Алгоритм диагностики туберкулезного менингита

В настоящее время наблюдается патоморфоз течения туберкулезного менингита, который проявляется в преобладании менингоэнцефалита, частой генерализацией процесса, стертости характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, в том числе фторхинолоны и аминогликозиды, течении туберкулезного менингита на фоне ВИЧ- инфекции (66,7%), наличии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (40,0%) и высокой летальностью – 77,8%. Значительной диагностической ценностью при определении этиологии менингита обладает современный молекулярногенетический метод - G-Хpert, позволяющий не только выявить МБТ в ликворе, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение быстрого времени (2-х часов).

Туберкулез (ТБ) является одной из главных медицинских и социальных проблем во всем мире. По оценкам экспертов ВОЗ, в 2013 г. в мире было зарегистрировано 9 млн. новых случаев заболевания и 1,5 млн. смертей от туберкулеза (Global tuberculosis report 2014) [1].

Туберкулез мозговых оболочек относится к одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза. Согласно статистическим сведениям, даже в экономически развитых странах каждый 5 случай туберкулезного менингита заканчивается гибелью пациента. Основой «профилактики» туберкулезного менингита и менингоэнцефалита является их раннее выявление и лечение [2]. Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей лечебной сети, так как большинство больных (60 %) впервые госпитализируются в инфекционные и общесоматические стационары [2,3]. Даже при наличии достаточно мощного арсенала лекарственных препаратов и диагностических технологий, справиться с каждым случаем туберкулезного менингита удается не всегда, поскольку, являясь самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса, он быстро приводит к инвалидизации (снижение интеллекта, слепота, глухота, гидроцефалия, параличи) и даже смерти пациента [4-6]. Поиск путей оптимизации своевременной диагностики, разработки и внедрения оптимальных методов раннего выявления туберкулезного менингита определяет актуальность данного исследования.

Целью проведенной работы явилась разработка алгоритма диагностики туберкулезного менингита на основе изучения особенностей клинического течения в современных условиях.

Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и лечения 42 больных туберкулезным менингитом (менингоэнцефалитом), находившихся на стационарном лечении в Межрайонном противотуберкулезном диспансере. Первоначально часть из них поступала в городскую инфекционную больницу, другие – в больницы города. По результатам анкетирования оценена медико-социальная и клиническая характеристика. Лабораторные исследования включали бактериологические (бактериоскопия мазка мокроты, ликвора, молекулярногенетические - G-xpert), исследование крови (общий анализ, биохимический), рентгенологическое обследование.

Результаты исследования.

Изучение медико-социальной и клинической характеристик больных туберкулезным менингитом в современных условиях показало, что чаще болеют мужчины в возрасте 31–40 лет (55,5%). У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом у 40,0% - впервые, в 20,0% установлен рецидив заболевания, а в 40,0% - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом, протекало под «маской» ОРВИ (45,0%), ПТИ, ОКИ (43,0%). В инфекционной больнице предварительно ставился диагноз менингококкового менингита, мигрени, пищевой токсикоинфекции. Менингеальные симптомы определялись у большинства (94 %) больных: у всех — ригидность затылочных мышц, у 89 % — положительный симптом Кернига. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов наблюдали у трети больных (32 %). Признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) при поступлении были отмечены у каждого 2-г (50,0%). Изолированное поражение ЦНС имели только 10,0% больных. В большинстве случаев туберкулезный менингит был вторичным заболеванием (90,0%, Р<0,001) и развился на фоне активного туберкулеза легких.

В структуре клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 50,03%, острый диссеминированный туберкулез (милиарный) встречался в 35,0%, фиброзно-кавернозный – в 5%.

Особенностью течения туберкулезного менингита явилось то, что 66,7% больных были ВИЧ-инфицированными.

Большая часть больных (80,0%, Р<0,001) были бактериовыделителями, при этом настораживает высокий процент (40%) среди них лиц с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита остается исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), однако возникают трудности в интерпретации ликвора. Однако, не всегда бывают классическими изменения СМЖ, так как больные до постановки диагноза, получают противовоспалительное лечение, в том числе антибактериальные препараты, широко используемые в практике и обладающие туберкулостатической активностью, такие как фторхинолоны и аминогликозиды. Нередко в ликворе определяются нормальные показатели белка и сахара. Снижение сахара отмечено только в 57% случаев, повышение белка - в 86% (от 0,66 до 1,32г/л), низкий цитоз определялся в 15%, фибриновая пленка выпадала не всегда. В гемограмме у больных отмечалась анемия 1-2 степени, умеренный лейкоцитоз (до 12,0х10⁹), чаще всего выраженная лимфопения и ускорение СОЭ.

При поступлении в стационар состояние у каждого 2-го пациента оценивалось как тяжелое (50,8 %), а у каждого 3го — крайне тяжелое (35 %).

Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) в ликворе, при этом высокой диагностической ценностью обладал современный молекулярно-генетический метод - G-Хpert. У всех больных, находящихся на лечении в инфекционном стационаре туберкулезная этиология менингита была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе методом G- Хpert, при этом бактериоскопическое исследование было отрицательным.

Все больные туберкулезным менингитом получали комплексное лечение в условиях противотуберкулезного стационара, при этом, впервые выявленные - по I категории, с рецидивом - по II категории и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью – по IV категории.

Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 77,8%. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) – 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление (менингоэнцефалит – у каждого второго больного).

На основе изучения особенностей клинического течения в современных условиях, разработан «Алгоритм диагностики туберкулезного менингита» (рисунок 1).

При диагностике туберкулезного менингита врачам необходимо учитывать:

• Анамнез заболевания: наличие туберкулезного контакта, асоциальные условия жизни (БОМЖ, отсутствие работы, алкоголизм, наркомания), низкий материальный достаток, приезжие, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), у детей – данные о БЦЖ, пробе Манту 2 ТЕ, Диаскинтесте.
• Постепенное начало заболевания (продромальный период при туберкулезном менингите может длиться от 1 до 4-х недель);
• Клиническое течение туберкулезного менингита (базилярная форма - чаще поражаются III, VI, VII пары ч.м.н. реже - IХ, Х, ХI Ф менингоэнцефалит Ф цереброспинальный лептопахименигит);
• Характер ликвора – при туберкулезном менингите: лимфоцитарный цитоз, чаще - до 300, снижение сахара и хлоридов, увеличение белка, +++ реакция Панди, выпадение фибриновой сетки;
• Исследование ликвора на МБТ: бактериоскопия, G-expert, Hain-test, ВАКТЕК;
• Рентгенограмму легких (обнаружение патологии в легких или во внутригрудных лимфатических узлах);
• Гемограмму (умеренный лейкоцитоз, высоко ускоренная СОЭ, лимфопения, моноцитоз);
• Осмотр окулиста (на глазном дне - застойные диски зрительных нервов)%
• КТ/МРТ головного мозга
• Отсутствие эффекта от неспецифической терапии.

Выводы.

В современных условиях туберкулезный менингит:

• Наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет;
• У каждого второго туберкулезный процесс выявляется уже на стадии поражения вещества мозга (менингоэнфефалит);
• Отмечается стертость характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, прежде всего фторхинолоны и аминогликозиды;
• В большинстве случаев (66,7%) развитие туберкулеза ЦНС ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует с развитием отека головного мозга и высоким риском летального исхода;
• Наиболее часто туберкулезный менингит в современных условиях наблюдается у больных инфильтративным (50%), острым диссеминированным туберкулезом (35%), доля "изолированного" туберкулезного менингита составляет лишь 10%;
• Неблагоприятным фактом является наличие у 40,0% больных туберкулезным менингитом множественной лекарственной устойчивости МБТ (МЛУ ТБ);
• Отмечена высокая летальность больных с туберкулезным менингитом - 77,8%;
• Факторами, повышающими риск летального исхода, при туберкулезном менингите являются: позднее выявление, генерализация процесса, наличие ВИЧ-инфекции, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза;
• Высокой диагностической ценностью обладает современный молекулярно-генетический метод обнаружения МБТ в ликворе G-xpert, позволяющий не только выявить МБТ, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение быстрого времени (2-х часов).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Global tuberculosis report. WHO. – 2014. – 328 р.
2. Борзенко А.С., Гагарина С.Г., Шмелев Э.Н. Особенности течения и диагностики туберкулезного менингита в Волгоградской области /Вестник ВолгГМУ. – Волгоград: 2012. – Выпуск 2 (42). – С. 101-104
3. Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов /Учебное пособие. – Астана: 2008.- 95с.
4. Ракишев Г.Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С.А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы: 2006. – 217 с.
5. Новицкая О.Н. Особенности диагностики и лечения туберкулеза центральной нервной системы, протекающего на фоне ВИЧ- инфекции: автореф. дис. ... канд. - М., 2014. - 56 с.
6. Sharifi-Mood B. Is there any difference between non-smoker and smoker tuberculous patients in clinical manifestations and radiographic findings? /B. Sharifi-Mood, M. Metunat, M. Parsi // J. Med Sci. — 2006. — Vol. 6 (4). — P. 674–677.