Допустимость и перспективы применения методов внутренней декомпрессии у пациентов с острой височно-тенториальной дислокацией (обзор литературы)

Прогрессирующий отек мозга и острая височно-тенториальная дислокация являются ведущими причинами неблагоприятных исходов у пациентов с посттравматическими и спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. В случаях с резвившимся ущемлением медиобазальных отделов височной доли в вырезке намета мозжечка, даже своевременно проведенное оперативное вмешательство, с удалением патологического субстрата, зачастую не устраняет компрессию мозгового ствола. Одним из способов внутренней декомпрессии мозга, который обеспечивает освобождение вклинившихся в тенториальное отверстие медиобазальных отделов парагиппокампальной извилины и способствует предотвращению образования повторного височнотенториального вклинения при прогрессировании внутричерепной гипертензии, является частичная или полная резекция неизмененного вещества височной доли. Приведены историческая справка и обзор современных источников литературы, посвященных применению резекции височной доли в качестве метода внутренней декомпрессии упациентов с острым височнотенториальным дислокационным синдромом.

Значительная часть пациентов с острым дислокационным синдромом (ОДС), резвившимся в результате травматического или спонтанного внутричерепного кровоизлияния погибают из-за не устранённой височнотенториальной дислокации, даже на фоне своевременно проведенного оперативного вмешательства [2, 4, 5, 7].

Дислокационный синдром формируется в условиях острой внутричерепной гипертензии, которая является следствием первичных и вторичных повреждений мозга в результате травмы или инсульта. При быстром повышении внутричерепного давления (ВЧД) происходит перераспределение давления в полости черепа и возникает смещение мозга в сторону более низкого давления как вблизи, так и на отдалении от основного очага поражения. Участки мозга, близко расположенные к жестким анатомическим структурам, образованным твердой мозговой оболочкой (ТМО) и костями черепа, могут подвергаться сдавлению и ущемлению с вторичными расстройствами кровообращения в них, инфарктом и некрозом. Следствием смещения мозга в анатомические отверстия полости черепа (отверстие намета мозжечка, большоезатылочное отверстие) являются дислокация исдавление ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения [4, 5, 7, 8, 11, 17]. Hарастающий отек мозга приводит к увеличению объема мозговой ткани, дальнейшему повышению внутричерепного давления (ВЧД) и усугублению дислокационного синдрома [4, 5, 7, 16, 17].

Среди вторичных повреждающих факторов, вызывающих и поддерживающих внутричерепную гипертензию, а также способствующих развитию ишемических повреждений и отека мозга, выделяют: артериальную гипотензию, гипо- и гиперкапнию, гипоксемию, гипертермию, нарушения электролитного гомеостаза и водноэнергетического обмена. Эти состояния запускают цепь патологических реакций, приводящих к снижению доставки кислорода, нарушению церебральной гемодинамики, ишемии, отеку мозга и прогрессированию дислокационного синдрома[3, 7, 13, 14, 23].

При смещении любого участка мозга вследствие дислокационного процесса выделяют три стадии (Влинков С.М., Смирнов H.А., 1967) [1]: выпячивание, вклинение и ущемление. Последняя стадия является необратимой, в месте вклинения участка мозга формируется странгуляционная борозда, а в ущемленной части нарушается регионарный кровоток, возникают венозный застой,отек и инфаркт с последующим некрозом вещества мозга [1, 4, 5].

Самым частым видом дислокации мозга при ОДС является височно-тенториальная. Она развивается при локализации гематомы или очага ушиба в одном из больших полушарий, или при полушарном отеке мозга. Hаиболее характерен этот вид дислокации при формировании очагов повреждения в области базальных отделов височной доли [4, 5, 7, 10,11, 17]. При височно-тенториальной дислокации происходит смещение медиобазальных отделов височной доли (крючка парагиппокампальной извилины, гиппокампа) в тенториальное отверстие. Hожка мозга, расположенная на противоположной очагу повреждения стороне, придавливается к острому краю намета мозжечка, а ножка мозга на стороне очага повреждения сдавливается грыжевидным выпячиванием парагиппокампальной извилины [1, 4, 5, 10, 11].

Состояние больного может быстро ухудшаться в течение нескольких часов. Поэтому хирургическое лечение у пострадавших с ОДС пророводят незамедлительно, в экстренном порядке — до наступления вторичных нарушений кровообращения в стволе мозга и формирования необратимой стадии дислокации (ущемления) [4, 5].

Hеотложное оперативное вмешательство при тяжелой ЧМТ, осложненной развитием дислокационного синдрома, должно быть направлено на радикальное удаление гематомы, вызывающей компрессию головного мозга извне, снижение ВЧД и уменьшение проявлений дислокационногопроцесса [2, 5, 7]. Своевременное и

радикальное удаление очагов ушиба и внутричерепных гематом в большинстве случаев способно предотвратить прогрессирование дислокационного синдрома и сдавление ствола мозга. После удаления всех очагов повреждения при отсутствии отека мозга выполняют костно-пластическую трепанацию черепа (КПТЧ), которая позволяет восстановить исходные анатомические соотношения в операционной ране и нормализовать церебральную гемо- и ликвородинамику. Если после тщательной санации всех очагов повреждения мозга сохраняются признаки внутричерепной гипертензии и отека, проводят декомпрессивную трепанацию черепа (ДТЧ), основной целью которой является увеличение внутричерепного объема, благодаря чему снижается ВЧД и уменьшается компрессия ствола мозга [2, 4—7, 9].

В ряде случаев при интенсивном развитии отека мозга и быстро нарастающем дислокационном синдроме, сопровождающемся височно-тенториальным вклинением, проведение ДТЧ для устранения компрессии ствола мозга может быть недостаточным. Освободить ущемленные в тенториальном отверстии участки мозга и уменьшить эффект сдавления ствола возможно путем выполнения ДТЧ в комбинации с дополнительной резекцией вещества мозга, близко расположенного к стволовым структурам. Поскольку в непосредственной близости к стволу мозга находится височная доля и ее медиобазальные отделы участвуют в формировании височно-тенториального вклинения, одним из способов хирургического лечения дислокационного синдрома, позволяющим уменьшить компримирующее влияние на ствол, является частичная илиполная резекция височной доли [12, 15, 18—21, 24—27].

Резекцию неизмененного вещества височной доли при лечении прогрессирующего дислокационного синдрома, сопровождающегося вклинением в отверстие мозжечкового намета, начали применять еще в 30-х гг. ХХ века. Диагноз височно-тенториального вклинения устанавливали только на основании данных клинико-неврологического исследования — при угнетении у больного уровня бодрствования до комы, наличии анизокории со снижением фотореакций (или двустороннего мидриаза) и гемипареза. Впервые о применении резекции височной доли в комбинации с ДТЧ в качестве способа лечения дислокационного синдрома доложили С. Vincent и соавт. (1936) и G. Jefferson (1938). Авторы проводили резекцию вещества височной доли у больных со злокачественными опухолями головного мозга и клинической картиной височно-тенториального вклинения. В послеоперационном периоде исследователи отметили положительную динамику в неврологическом статусе [18, 27].

Позже W.L. Reid (1940), сопоставив данные клинической картины и результаты патологоанатомических исследований у пациентов с разными заболеваниями головного мозга, умерших вследствие прогрессирующего дислокационногосиндрома, заключил, что именно у пострадавшихс тяжелой ЧМТ вклинение в отверстие мозжечкового намета происходит быстрее, чем при другой патологии. На основании своих исследований W.L. Reid предположил, что при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся острым отеком мозга и дислокацией в тенториальное отверстие, удалениевисочной доли может быть даже более эффективным способом внутренней декомпрессии, чем при височно-тенториальном вклинении, вызванном нетравматической внутричерепной патологией [24].

Несмотря на постоянно увеличивающийся опыт хирургического лечения тяжелой ЧМТ, накопленные знания о патогенезе внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, в течение последующих 40 лет резекцию височной доли в хирургии тяжелой ЧМТ применяли редко. Вероятно, это было обусловлено отсутствием способов прижизненной визуализации дислокаций головного мозга.

В 1979 г. W.B. Scoville и D.B. Bettis опубликовали результаты односторонней ДТЧ в комбинации с резекцией нижних отделов височнойдоли и гиппокампа у крайне тяжелых больныхс неконтролируемой внутричерепной гипертензией и выявленной клинической картиной височнотенториального вклинения. Авторы назвали разработанный ими метод внутренней декомпрессии гиппокампэктомией. Несмотря на крайне тяжелое состояние пациентов (угнетение уровня бодрствования соответствовало 3—4 баллам по ШКГ), выздоровели 20% больных. Исследователи также отметили, что исходы лечения были более благоприятными у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями и опухолями головного мозга, чем у пациентов с тяжелой ЧМТ [26].

В 1988 г. R. Sarabia и соавт. сообщили о применении ДТЧ в комбинации с резекцией полюса височной доли у трех пострадавших с крайне тяжелой ЧМТ и внутричерепной гипертензией. В результате операции у всех больных ВЧД значительно снизилось, но исходы лечения былинеудовлетворительными, а при последующем патологоанатомическом исследовании у всех пострадавших сохранялись признаки височно-тенториального вклинения [25].

С внедрением в повседневную практику современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ) появилась возможность не только прижизненно диагностировать внутричерепные очаги повреждения, но и детально оценивать вид, стадию и выраженность дислокационного синдрома, что позволило более точно определять показания к проведению резекции височной доли при хирургическом лечении тяжелой ЧМТ. Первыми о применении резекции височной доли у 10 пострадавших с тяжелой ЧМТ, отеком мозга и височно-тенториальным вклинением, диагноз которого был подтвержден данными КТ (выраженное смещение срединных структур, отсутствие визуализации базальных цистерн и дислокация ствола мозга), сообщили S. Nussbaumи соавт. (1991). Авторы выполняли КТ головного мозга сразу же после ухудшения состояния пострадавших, и при выявлении признаков височнотенториального вклинения выполняли ДТЧ вкомбинации с резекцией височной доли. Несмотряна то что у всех больных перед проведением операции отмечали угнетение уровня бодрствованиядо глубокой комы, послеоперационная летальность составила всего 30%. Исследователи также отметили, что у 80% больных в послеоперационном периоде сохранялась внутричерепная гипертензия, однако по данным КТ головного мозгапризнаков височнотенториального вклинения обнаружено не было. КТ- признаком устранения вклинения в вырезку намета мозжечка являлось отсутствие компрессии цистерн основания мозга. Авторы заключили, что проведение резекции височной доли у пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся внутричерепной гипертензией,является эффективным методом внутренней декомпрессии и позволяет предотвратить развитие височнотенториального вклинения и сдавлениествола головного мозга [21].

Объем резекции височной доли, который быобеспечивал декомпрессию ствола мозга и предотвращал развитие вклинения в тенториальное отверстие при прогрессировании отека мозга, внастоящее время продолжает обсуждаться в литературе. Так, R. Sarabia и соавт. (1988) рекомендуют резецировать только полюс височной доли, считая такой объем резекции достаточным для предотвращения сдавления ствола при развитии отека мозга [25]. L. Basauri и соавт. (1968), N.S. Litofsky и соавт. (1994), E.S. Nussbaum и соавт. (1991), D. Oncel и соавт. (2007) считают,что для создания эффективной

декомпрессииствола мозга необходимо удалять всю височнуюдолю [12, 19, 21, 22], W.B. Scoville и соавт. (1979),К. Mori и соавт. (1998) — нижнемедиальные отделы височной доли [20, 26]. S. Chibbaro и соавт.(2008) полагают, что удалять неповрежденные отделы височной доли нет необходимости, а следует резецировать только ущемленный при височно-тенториальном вклинении крючок парагиппокампальной извилины [15]. Следует отметить, что все исследователи сходятся во мнении, что на стороне доминантногополушария объем резецируемых отделов височной доли по возможности должен проводиться в пределах функционально малозначимых зон [12, 15, 19—21, 25, 26].

С усовершенствованием оборудования нейрохирургических операционных и микрохирургического инструментария появилась возможностьс высокой точностью и наименьшей травматичностью осуществлять подход к структурам вырезки намета мозжечка и селективно резецировать ущемленные участки мозга, не затрагивая при этом функционально значимые зоны мозга.К. Mori и соавт. (1998) приводит резекции височной долив ряде случаев дополнительнойинтраоперационной (например,при длительной тракции повреждении анастомотических вен, с успехом использовалирезекцию средней и нижней височных извилин,крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины при височнотенториальном вклинении убольных с внутричерепной гипертензией и отекоммозга. Полюс височной доли, островок и верхнюю височную извилину оставляли интактными.Авторы отметили, что использование селективной резекции височной доли при операциях надоминантном полушарии позволяет сохранитьрасположенную в задних отделах верхней височной извилины зону Вернике (акустический центрречи), а также дугообразный пучок, проходящийнад островком, который соединяет между собойкорковые речевые центры [20].

Так, S.Chibbaro и соавт. (2008) доложили о результатаххирургического лечения височно-тенториальноговклинения у 80 пострадавших с тяжелой изолированной ЧМТ и угнетением бодрствования докомы (8 и менее баллов по ШКГ). Исследователипроводили широкую ДТЧ, селективную микрохирургическую резекцию ущемленного крючкапарагиппокампальной извилины (извилины латеральной поверхности височной доли и островокоставляли интактными) в комбинации с открытой тенториотомией. Влагоприятные исходы лечения были получены у 75% больных, исходы стяжелым неврологическим дефицитом — у 10%,летальность составила 15%. У 87% пострадавших,которым проводили хирургическое вмешательство на доминантном полушарии, в послеоперационном периоде нарушений речи отмечено небыло [15].

Многие авторы отмечают, что эффективностьприменения резекции височной доли при ОДС, напрямую зависитот возраста и сроков проведения оперативноговмешательства. Обнаружено, что исходы леченияболее благоприятны у больных молодого возраста(до 40—45 лет). Увеличение промежутка времени,прошедшего с момента травмы, более 6 часов упострадавших с внутричерепной гипертензиейведет к развитию необратимых изменений в веществе мозга, его ишемии, усугублению отека и дальнейшему распространению дислокационного процесса на нижележащие структуры стволамозга, тем самым снижая вероятность хорошегоисхода [15, 19, 21, 26].

Таким образом, резекция височной доли вкомбинации с ДТЧ представляется эффективным способом хирургического лечения, который у крайне тяжелых пациентов с ОДС и височно-тенториальным вклинением позволяет существенно снизить послеоперационную летальностьпо сравнению с обычной ДТЧ.

Тем не менее, несмотря на рутинное использование методов прижизненной нейровизуализации, постоянное совершенствование микрохирургического инструментария и оборудованияоперационных, а также увеличивающийся опытхирургического и консервативного лечения внутричерепных кровоизлияний, резекция височной доли в качествеспособа внутренней декомпрессии мозга не получила широкого распространения в экстреннойнейрохирургии. В литературе имеется ограниченное число публикаций, посвященных данной проблеме. Все авторы приводят результаты ретроспективных исследований с малым

количествомбольных или описания отдельных клиническихслучаев. Вероятнее всего, это связано с отсутствием на сегодняшний день каких-либо стандартов и рекомендаций к применению этого методаупациентов с ОДС и техническими трудностями во время проведения операции: выраженным кровотечением и развитием резкогонабухания мозга с одновременным падением артериального давления, что нередко кфорсированию хода оперативного вмешательства.Кроме того, проведение сопровождается травмой мозга височной доли, неосторожныхманипуляциях в непосредственной близости отствола), что в совокупности с тяжелой ЧМТ нередко приводит к неудовлетворительным исходамлечения.

Hесмотря на указанные проблемы, дальнейшее изучение резекции височной доли в качествеспособа внутренней декомпрессии мозга у пациентов с ОДС представляется актуальным. Hа основании имеющихся в литературеданных, включение резекции височной доли вкомплекс лечения пациентов с ОДС, а такжетщательный отбор больных для этой операциии, по возможности, раннее проведение хирургического вмешательства, на наш взгляд, будутспособствовать улучшению исходов лечения притяжелой ЧМТ или спонтанном геморрагическом инсульте, осложненных острым дислокационным синдромом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Блинков С.М., Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника. — Л.:Медицина, 1967. — 204 с.
2. Зотов Ю.В., Кондаков Е.Н., Щедренок В.В., КондратьевА.Н. Внутричерепная декомпрессия мозга в хирургиитяжелой черепномозговой травмы. — СПб: Изд. РНХИим. проф. А.Н. Поленова, — 1999. — 142 с.
3. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Ефременко С.В.
4. Вторичные факторы повреждений головного мозга причерепно-мозговой травме // Российский медицинскийжурнал. — 2009. № 3. — С. 23-28.
5. Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. —2000. — № 1-2 — С. 4-11.
6. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия:Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. —568 с.: ил.
7. Лебедев В.В., Крылов В.В., Ткачев В.В. Декомпрессивнаятрепанация черепа // Нейрохирургия. — 1998. — № 2 —С. 38-43.
8. Лекции по черепно-мозговой травме: учебное пособие /под ред. В.В. Крылова. — М.: Медицина, 2010. — 320 с.
9. Сировский Э.Б., Пальцев Е.И., Маневич А.З. и др.Соотношение объем—давление в краниоспинальнойполости при супра- и субтенториальной патологии.
10. II. Изменение локального внутримозгового давленияпри ликворной компрессии и декомпрессии мозга //Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 1981. —№ 3. — С. 33-39.
11. Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Крылов В.В. Методы трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы /ConsiliumMedicum. Прил. Хирургия. — 2009. — № 1. —С. 8-12.
12. Хоминский Б.С. К патоморфологии вклинений в тенториальное отверстие / Б.С. Хоминский // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 1954. — № 6. —С. 9-17.
13. Хоминский Б.С. Нарушение соответствия между вместимостью черепа и его содержимым // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1962. —Том 2. — гл. IX. — С. 143-158.
14. Basauri L., Fierro J., Rocamora R. Le resection temporal: supapel en el tratamiento del traumatismo encefalo craneano grave. // Neurocirurgia (Santiago). — 1968. — Vol. 26. — № 3. —P. 148-153.
15. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C. et al. Cerebralcirculation and metabolism after severe traumatic brain injury:__the exclusive role of ischemia // J. Neurosurg. — 1991. —Vol. 75. — P. 685-693.
16. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R. et al. The role ofsecondary brain injury in determining outcome from severehead injury //J.Trauma. — 1993. — Vol. 34. — P. 216-222.
17. Chibbaro S., Marsella M., Romano A. et al. Combinedinternal uncusectomy and decompressive craniectomy for thetreatment of severe closed head injury: experience with 80cases // J. Neurosurg. — 2008. — Vol. 108. — Р. 74-79.
18. Dunn L.T. Raised intracranial pressure // J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — Vol. 73. Suppl. 1 — i.123-127.
19. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 5th ed. —New York: Thieme., Verlag. — 2001. — 971 р.
20. Jefferson G. The tentorial pressure cone // Arch. Neurol.Psychiatry — 1938. — Vol. 40. — Р. 857-876.
21. Litofsky N.S., Chin L.S., Tang G. et al. The use of lobectomyin the management of severe closed head trauma (clinicalstudy) // J. Neurosurg. — 1994. — Vol. 34. — Р. 628-632.
22. Mori K., Ishimaru S., Maeda M. Unco-Parahippocampectomyfor direct surgical treatment of downward transtentorialherniation // Acta Neurochir. — 1998. — Vol. 140. — P.1239-1244.
23. Nussbaum E.S., Wolf A.L., Sebring L., Mirvis S. Completetemporal lobectomy for surgical resuscitation of patients withtranstentorial herniation secondary to unilateral hemisphericswelling // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 29. — Р. 62-66.
24. Oncel D., Demetriades D., Gruen P. et al. Brain lobectomy forsevere head injuries is not a hopeless procedure // J.Trauma. —2007. — Vol. 63. № 5 — P. 1010-1013.
25. Reed A.R., Welsh D.G. Secondary injury in traumatic braininjury patients — a prospective study // S. Afr. Med. J. —2002. — Vol. 92. № 3 P. 221-224.
26. Reid W.L. Cerebral herniation through incisura tentorii: aclinical, pathological, and experimental study // Surgery —1940. — Vol. 8. — Р. 756-770.
27. Sarabia R., Lobato R.D., Rivas J.J. Cerebral hemisphereswelling in severe head injury patients // Acta Neuroshir.(Wien). Suppl. — 1988. — Vol. 42. — Р. 40-46.
28. Scoville W.B., Bettis D.B. Unilateral inferior temporallobectomy with hippocampectomy for relief of incisuralherniation // Acta Neuroshir. (Wien). — 1979. — Vol. 47.№ 3-4 — Р. 149-160.
29. Vincent C., David M., Thiebaut F. Le cone de pressiontemporal dans les tumeurs des hemispheres cerebraux. Sasymptomalogie, sa gravite, les traitments qu'il convient delui opposer // Rev. Neurol. (Paris) — 1936. — Vol. 65. —Р. 536-545.