Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда как альтернативный метод лечения при ишемической болезни сердца

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является ≪золотым стандартом≪ в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Но у больных с диффузными изменениями в коронарных сосудах или вовлечении в процесс дистальных отделов коронарных артерий, АКШ неэффективно, а в отдаленные сроки сопровождается неприемлемо высоким риском. Для этих больных трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) признана альтернативным методом лечения.

Актуальность. ТМЛР - новый метод реваскуляризации миокарда, выполняющийся с помощью различных лазерных установок [1, 2, 3, 6, 11]. Первые подобные операции сочетались с АКШ, однако по мере того, как были сконструированы безопасные высокоэнергетические синхронизированные с электрокардиографами лазерные установки, ТМЛР стала самостоятельной процедурой. Эффективность и безопасность таких вмешательств сегодня очевидна и тем не менее ТМЛР начали вновь сочетать с АКШ. Основанием ко все более частому выполнению таких интегрированных вмешательств стало выявление того факта, что у большинства больных имеется сочетание ≪шунтабельных≫ и ≪нешунтабельных≫ коронарных артерий. Каковы результаты этих операций? В чем кроется механизм эффективности ТМЛР? Улучшается ли сократимость миокарда? Как изменяются перфузия и метаболизм мышцы сердца после ТМЛР? В имеющейся литературе ответы на эти вопросы крайне противоречивы или вовсе отсутствуют.

Целью настоящего сообщения послужил анализ результатов операций, которые были проведены с помощью ЭКГ-синхронизированного высокоэнергетического СО² лазера, низкоэнергетического эксимерного лазера и нового типа лазера – твердотельный лазер с длиной волны излучения 1,44 мкм и оптоволоконной доставкой излучения.

Материалы и методы: В 112 случаях (38%) выполнялась изолированная ТМЛР, в 182 (62%) - она сочеталасьс прямыми методамиреваскуляризации: АКШ или миниинвазивной реваскуляризацией миокарда (МИРМ).

Возраст больных колебался от 38 до 77 лет (в среднем - 57,4±2,3 года). Диагноз ишемической болезни сердца был поставлен всем пациентам при поступлении в отделение на основании анамнеза, наличия стенокардии, объективных методов обследования. Общеклинические методы включали электрокардиографию в 12 отведениях, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, сцинтиграфию миокарда, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, а у повторных больных - шунтографию. Функциональный класс стенокардии определялсяпо классификации CCS. Из 294человек у 258(87,8%) был зарегистрирован IV и у 36 (12,2%) - III функциональный класс. Фракция выброса левого желудочка сердца колебалась от 37 до 52% (в среднем - 49,8%). По данным анамнеза, подтвержденным клинико – инструментальными методами исследования, 229 больных (77,8%) в разные сроки до операции перенесли инфаркт миокарда. У 70 человек (23,9%) отмечено по два и более инфарктов миокарда в анамнезе. У 142 пациентов (48,3%) помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна, у 140 больных (47,8%) признаки мультифокального атеросклероза. Показаниями для вмешательств служили обнаружение ишемизированного, но жизнеспособного миокарда в зонах, где прямая реваскуляризация могла быть неэффективна, а также наличие коронарных артерий малого диаметра и артерий с поражением дистальных отделов. При хотя бы одной шунтабельной артерии (или достаточного ее сегмента) больные отбирались на сочетанную операцию (АКШ и ТМЛР или МИРМ и ТМЛР).

Анатомическими обоснованиями лазерной реваскуляризации были: 1) диффузное поражение коронарных артерий. 2) отсутствие дистального кровотока в сосуде. 3) малый калибр коронарных артерий. 4) сочетание указанных изменений. Для оценки жизнеспособности миокарда во всех случаях была использована стресс-эхокардиография и/или сцинтиграфия миокарда. При сцинтиграфическом исследовании дефекты квалифицировали как ≪обратимые≫, ≪частично обратимые≫ и ≪необратимые≫. Обратимыми считали дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных (постнагрузочных) сцинтиграммах и отсутствовали на отсроченных изображениях. Частично обратимыми считали дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных сцинтиграммах, сохранялись на отсроченных изображениях или на изображениях после реинъекции РФП, но были меньше по распространенности в сравнениис дефектами на исходных изображениях. К необратимым относили дефекты перфузии, которые сохранялись без изменения на исходных, отсроченных изображениях и не изменялись после реинъекции РФП. Сегменты миокарда с обратимыми и частично обратимыми дефектами перфузии определялись какжизнеспособные, характерные для ишемии или мелкоочагового кардиосклероза с наличием ишемизированного миокарда. Сегменты с необратимыми дефектами считали нежизнеспособными, характерными длякрупноочагового рубцового поражения или аневризмы левого желудочка. Для комплексной оценки данных сцинтиграфии и анатомии изменений коронарных артерий была разработана оригинальная схема, на которой сопоставляли дооперационные данные коронарографии и сцинтиграфии посегментно у каждого больного. Исходя из комбинированной коронарно-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм производили топическую реваскуляризацию миокарда. Каждая из зон хирургического воздействия отмечалась на указанной схеме. Кроме того, с целью топической оценки изменений перфузии миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде. Перфорации миокарда в случаях применения углекислотного лазера выполняли после восстановления сердечной деятельности на параллельной перфузии, перед нейтрализацией гепарина. Контроль трансмурального пенетрирования проводился с помощью чрезпищеводоного эхокардиографического исследования или получением пульсирующей струи крови из места лазерного воздействия. Кровотечение останавливали марлевым тупфером.

Чаще же оно спонтанно прекращалось через 1-6 мин. При использовании эксимерного лазера перфорации выполняли на остановленном сердце до наложения дистальных анастомозов на коронарные артерии. Распределение материала по типам операций было следующим: в 105 случаях выполнено изолированное вмешательство, в 189 случаях оно сочеталось с прямыми методами реваскуляризации миокарда. Доля сочетанных вмешательств составила, таким образом, 64,3%. Из них 33 операции выполнены по мини-инвазивной методике, 5 сочетались с вмешательствами на митральном клапане. У 8 пациентов с мультифокальным атеросклерозом ТМЛР произведена в качестве второго этапа, у 6 больных - как повторная операция после АКШ и в 2 случаях - при аномалиях коронарных артерий. В большинстве наблюдений было выполнено шунтирование 3 и более сосудов. У всех больных в качестве шунта к передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии использовалась левая внутренняя грудная артерия. Интраоперационный период протекал достаточно стабильно. Общая частота осложнений составила 14,2% (таблица 2). Как известно, факторами риска операции ТМЛРсчитаются: нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, хроническая застойная сердечная недостаточность, отсутствие коллатералей в зоне предполагаемого воздействия лазера и регургитация на митральном клапане. Мы учитывали эти факторы при отборе больных на операцию. Несмотря на крайнюю исходную тяжесть состояния пациентов, это позволило снизить риск летальных осложнений до минимума. Не выявлено существенной разницы по летальности в группах с изолированной и сочетанной АКШ+ТМЛР - 2,4 и 4,3% соответственно. После МИРМ в сочетании с ТМЛР летальных исходов не было. В отдаленные сроки (через 2,5 месяца) от острого расстройства мозгового кровообращения умер только один больной. Причина смерти в данном случае не

была связана с оперативным вмешательством. В течение 12 мес. мы не наблюдали и случаев госпитализации наших пациентов в связи с какими-либо заболеваниями сердечнососудистой системы. Общая летальность составила 3%, периоперационная летальность составила 0,9%.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика осложнений послеТМЛРи АКШ и ТЛМР

Непосредственной причиной смерти явилась острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная нарушениями ритмасердца. По данным литературы, наиболее частой причиной смерти после операции ТМЛР также являетсяпериоперационныйинфаркт миокарда либо различные виды аритмий [7, 8, 20]. Также, по данным зарубежной литературы, госпитальная летальность колеблется от 2,9% [21] до 16,6% [9], составляя в среднем 10,7% [10, 22]. По сводным данным S. Burnsetal. [7], средняя смертность в 21 кардиологическом центре Европы и Азии составила 9,7%. По К. Horvathetal. [10], представившим данные мультицентрового исследования по 8 центрам США, смертность составила 9%. На нашем материале госпитальная летальность в группе сочетанных вмешательств составила 2,7%, а общая госпитальная летальность у больных с ТМЛР - 2,6% (Таблица 3).

Таблица 3 - Летальность после ТМЛР (%)

В различные сроки после операции обследовано 196 человека. Больных обследовали в двух группах(изолированные и сочетанные вмешательства) по принятой схеме: перед выпиской из стационара (до 1 мес.) и через 3, 6, 12 месяцев и т.д. Снижение функционального класса стенокардии после сочетанных вмешательств было выражено уже через 3 месяца после операции (Рисунок 1), что очевидно объясняется полнотой реваскуляризации миокарда.

Значительно улучшилось качество жизни всех больных, снизилась потребность в нитроглицерине и других антиангинальных препаратах, некоторые больные вернулись к обычной работе, у ряда пациентов приступы стенокардии прекратились.

По данным велоэргометрии, толерантность к физической нагрузке через 1 год достоверно повысилась в среднем с 59,4 до 93,5 Вт. Все обследованные пациенты продемонстрировали средний или высокий порог толерантности к физической нагрузке. По единодушному мнению авторов, этот показатель является одной из основных характеристик, свидетельствующих об улучшении состояния больных после ТМЛР. Динамика изменений общей фракции выброса левого желудочка через год после оперативного лечения оказалась положительной. Однако статистически это изменение по отдельным срокам оказалось недостоверным. В связи с этим проведен анализ динамики нарушения сегментарной сократимости левого желудочка в разные сроки после операции и вычислен индекс нарушения сегментарной сократимости. Обнаружена четкая тенденция к увеличению числа нормокинетичных сегментов и, соответственно, к снижению количества зон с гипокинезом. Понятно, что при этом была отмечена положительная динамика индекса в обеих группах (табл. 4). Для того чтобы оценить изменения кровоснабжения в участках, подвергшихся лазерному воздействию, был проведен сегментарный анализ перфузии миокарда в разные сроки после операций по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. После изолированной ТМЛР из 20 больных достоверное улучшение перфузии миокарда левого желудочка выявлено у 16.

Эти изменения оказались более выражены к 6-му месяцу после операции и проявлялись в исчезновении дефектов перфузии при нагрузке у больных с обратимыми дефектами и исчезновении и/или уменьшении в размерах дефектов перфузии при нагрузке и в покое у больных с частично обратимыми дефектами. У 4 человек наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов левого желудочка отмечалось ухудшение кровоснабжения в задней стенке (т.е. в зонах, отдаленных от лазерного воздействия). Однако даже в пределах зоны воздействия кровоснабжение улучшалось в различной степени, что как оказалось, было обусловлено исходным состоянием миокарда. Поэтому для детальной оценки динамики перфузии были проанализированы показатели накопления РФП отдельно в ≪леченных≫, ≪смежных≫ и ≪нелеченных≫ сегментах в зависимости от дооперационного состояния миокарда при нагрузке и в покое в различные сроки после операции. Оказалось, что более выраженное улучшение перфузии отмечалось в ≪леченных≫ и ≪смежных≫ сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии к 6-му месяцу после операции. Причем наиболее существенное улучшение показателей наблюдалось на фоне нагрузки. В ≪нелеченных≫ сегментах перфузия хотя и достоверно улучшалась, но ни в одном сегменте уровень накопления РФП не превышал 50% от максимального. Из 16 больных после сочетанного вмешательства (АКШ и ТМЛР) достоверное улучшение перфузии миокарда выявлено у 12 пациентов. Однако, в отличие от предыдущей группы эти изменения появлялись уже к 3-му месяцу. У 4-х человек наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов левого желудочка в некоторых областях отмечалось отсутствие изменений (1 случай) или даже относительное ухудшение перфузии (3 случая). Описанный феномен в данных 4 наблюдениях был связан с наличием обширных рубцовых изменений, дисфункцией венозного шунтак доминантной заднебоковой ветви левой коронарной артерии, неполной реваскуляризацией миокарда. Иными словами, отсутствие изменений или ухудшение перфузии миокарда ассоциировалось с сегментами, реваскуляризированными с помощью АКШ, лазерное пенетрирование здесь не выполнялось. Улучшение перфузии мышцы левого желудочка, выявленное у всех, включая вышеперечисленных больных, наблюдалось в зонах лазерного воздействия в сочетании с коронарным шунтированием. А учитывая то, что по данным селективной коронарографии до операции были выявлены диффузное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артериии почти у половины больных (43%) - диффузное поражение диагональной и огибающей ветвей этого сосуда. Выявленное значительное улучшение миокардиального кровотока в зонах, кровоснабжаемых диффузноизмененными артериями позволяет предположить наличие реального положительного эффекта от ТМЛР. При оценке перфузии в различные сроки после операции было выявлено, что достоверное улучшение ее,так же, как и в предыдущей группе, отмечалось в ≪леченных≫ и ≪смежных≫ сегментах начиная с 3-го месяца послеоперации. В ≪нелеченных≫ сегментах кровоток послеТМЛР в сочетании с коронарным шунтированием существенно не изменялся. Наиболее выраженное улучшение показателей перфузии, как и в предыдущей группе, наблюдалось на фоне нагрузки. Суммируя приведенные данные по двум группамбольных к первому году после операции, можно отметить, что перфузия улучшилась у 28 больных (78%), отсутствие изменений или ухудшение наблюдалось у 8 человек (22%). Эти материалы позволяют объяснить увеличение числа нормокинетичных сегментов и снижение индекса нарушения сегментарной проводимости по данным эхокардиографии. Как оказалось, по материалам ОФЭКТ, в зонах лазерного воздействия во всех случаях имеется улучшение кровоснабжения миокарда. Отсутствие эффекта было связано либо с тем, что эти сегменты не были подвергнуты лазерному воздействию, либо с дисфункцией шунтов присочетанных операциях.

Результаты исследования и обсуждение. Таким образом, что касается оценки клинического эффекта ТМЛР, то улучшение состояния больных очевидно. Применение лазерной реваскуляризации приводит к улучшению самочувствия больных, улучшает качество жизни. Эффективность процедуры определяется улучшением сократимости миокарда, обусловленной увеличением регионального кровотока в зонах лазерного воздействия. Следует подчеркнуть, что группу больных, которым была выполнена ТМЛР, составляли наиболее тяжелые пациенты, большинство из которых имели IV функциональный класс стенокардии и страдали многочисленными сопутствующими заболеваниями. Всем им было отказано в других методах реваскуляризации миокарда, а консервативное лечение оказалось неэффективным. Для таких больных, чья физическая активность резкоограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, ТМЛР может стать единственным методом лечения ишемической болезни сердца. По данным S. Burnsetal. [7], полученным на основе материалов работы 21 кардиологического центра Европы и Азии, частота сочетания АКШ и ТМЛР оказалась равной 32%. На собственном материале этот показатель составил 64,3%. Наиболее частым осложнением в нашей серии оказался инфаркт миокарда. Другими, не менее редкими, осложнениями во время операции могут быть различные виды аритмий, сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки и внутриаортальной баллонной контрпульсации [8, 9, 20]. У наших пациентов в число осложнений ближайшего послеоперационного периода вошли невралгия, инфекция и др. Все выжившие больные перенесли оперативное вмешательство достаточно легко, были экстубированы в первые сутки и переведены в профильное отделение в среднем на вторые сутки послеоперационного периода. В ближайшем послеоперационном периоде не было зафиксировано осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: в проведенной серии наблюдений не было явлений сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, послеоперационных кровотечений, которые потребовали бы реторакотомии. Кровотечения во время операции или в раннем послеоперационном периоде также не наблюдалось. Средняя кровопотеря составила 350,0 · 5,4 мл. Как видно из данных обследования в отдаленныесроки, у пациентов после операции ТМЛР не толькодостоверно снижался класс стенокардии, улучшались клинический статус и качество жизни, но и также улучшались перфузия и функциональный резерв миокарда. На сегодняшний день ТМЛР в сочетании с АКШ используются в целом ряде клиник. Наибольшим опытом, по данным литературы, обладает J.G. Vincent и кардиоцентра Бодензее (Швейцария) [27]. За период с 1994 г. в Институте Сердца (Берлин, Германия) выполнено 354 операции, из них 187 ТМЛР и 167 ТМЛР в сочетании с АКШ [16]. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение функционального классастенокардии в среднем до 1,7 в группе сочетанных вмешательств и до 1,9 в группе ТМЛР. Толерантность к физической нагрузке повысилась с 21 до 89

Таблица 4 - Динамика сегментарной сократимости миокарда при сочетанных операциях

* индекс нарушения сегментарной сократимости левого желудочка

Вт, по данным велоэргометрии, сцинтиграфия выявила улучшение перфузии миокарда вплоть до 40% [13].До последнего времени улучшение качества жизнне находило должного отражения в материалах оценки кровоснабжения миокарда после ТМЛР [2, 11]. Более того, исследователи не подтверждали достоверного улучшения общей фракции выброса левого желудочка послеоперации. Тем не менее мнение авторов относительно улучшения региональной сократимости миокарда в зонах лазерного воздействия было единодушным. В связи с этим оценка сегментарной перфузии миокарда, привязанной к исходной анатомии коронарных артерий и зонам лазерного воздействия, представляется крайне важной. При оценке этих данных, очевидно, не следует упускать из виду то, каким лазером была выполнена операция. Так, согласно A. Lansing [19], сделавшему более 500 ТМЛР с помощью углекислотного лазера, после операции отмечались прогрессивное уменьшение класса стенокардии и улучшение перфузии миокарда вплоть догода. В то же время, улучшение состояния больных после операций ТМЛР с использованием гольмиевых лазеров наблюдалось только в течение 3 мес. после операции. Указанные различия обусловлены характеристиками приборов и необходимостью соблюдения соотношения ≪неоангиогенез/потеря функции миокарда≫. Использование углекислотных лазеров характеризуется меньшей травматизацией и должными показателями указанного соотношения. Разногласия в оценке результатов перфузии обусловлены многими причинами, и в первую очередь, отсутствием соответствующих протоколов, позволяющих оценить изменения кровотокаименно в зонах лазерного воздействия. Так, количество сегментов, используемых для анализа перфузии, значительно варьирует - от 5 до 24 [17, 20]. В большинстве исследований сравнивается вся свободная стенка левого желудочка как регион, подвергшийся лазерному воздействию. При этом размеры зоны лазерного воздействия даже не учитываются. Все эти методики страдают и тем, что в них не совмещены анатомические изменения в коронарных артериях. В связи с этим, нами разработана методика, в которой на полярную диаграмму наносилась реальная сеть магистральных коронарных артерий [2, 3]. Это позволяло в каждом конкретном случае определить сосуды, требующие шунтирования, а при диффузных изменениях в них - четко очертить зоны, в которых следует запланировать ТМЛР (рисунок 1). На основании такого подхода проанализирован конкретный вклад ТМЛР в улучшение перфузии миокарда. Это позволило выявить достоверное улучшение кровоснабжения в зонах лазерного воздействия начиная с 6го месяца после операции. В группе сочетанных вмешательств улучшение перфузии определялось уже с 3-го месяца после операции.

В заключение, следует подчеркнуть, что ТМЛР безопасная и эффективная процедура, улучшающая качество жизни больных. Применение сочетанных операций повышает полноту реваскуляризации миокарда, очевидно, улучшает возможность коллатеризациив зонах лазерного воздействия и укорачивает срокивыздоровления больных. Улучшение качества жизни этих больных и повышение толерантности к физическим нагрузкам, очевидно, следует объяснить улучшением перфузии при нагрузке, приводящей к повышению миокардиального и коронарного резервов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айткожин Г. К., Исраилова В. К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – новый метод хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2002. - №1. - Т. 42. - С. 103-108.
2. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., ИсраиловаВ.К. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.// Лазерная медицина, 2001. – Т. 5. – Вып. 2. - С. 4-8.
3. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.// Хирургия. – 2001. - № 9. - С. 4-7.
4. Айткожин Г.К., И.И. Беришвили., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО 2 и XeCI лазерами у больных ишемической болезнью сердца. //Военно-медицинский журнал. - № 8. - 2001. – 179 с.
5. Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – новый метод хирургического лечения больных ИБС. //Кардиология. - № 12. - 2001. - С. 34 – 36.
6. Бокерия Л.А., Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО2и XeCL – лазером у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. - № 10. - 2001. - С.24 – 27.
7. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Видеоэндохирургическая изоляция и резекция ушек предсердий при модифицированной процедуре «лабиринт-3».//Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3. - № 11. - с. 307.
8. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Возможности сцинтиграфии миокарда с 201Т1 при аномальном отхождении коронарной артерии от легочной артерии. //Гр.и с-с хирургия.- 1999. - №4.- С 21-28.
9. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. - М.: Из-во НЦ ССХим. А.Н. Бакулева. - 2001. – 249 с.
10. .Aaberge L., NonkstrandК.,DragsundМ. et at.//JACC. - 2000. - Vol. 35, No. 5. - P. 1170-1171.
11. 6.Aaberge L., Rootwelt K., Blomhoff S et al.//JACC. - 2002. - Vol. 39, No. 10. - P. 1588-1593.
12. Burns S.M., Sharpies L.D., Tait S. et al.// Eur.Heart. J. - 1999. - Vol. 20. - P. 31-37.
13. Diegeler A., Schneider J., Lauer B. et al.// Eur. J.Cardiothorac. Surg. - 1998. Vol. 13. - P. 392-397.
14. Donatelli F., Triggiani M., D'Ancona G. et al.//G. Ital. CardioL - 1997. - Vol. 27, No. 5. - P. 430-435.
15. W.Horvath K.A., Cohn L.H., Cooley D.A. et al.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 113,No. 4. - P. 645-653.
16. . Hughes C, Biswas S.S., Yin B. et al.// JACC. -2002. - Vol. 39, No. 7. - P. 1220-1228.
17. KrabatschТ.,Modersohn, W. Konertz, R.// Ann. Thorac.Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 6, No. 6. - P. 383.
18. Kruse Т.,MaischВ., BethgeС et al.// Herz. -1997. - Vol. 22, No. 4. - P. 211-216.
19. H.Lansing A.M.// Ann. Thorac. Surg.- 2000.-Vol. 70. - P. 1763.
20. butter G., Martin J., Dem P. et al.// Eur. J. Cardiothorac.Surg. - 2000. - Vol. 18. - P. 38-45.
21. MaischВ.,Funck R., Schunian U., Moosdorf R.//Z. Kardiol. - 1996. - Vol. 85, Suppl. 6. - P. 269-279.
22. March R.J.// Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. —1999.- Vol. 11.- P. 12-18.
23. Owen A.R., Stables R.H.// Int. J. Cardiol.-2000. - Vol. 72. - P. 215-220.
24. Schneider J., Diegeler A., Walter T. et al.// 13^thAnnual Meeting of the SACTS. Abstracts. — Glasgow,1999. - P. 134.
25. Schofield P.M., Sharpies L.D., Caine N. et al.//Lancet - 1999. - Vol. 353, No. 9152. - P. 519-24.
26. TrehanN.. Mishra M., Kohli V.M. et al.// IndianHeart. J. - 1996. - Vol.48, No. 4. - P. 381-388.
27. Vincent J.G., Bardos P., Kruse J., Maass D.//Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1997.- Vol. 11,No. 5. - P. 888-894.