Кардиопротективная стратегия в терапии ИБС

Триметазидин (Предуктал MR) является патогенетической и рекомендованной терапией ИБС вместе с препаратами базисного лечения. При сравнении комплексной терапии, включавшей предуктал MR с традиционными противоишемическими препаратами было установлено, что предуктал MR показывает выраженную антиангинальную и антиишемическую эффективность, при этом достоверно увеличивая переносимость физических нагрузок. Также Триметазидин обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности у пациентов стабильной стенокардией.

Ишемия миокарда, как известно, приводит не только к ухудшению качества жизни больных ИБС, но может считаться фактором риска развития неблагоприятных клинических исходов, связанных с ИБС. Риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти увеличивается в зависимости от частоты приступов стенокардии. При частоте приступов стенокардии более 6 в неделю, у больных увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в 3 раза. Также, общепризнано, что влияние на ишемию миокарда может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов. Достичь эффективного контроля приступов стенокардии довольно сложная задача. Симптомы ИБС сохраняются, несмотря на терапию даже несколькими препаратами. 86 % больных ИБС продолжают страдать от приступов стенокардии, принимая 2-3 антиангинальных препарата[1,2,3].

Соответственно роль противоишемической терапии в лечении больных ИБС как с помощью стандартных, так и дополнительных средств, в том числе и так называемых метаболических препаратов, может иметь большее значение для улучшения прогноза больных ИБС, чем считалось раньше.

Целью нашего исследования явилось изучение антиишемической эффективности и безопасности триметазидина (предуктала MR) у больных ИБС.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 66 больных ИБС, из них 27 женщин и 39 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в городской кардиологический центр в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст - 62,5±1,4), которые получали помимо стандартной терапии, включавшей статины, дезагреганты, бета-адреноблокаторы и короткодействующие нитраты, триметазидин по 0,35 мг 2 раза в сутки. Контрольной группой были 40 больных ИБС, получавших только стандартную терапию. Всем пациентам проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, коронароангиография, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP). Оценку клинической эффективности определяли по изменению количества ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине за неделю, при проведении суточного мониторирования ЭКГ учитывали количество эпизодов ишемии (болевых и безболевых), выраженности депрессии ST, суммарной депрессии ST, тест с 6-ти минутной ходьбой и продолжительность переносимости нагрузки до развития приступа стенокардии.

Результаты и обсуждение. К настоящему времени накоплено достаточно много данных, которые позволяют предположить о том, что не только воздействие на состояние атеросклеротической бляшки с помощью антиагрегантов, статинов и ингибиторов АПФ приводит к улучшению прогноза больных со стабильным течением ИБС, но влияние на ишемию миокарда также может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов у таких больных. Действие традиционных противоишемических лекарственных средств направлено на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его поступления. Однако, бета-адреноблокаторы - показаны после стабилизации гемодинамики, т.к. увеличивается риск развития кардиогенного шока, особенно в течение первых суток после госпитализации. Нитраты не оказывают статистически значимого влияния на смертность больных с острым инфарктом миокарда. Терапия нитратами оказывает как защитное, так и неблагоприятное действие: увеличивает свободнорадикальное окисление, вызывает дисфункцию эндотелия, нарушает вегетативную регуляцию сердца, вызывает развитие толерантности.

Традиционно под ишемией принято считать нарушение баланса между доставкой кислорода в миокард и его потреблением, соответственно, чтобы защитить сердце от ишемии при ИБС необходимо устранить дефицит энергии в кардиомиоцитах (КМЦ). Возможно два пути устранения дефицита энергии в миокарде: первый - путем уменьшения потребности. Так действуют бета-блокаторы или блокаторы Са каналов: уменьшают постнагрузку. Второй - за счет увеличения синтеза АТФ непосредственно в КМЦ. Это возможно только с триметазидином, поскольку он напрямую увеличивает количество доступной энергии для ишемизированных кардиомиоцитов.

В связи с этим применение у больных ИБС препаратов, обладающих свойством оптимизировать энергетический обмен ишемизированной сердечной мышцы, оказывает существенное влияние на сохранение жизнеспособности миокарда, находящегося в условиях дефицита кислорода[3,4,5].

Согласно новым стандартам терапии ИБС, представленным в ходе Европейского конгресса кардиологов в сентябре 2013г, из всех препаратов с метаболическим механизмом действия именно триметазидин рекомендован и отнесен в группу препаратов второй линии для лечения стабильной стенокардии, который при непереносимости препаратов первой линии, выступает как препарат первой линии. Триметазидин - препарат, обладающий антиишемическими свойствами за счет влияния на метаболизм миокарда и вследствие этого уменьшающий частоту болевых приступов при постоянном применении обеспечивает плановый контроль ишемии миокарда. Его применение в отличие от большинства стандартных противоишемических препаратов, которые позволяют восстановить баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой за счет влияния на гемодинамику, улучшает переносимость ишемии миокарда за счет другого механизма - подавления метаболизма жирных кислот и стимуляции метаболизма глюкозы.

После курсовой терапии триметазидином отмечена положительная динамика ЭКГ, исчезли признаки ишемии на ЭКГ. Применение триметазадина оказалось эффективным в 80% случаев (48 больных); из них в 40% (24 больных) результат расценен как хороший, в 40% (24 больных) - как удовлетворительный (Рисунок 1).

Во 2 группе лечение признано эффективным в 68% случаев, из них у 40% результат расценен как хороший, в 28% как удовлетворительный. В процессе лечения наряду со снижением частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине отмечено повышение толерантности к физическим нагрузкам. В 1 группе толерантность к физической нагрузке возросла с 335,5±2,5 до 455,6±1,5 метров после лечения (р<0,001), прирост на 36%. Во 2 группе толерантность к физической нагрузке увеличилась с 360,5 ± 2,3 до 425,5 ±2,2 м (р<0,001), прирост на 18%.

Имеются убедительные данные о преимуществе комбинированной терапии триметазадина и бета- блокаторов, продемонстрированым в исследовании, проведенном еще в 1997 году. Пациентам со стабильной стенокардией, у которых на фоне приема бета-блокаторов сохранялась стенокардия добавили триметазадин в одной группе, нитрат – в другой. Через 2 месяца лечения у больных, принимающих триметазадин, удалось снизить количество приступов стенокардии на 63% (p<0,01), в то время как у пациентов, принимающих бета-адреноблокатоы и нитрат только на 31% (p<0,01). На основании этого исследования было сделано заключение, что назначение триметазидина вместе с бета-блокаторами в 2 раза эффективнее уменьшает стенокардию, чем часто используемая в практике комбинация: бета-блокаторы с нитратом.

Кроме того, терапия с триметазидином улучшает сократительную функцию сердца. В исследовании, в котором приняло участие 87 больных ИБС и сердечной недостаточностью (СН). Все больные были разделены на 2 группы: группа контроля принимала обычную терапию СН (бета-адреноблокаторы, иАПФ, диуретик). Вторая группа получала триметазидин в дополнение к обычной терапии. Оценку фракции выброса левого желудочка и динамику клинического статуса больных проводили исходно и через 3 месяца лечения. Терапия триметазидином в сочетании с обычной терапией СН увеличила фракцию выброса левого желудочка на 27% в сравнении с исходными данными.

По результатам нашего наблюдения побочного действия триметазидина не отмечено, что согласуется с литературными данными. В мета-анализе 60 клинических исследований, с участием более 4 тыс. больных ИБС, было

показано, что переносимость терапии с триметазидином сопоставима с плацебо.

Таким образом, триметазидин оказывает антиишемическое действие у больных ИБС, что подтверждается:

  1. Снижением частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, а также положительной динамикой на ЭКГ.
  2. Эффективностью в 80%.
  3. Препарат у больных с ХСН увеличивает толерантность к физическим нагрузкам по данным теста с 6-ти минутной ходьбой.
  4. При применении в терапевтических дозах побочные эффекты не выявлены.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии – приоритет медикаментозной терапии // РМЖ. Кардиология.- 2011.- № 26.- С. 1593-1598.
  2. Cesar L., Gowdak L., Mansur A. The metabolic treatment of patients with coronary artery disease: effects on quality of life and effort angina // Curr. Pharm. Des. -2009. - Vol. 15. - № 8. - P. 841-849.
  3. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакоэкономические аспекты применения триметазидина модифицированного высвобождения у больных ИБС, подвергнутых коронарному шунтированию // Кардиология. - 2009. - № 2. - С. 15-21.
  4. Pornin M., Harpey C., Allal J. et al. Lack of effects of trimetazidine on systemic heamodynamics in patients with coronary artery disease: a placebo-controlled study / / Clinical trials and meta-analysis.- 1994. - Vol. 29.- P. 49-56.
  5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Фармакотерапия ишемической болезни сердца: в фокусе цитопротекторы // РМЖ. Кардиология. - 2011. - № 4. - С. 248-253.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина