произведена нефрэктомия по поводу почечнокаменной болезни и 45 больных с единственной почкой в анамнезе была операция нефрэктомия по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. Это позволило выявить различные варианты органических и функциональных изменений почечной паренхимы.

Введение. Малоизученные аспекты проблем пациентов с единственной почкой после нефрэктомии легли в основу нашей работы, в которой мы попытались определить клинико-рентгенологический прогноз оставшейся почки у больных вследствие почечнокаменной болезни (ПКБ) и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

На протяжении XX и начала ХXI века нефрэктомия стала одной из наиболее частых операций при значительно широких показаниях: опухоли, травмы, пиелонефроз, массивные калькулезы, гидронефрозы III стадии, нефросклероз с нефрогенной гипертензией [5,8].

Состояние единственной почки может зависеть от врожденного порока развития, результатов нефрэктомии, функционального выключения контрлатеральной почки, трансплантации, добровольного донорства [1, 3, 7].

Заболеваемость больных с урологическими патологиями возрастает из года в год, при этом нет тенденции к снижению нефролитиаза и стриктур ЛМС [2, 9, 11]. Нефролитиаз неравномерно распространен на земном шаре, что связано с географическим особенностями местности. К стойким эндемическим очагам этого заболевания относится Кыргызстан [6, 10].

Нами произведен анализ данных, основанных на рентген- лучевых исследованиях при оценке состояния единственной оставшейся почки.

Материалы и методы. Клинический материал представлен 123 больными с единственной почкой, ранее перенесших нефрэктомию по поводу ПКБ и стриктуры ЛМС. Все пациенты находились в урологических отделениях Республиканского научного центра урологии при Национальном госпитале Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в период с 2007 по 2011 гг.

Для более целенаправленной реализации задач исследования больные были распределены на следующие выборочные группы:

Первую основную группу - составили 78 с больных единственной почкой в анамнезе которых произведена нефрэктомия по поводу ПКБ.

Вторую основную группу - составили 45 с больных единственной почкой в анамнезе была операция нефрэктомия по поводу стриктуры ЛМС.

Группой клинического контроля служили данные 30 практически здоровых лиц (15 женщин и 15 мужчин).

Из указанных основных клинических групп женщины составили 81 чел. (65,9%), а мужчины 42 чел. (34,1%).

Данные о возрастном составе с учетом характера патологии мочевыводящих путей у больных с единственной оставшейся почкой представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту с учетом заболеванием ПКБ и стриктуры ЛМС

В группе больных ПКБ основную массу поступивших пациентов составили лица в возрасте 19 – 40 лет (50 из 78), то в группе страдавших стриктурой ЛМС в основном проходили лечение в возрасте от 15 – 30 лет (35 из 45). Таким образом, в прошлом были оперированы в основном лица наиболее трудоспособного возраста.

В группе клинического контроля, которые составили 30 чел. здоровых лиц, их возраст колебался от 18 до 20 лет – 18 чел., от 21 до 40 лет – 12 чел. Анализ давности заболевания до нефрэктомии показал, что наиболее часто больные с ПКБ поступали в период от 3 до 10 лет (79,3%), а пациенты с и стриктурой ЛМС длительность болезни основном составили от 5 и 10 лет (50,0%) (таблица 2).

В результате выполненных исследований больных с единственной почкой мы выявили ряд осложнений (63 чел.- 52,5 %), которые были учтены нами в процессе лечения и последующей диспансеризации.

У лиц с единственной почкой чаще имело место хронический пиелонефрит - 77 чел и нефрогенная гипертензия - 15 чел, а ХПН была выявлена у 47 пациентов (ХПН Iст. - у 31чел., ХПН IIст. у 6 чел.) и у 4 больных отмечен нефросклероз.

Из числа обследованных пациентов с единственной почкой имели место хронический пиелонефрит диагностирован у 77% и ХПН - 47% случаев, что требовало адекватного лечения и разработки особенности диспатирного наблюдении за этой категорией больных.

Результаты и обсуждение.

Об эффективности лечения мы судили, прежде всего, по историям болезни, амбулаторным картам пациентов, результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, статистическим данным, а также рентгенологическое обследование (обзорная и экскреторная урография) произведено 42 больным единственной почкой без ХПН из этой обследуемой группы (таблица 3).

Таблица 2 - Распределение больных с единственной почкой вследствие ПКБ и стриктуры ЛМС по длительности заболевания до операции

Таблица 3 - Рентгенологическая картина при экскреторной урографии у пациентов оставшихся с единственной почкой вследствие ПКБ (n - 42)

Из данных таблиц видно, что органические изменение рельефа ЧЛС и функциональные потери превалируют в абсолютных числовых эквивалентах, при этом преобладает эктазия чашечек, в виде колбообразного расширения - у 15 больных, удлинение чашечек - у 10 больных, нарушение линии Ходсона - у 5 больных, уретерогидронефротическая трансформация и снижение функции почки были диагностированы только в 3 случаях.

Полученные рентгенологические изменения при урографии в I клинической группе свидетельствуют о том, что на раннем этапе морфологическим изменениям подвержены чашечки, что по всей вероятности обусловлено первоначальным развитием гипотонии и удлинение в области их шейки. Хотелось отметить, что органическую трансформацию чашечек и изменение градиента гидростатического давления в них, обуславливающих потерю эластичности и проницаемости в бассейне форникальных сосудов, мы склонны считать одной из причин проявления бессимптомной макрогематурии.

Обзорная и экскреторная урография произведена 24 больным с единственной оставшейся почкой вследствие ЛМС. Полученные рентгенологические признаки приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Рентгенологическая картина при компрессионной урографии у пациентов с оставшейся единственной почкой вследствие ЛМС (n - 24)

При этом получены следующие данные: нет нарушения уродинамики и рельефа ЧЛС - у 4 больных(16,6%); удлинение и гипотония шейки чашечек - у 7 пациентов (29,2%); колбообразное расширение одной из чашечек- у 5 больных (20,8%); колбообразное расширение всех чашечек - у 4 пациентов (16,6%); нарушения линии Ходсона - у 3 больных (12,5%); уретерогидронефротическая трансформация - у 2 пациентов (8,3%); и снижение функции почки - у 1 больных (4,2%).

Таким образом, при проведении урографии получены рентгенологические изменения из которых следует, что наиболее частому органическому изменению подвержены чашечки, которые тем самым приводят к нарушению линии Ходсона, а реже были диагностированы случаи уретерогидронефротической трансформации и снижение функции почки.

Рентгеноморфометрические и УЗ измерения длины и ширины почки и чашечно-лоханочной системы позволили рассчитать показатели ренокортикального индекса (РКИ). У лиц с единственной почкой, по нашим данным, РКИ составлял от 65 - 74%, его снижение мы считали за формирование или развитие нефросклеротических процессов в паренхиме почки.

Если у больных с указанной патологией без ХПН на стороне поражения почек РКИ находится в пограничных цифрах (66,4+0,36), у больных с ХПН I ст данный показатель

оказался ниже нормы (61,8+0,57), у пациентов с ХПН II ст. данный индекс составил - 58,6+0,34, т.е. уже имеют место признаки, указывающие на формирование нефросклеротического процесса в пораженной почке. При сопоставлении вышеуказанных данных с результатами лиц контрольной группы получены достоверные показатели (p<0,05 и 0,01).

Выводы. Таким образом, рентгенологические изменения при урографии свидетельствуют о том, что на раннем этапе морфологическим изменениям подвержены чашечки, что по всей вероятности обусловлено первоначальным развитием гипотонии и удлинение в области шейки чашечек.

Систематический клинический, лабораторный, рентгенологический контроль позволяет на ранних стадиях выявить отрицательную динамику, присоединение осложнений и своевременно провести адекватные лечебные мероприятия больным единственной почкой, при этом каждая группа диагностических методов позволяет выявить различные варианты органических и функциональных изменений почечной паренхимы [4].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахмеджанов И.А., Исрофилов Р.Х. Хирургическая коррекция врожденного сужения лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей / И.ААхмеджанов, Р.Х.Исрофилов // Материалы научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития". - М.: 1999. - С. 178-182.
2. Дзеранов Н.К. Современный подход к удалению коралловидных камней у детей Материалы научно-практической конференции / Н.К.Дзеранов, А.Г.Пугачев, Д.А.Бешлиев, и др. // Детская урология и перспективы ее развития. - М.: 1999. - С. 2228.
3. Жактаева К.Б. О механизмах прогрессирования почечной недостаточности при гидронефрозе у детей и ее диагностика / К.Б.Жактаева, А.Б.Марденов, М.Б.Бабенко и др. // Сб. трудов IX ежегодного С.-Петербургского нефрологического семинара.- М.: 2001. - С. 154-156.
4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук / А.В. Зубарев // М.: 1999. - С. 39.
5. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей / Под ред. Н.М. Мухарлямова.- М.: 1987. - 301 с.
6. Люлько А.Б. Функциональное состояние и патология единственной почки / А.Б. Люлько // Киев: 1982. - С. 247.
7. Ольхова Е.В. Эхографическая оценка почек при обструктивном мегауретере у детей / Е.В.Ольхова, И.В. Казанская, Д.А. Киселев и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М.: 2003. - №2. - C. 64-74.
8. Пытель Ю.А. Физиология человека. Мочевые пути / Ю.А. Пытель, В.В.Борисов, В.А.Симонов и др.- М.: 1992. - С. 145-156.
9. Трапезникова М.Ф. Единственная почка у детей / М.Ф.Трапезникова, И.А.Королькова, В.В.Дутов. - Ташкент: 1984. - С. 229-239.
10. Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности / Н.А. Томилина // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума "Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности" - М.: 1998. - С. 7-13.
11. Cukier J. Congenital cervicourethral obstruction in children / J.Cukier, R.Gosaldes / / Europ. Urology. - 1980. - V. 6. - P. 1 - 9.