Структура заболеваемости и факторы риска мозгового инсульта в г. Бишкек по данным регистра

По специальной программе проведено эпидемиологическое исследование инсульта в Кыргызстане (г. Бишкек) методом регистра в 2012-2013 годах. Общее количество охваченного взрослого населения составило 567 218 человек. Всего за два года зарегистрировано 3200 новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Заболеваемость инсультом на 1000 населения составила 2,82, смертность – 1,18, летальность – 41,8%. Госпитализировано в стационар 42,4% заболевших, летальность при этом 25,7%, тогда как у получающих лечение дома 53,6%. Главным фактором риска развития инсульта является артериальная гипертензия (83,487,9%). Выявлены достоверные различия частоты факторов риска в зависимости от пола и этнической принадлежности. Сделан вывод о необходимости проведения долгосрочного регистра для получения данных о динамике заболеваемости и оценки эффективности реформы программ оказания медико-социальной помощи больным.

По материалам Европейской базы данных «Здоровье для всех» Европейского бюро ВОЗ (январь 2014 г.) стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от цереброваскулярных заболеваний в Кыргызской Республике выше, чем в странах Центральной Азии, СНГ и Евросоюза [2]. Это особенно наглядно среди лиц трудоспособного возраста (0-64 лет), а в старшей возрастной категории (более 65 лет) данный показатель выше в Российской Федерации (рисунок 1).

В этой связи в г. Бишкек в 2001 г. организован Городской ангионеврологический кабинет, при котором функционирует кабинет «Регистра мозгового инсульта». Работа нашего регистра организована согласно методическим рекомендациям НИИ неврологии РАМН и Научного центра по изучению инсульта Министерства здравоохранения Российской Федерации [4].

Известно, что научно обоснованным и наиболее точным приёмом оценки эпидемиологической ситуации в регионе позволяющим определить показатели заболеваемости, смертности и летальности от определённой патологии является метод регистра. Он базируется на демографических показателях и территориальном принципе, позволяет оценить медицинские и социальноэкономические последствия инсультов, определить эффективность системы оказания помощи населению и рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях в данном регионе, выявить ведущие факторы риска заболевания и разработать пути коррекции их влияния.

В процессе анализа рассчитывались основные показатели: заболеваемость инсультом, смертность от инсульта, летальность. Для определения частоты инсульта использовались данные о возрастно-половой структуре изучаемой популяции, полученные при переписи населения. Разность средних величин оценивалась критерием Стьюдента при помощи пакета программ «Statistika 6.0 for Windows 98», результат считался достоверным при критерии вероятности p<0,05.

В 2012-2013 г.г. было зарегистрировано 3200 первичных случаев мозгового инсульта (1630 и 1570 случаев соответственно). Показатель заболеваемости мозговыми инсультами составил 2,87-2,77 на 1000 населения (среднее значение 2,82). На диаграмме (рисунок 2) показано, что частота инсультов у населения увеличивается в каждой возрастной группе в 2-3 раза: в возрасте от 25 до 40 лет – 0,18, от 40 до 49 лет – 1,2, от 50 до 59 лет – 3,8, от 60 до 69 лет – 10,6, и 70 лет и старше – 25,4 на 1000 жителей соответствующего возраста в год (представлены средние значения за два года). В целом, удельный вес лиц трудоспособного возраста (25-59 лет) перенесших мозговой инсульт составляет 26,3%.

Стандартизованная частота инсульта составила у мужчин 2,6 и у женщин 3,03 на 1000 населения, т.е. имелось достоверное различие (p<0,002), при этом, из-за

демографической разницы населения по половому признаку, которая нарастает в каждой возрастной группе, создаётся впечатление о преобладании заболеваемости у мужчин.

проведения (компьютерная спинномозговой назначении дифференцированной терапии. Эта часть больных, чаще всего старшей возрастной группы, лечатся дома с диагнозом «ОНМК (Инсульт не уточненный)», и поэтому, показатель смертности у этих больных такой же высокий, как при геморрагическом инсульте.

По данным Регистра мозгового инсульта г. Бишкек в 20122013 гг. удельный вес инфарктов мозга 66 % (1036 случаев в 2005 г. и 1077 в 2006 г.), геморрагических инсультов 19,2% (по 307 случаев ежегодно), то есть их соотношение составляет 3:1, а инсульта не уточненного (ОНМК) 14,8 % (287 и 186 случаев). Эта пропорция сохраняется вне зависимости от пола и возрастной группы (рис. 3): заболеваемость ишемическим инсультом 1,87 на 1000 населения (у мужчин – 1,64, у женщин – 2,06), геморрагическим инсультом – 0,54 (у мужчин – 0,56, у

Достоверно диагностировать мозговой инсульт и его тип, может быть трудной задачей даже для специалистов (невролог ЦСМ, ССМП), так как клинические проявления (уровень сознания, наличие менингиальных симптомов) отличаются значительным полиморфизмом у больных разных возрастных групп и страдающих сопутствующей соматической патологией. Без соответствующего обследования томография головного мозга, анализ жидкости) невозможно дифференцированное лечение в стационаре и продолжение его дома. Кроме того, у населения отмечен низкий уровень инсультной настороженности, по сравнению с кардиальной патологией, в отношении состояния своего здоровья. Больного на дому посещает семейный врач, нередко позже «терапевтического

Общая смертность от инсультов в 2012-2013 г.г. составила в среднем 1,18 на 1000 населения (у мужчин -- 1,01, у женщин -- 1,33, разница достоверна (p<0,001)), что сравнимо с общероссийскими показателями в 2001 г. (в среднем -1,28/1000 чел. (у мужчин -- 1,15/1000 чел., у женщин -1,38/1000 чел.) и значительно выше показателей в экономически развитых странах (0.37-0.47/1000 чел.) [1].

Как видно из диаграммы (Рисунок 4), смертность при инфаркте мозга выше в 2-3 раза, чем при других формах инсульта и составляет 0,68 на 1000 населения (у мужчин – 0,53, у женщин – 0,81, различие достоверно (p<0,0001)), при геморрагическом инсульте 0,29 (у мужчин -- 0,3, у женщин 0,29), при инсульте не уточненном 0,2 (0,17 и 0,23 соответственно).

Смертность, как и заболеваемость, увеличивается с возрастом от 0,04 в возрасте 25-40 лет до 13,55 в 70 лет и старше (представлены средние значения), при этом выявлены спонтанные колебания показателя в старшей возрастной группе, что требует для получения достоверных данных проведение регистра на протяжении ряда лет.

Общая летальность при инсульте в 2012-2013 гг. составила 41,8 % (38,8% у мужчин, 43,9% у женщин). Она значительно выше при геморрагических инсультах 54,4% (54,1% у мужчин, 54,9% у женщин) и инсультах не уточнённых 49,8% (44,8% у мужчин, 53,6% у женщин), чем при инфарктах мозга – 36,5% (32,4% у мужчин, 39,3% у женщин).

Проведенный нами анализ сроков наступления летального исхода при инсультах различного типа (рисунок 5) показал, что в 2/3 случаев он наступает в течение первых суток заболевания или в острейшем периоде (до 5 суток), то есть, обусловлен доступностью и характером проводимых диагностических и лечебных мероприятий в остром периоде заболевания.

Для выявления факторов, которые влияют на сроки наступления летального исхода у больных с инсультами, провели анализ частоты госпитализации в стационар в остром периоде заболевания. Выяснено, что за время мониторинга ангионеврологической службы, процент госпитализированных больных вырос от 39,9% до 44,8%. Число пролеченных в стационаре больных за два года составило 1355 человека, из них были доставлены скорой помощью 780 больных (58,1%), а остальные направлены врачами ЦСМ или обратились самостоятельно.

Согласно результатам анализа (Таблица 1), летальность у больных с инсультом пролеченных в стационаре в целом ниже в 2 раза (25,7% и 53,6% соответственно): при геморрагических инсультах в 1,5 раза, при инфарктах мозга в 2,5 раза, при инсульте не уточнённом в 4 раза.

Сравнивая частоту летального исхода заболевания у лиц молодого трудоспособного возраста (25-59 лет) установлено, что из пролеченных в стационаре, умирает каждый пятый больной -- 18,2% (583 случая/106 умерших), в то время как, у не госпитализированных, почти каждый второй -- 42,9% (259 случаев/111 умерших). У больных после 60 лет это соотношение составляет 31,3% и 55,4%, то есть даже в преклонном возрасте шанс на выживание после терапии в стационаре выше в 2 раза.

Данные регистра требуют пересмотра тактики ведения больных с мозговыми инсультами, говорят о необходимости оказания экстренной ангионеврологической помощи в специализированном стационаре, о недопустимости выполнения отсроченной госпитализации или создания «стационара на дому» в остром периоде заболевания.

Важное значение, в ходе эпидемиологических исследований, имеет анализ факторов риска развития заболевания. В нашем исследовании проведена оценка распространённости 10 наиболее значимых факторов риска, которые имеют объективное подтверждение (медицинская документация, результаты ранее проведенных исследований). Кроме того, нами предпринята попытка выявить среди них половые, региональные, этнические особенности (Таблица 2).

По данным регистра за два года выявлены достоверные различия частоты факторов риска мозговых инсультов связанные с полом: в женской популяции преобладают артериальная гипертензия и мерцательная аритмия, в несколько раз чаще встречаются ревматизм и сахарный диабет, а у мужчин закономерна алкогольная зависимость. При анализе этнических особенностей установлено, что кроме заметного преобладания в регистре больных европеоидного типа, у них достоверно чаще этиологическим фактором заболевания является кардиальная патология (коронарная болезнь сердца, ранее перенесенный инфаркт миокарда, сердечная аритмия), что вероятно связано с особенностями питания и образа жизни. Полученные предварительные результаты требуют дальнейшего более тщательного научного анализа материала при продолжении работы регистра.

Таблица 1 - Частота летальности (%) при различных типах инсульта в разных возрастных группах, госпитализированных и пролеченных дома больных по данным регистра в 2012-2013г.

Примечание: * -- достоверные различия (p<0,05).

Таблица 2 - Частота встречаемости факторов риска развития мозгового инсульта у больных разного пола и этноса (M±m %).

Таким образом, предварительные результаты впервые проведенного в Кыргызстане в 2012-2013 г.г. регистра мозгового инсульта подтвердили высокий уровень заболеваемости, смертности и летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди городского населения столицы республики.

Получение достоверных статистических данных позволило выявить и скорректировать недостатки организации ангионеврологической службы (увеличился процент госпитализации больных, уменьшилось количество диагнозов «Инсульт не уточнённый», за счёт регистра возросла преемственность между первичным (группы семейных врачей) и третичным (специализированные отделения Национального госпиталя) уровнями здравоохранения, повысилось качество лечебноконсультативной помощи для больных получающих лечение дома).

Учитывая медико-социальную значимость мозговых инсультов и необходимость мониторинга основных эпидемиологических параметров в будущем, в условиях реформирования всей системы здравоохранения в Кыргызской Республике, планируется продолжить выполнение программы регистра мозговых инсультов в последующие годы для планирования ангионеврологической службы.

Примечание: * -- достоверные различия (p<0,05).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. - Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр.). – 2003. – 8. – С. 5-9.
2. http://data.euro.who.int/nfabd/
3. Сборник «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2013 году. – Бишкек: 2014. - 294 с.
4. Регистр инсульта. Методические рекомендации по применению исследования. - М.: 2001. – 189 с.