Применение высокоэнергетического со2 и низкоэнергетического эксимерного лазера у больных с ИБС

Достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные со все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Л.А.Бокерия) [5].

Актуальность:Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [7,8]. Было также установлено, что увеличение этих альтернативных путей проведения возрастает в условиях стрессовых нагрузок. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Попытки воспроизвести в эксперименте “сердце змеи” начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Lary 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [4,6]. Использование лазера дало возможность заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард (M.Mirhoseini) [1,2,3].

Цель исследования: оценить целесообразность выполнения операций на сердце с применением лазера 

Материалы и методы: 250 больным ИБС в НЦССХ им. А.Н.Бакулева и Институте Сердца (Берлин) выполнена операция – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В группе обследованных больных было 245 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 88 лет (в среднем - 65,7±5,4 года). Большинство больных (n=211) принадлежало к IV ФК. Больным для объективной оценки выполнялись - 1. ПЭТ (позитронно - эмиссионная компьютерная томография). 2. 320 – срезовая КТ. 3.

Дуплексное и триплексное сканирование. 4. Гибридная турбоградиентнаяэхопланарная томография. 5.

Радиоизотопные методы диагностики и т.д. Для лазернойреваскуляризации использовали установку Heartlaser (DHZB) (Рисунок. 1- 3).

АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3 - наличие в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ или МИКХ, которую дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Для определения жизнеспособности миокарда СЦМ с Tl²⁰¹ выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования - СЦМ в покое с регистрацией ранних (3 часа) и поздних

(24 часа) отсроченных изображений, а также СЦМ в сочетании с нагрузочными тестами. Всем больным выполнена операция ТМЛР, как в качестве единственного метода хирургической коррекции порока (n=79), так и сочетании с другими методами (n=171) (схема 1). В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием и биохимическими показателями, включая ферменты- маркеры ишемии миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Преимущества операции следующие: ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции; отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде; высокая стоимостная эффективность процедуры.

Отдаленные результаты и обсуждение.

По данным объективной оценки через 3 месяца после операции отличных результатов мы не наблюдали, у 147 больных (58,8%) результат расценили как хороший, 88 больных (35,3%) имели удовлетворительный результат. У 14 больного (5,9%) результат признан неудовлетворительным (рисунок. 5). Через один год нами обследовано 113 больных (рисунок 6). Из них у 64-х человек результат расценен как отличный (57,2%), у 32-х человек - хороший (28,6%), у 16 больных (14,2%) - неудовлетворительный. В данном случае причиной неудовлетворительных результатов мы считаем прогрессирование атеросклеротического процесса, который у данных пациентов имел мультифокальный характер.

Таким образом, по данным объективной оценки результаты операции через 3 и 12 месяцев можно считать отличными и хорошими у 58,8% и 85,8% соответственно. Субъективно, через те же промежутки времени, отличные и хорошие результаты наблюдаются у 100% и 85,8% больных соответственно.

Анализ летальности и осложнений

Госпитальная летальность составила 2,4% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, один - на 27–е сутки после операции. В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что в основном летальные исходы имели место в период освоения методики, так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), когда были сделаны первые операций.

После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:

• во время операции с целью предотвращения возможных аритмий применялся в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);
• перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭхоКГ;
• больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.

Таким образом, ТМЛР является новым и возможно в недалеком будущем станет альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., ИсраиловаВ.К.Результатытрансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.//Лазерная медицина, 2001. - том 5. - выпуск 2. - С. 4-8.
2. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.// Хирургия. - № 9. - 2001. - С. 4-7.
3. Айткожин Г.К., И.И. Беришвили., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО 2 и XeCI лазерами у больных ишемической болезнью сердца. - Военно-медицинский журнал. - № 8. - 2001. - С.79.
4. Айткожин Г.К., Исраилова В.К. //Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – новый метод хирургического лечения больных ИБС. – Кардиология. - № 12. - 2001. - С. 34 – 36.
5. Бокерия Л.А., Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО2и XeCL – лазером у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. - № 10. - 2001. - С.24 – 27.
6. Ишенин Ю.М. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. – Иркутск:1986. - С. 257-258.
7. Кононов А.Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. - 1992. – С. 18-22.
8. Hetzer R. Baumgartner H. Assessment ofmyocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT: Con-elation with histopathology in explanted hearts // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32, №6. - P. 1701.