Ретроспективный анализ исходов беременности и родов у женщин с сахарным диабетом

В статье приведены данные ретроспективного исследования исходов беременности и родов у женщин с сахарным диабетом за 2011-2015 гг. по архивным материалам. Научного центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии (НЦАГиП). Проведен математический анализ и сравнение результатов в зависимости от степени компенсации сахарного диабета.

Актуальность. Одной из наиболее сложных проблем в эндокринологии и акушерстве является сочетание сахарного диабета (СД) и беременности, ввиду высокого риска перинатальных, акушерских и сосудистых осложнений у матери [1, 2, 3, 4]. Необходимость изучения особенностей течения беременности у женщин с СД диктуется, помимо медицинских причин, высокой социальной и экономической значимостью [5]. Так как лечение осложнений у матери и новорожденных требует значительных материальных затрат.

В настоящее время различные европейские перинатальные центры демонстрируют разные результаты ведения беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом [2,6]. Среди причин неудовлетворительных исходов СД у беременных по-прежнему значатся такие явления как: отсутствие планирования беременности и необходимых знаний; отсутствие средств для проведения самоконтроля с достаточной частотой; тяжелые диабетические осложнения; отсутствие комплаенса между врачом и пациентом; гестоз. В связи с чем актуально изучение особенностей течения беременности, влияние осложнений основного заболевания на плод у женщин с сахарным диабетом, для дальнейшего совершенствования методов лечения этой категории больных.

Цель. Провести ретроспективный анализ исходов беременности и родов у женщин с СД типа в зависимости от компенсации углеводного обмена, степени тяжести заболевания, наличия осложнений за период с 2011 года по июль 2015 года на основе медицинской документации НЦАГиП г.Алматы.

Материалы и методы. За время нашего исследования был проведен ретроспективный анализ истории родов из архива НЦАГиП, были отобраны 97 истории родов женщин с сопутствующим заболеванием сахарный диабет за период 2011-2015 гг. Все женщины находились под наблюдением в женских консультациях г Алматы, других областных, районных городов и сел Республики Казахстан и были направлены на родоразрешение в НЦИАГ.

Для проведения статистического анализа использовалась программа Microsoft Excel 2007 и программа Statistica.

Результаты и обсуждения. Были обследованы женщины от 23 до 42 лет, средний возраст которых составил 31.5 ±5,87 лет. Из них у 54 (54,8%) женщин был диагностирован прегестационный СД 1 типа , у 22 ( 22,6 %)- прегестационный СД 2 типа и беременные с Гестационным диабетом- 21(21,6%) (Рисунок 1).

Первичный анализ показал, что наибольший процент пациентов приходится на беременных с СД 1 типа.

В основном, все пациентки – 84 (84,54%) находились на интенсифицированной инсулинотерапии, 13 (13,4%) женщин с ГД находились на диетотерапии, и лишь 2 (2,06%) принимали метформин.

Длительность заболевания беременных женщин с сахарным диабетом составила от 1 года до 20 лет, что в среднем составило 5,12±. 4,22 лет.

Среди всех женщин в нащем исследовании у 6(47,4%) женщин – отягощенный акушерский анамнез (ОАА), что свидетельствует о наличии осложнений основного заболевания, недостаточном контроле СД, отсутствии планирования беременности.

Осложнения сахарного диабета были диагностированы у 47 (48,4%) беременных. Средняя длительность заболевания в этой группе составила 7,15±4,31 лет. Соответственно это были, в основном, женщины с СД 1типа- 41(87,2%) и только 6 (12,8%) женщин с СД 2 типа. Все женщины с осложнениями СД находились в стадии декомпенсации сахарного диабета в третьем триместре беременности.

Из общего числа женщин с осложнениями диабета выделена подгруппа с таким осложнением, как диабетическая нефропатия, от 1 по 3 стадии по Могенсону. Общее количество женщин в этой группе -19 (19,6%). Ожидаемо, несмотря на более молодой возраст женщин - 28,21±4,66, наблюдался более длительный срок заболевания 8,42±5,2 года (Таблица 1). Срок родоразрешения составил в среднем 34,26±3,23 недели, когда в исследуемой группе - 36,5±2,65 недель. Наблюдалось развитие преэклампсии у 6 (31,5%) женщин этой подгруппы. Среднее значение новорожденных по шкале АПГАР 5,39±1,65 баллов, что на 0,8 меньше, чем средние значения в общей группе женщин (6,17±1,43).

У 32 (33%) женщин из исследумой группы имелось осложнение сахарного диабета - диабетическая полинейропатия нижних конечностей начальной стадии. Средний стаж заболевания составил 7,88±4,46 года, что также на 2,2 года выше средних показателей длительности заболевания сахарного диабета исследуемой групп (Таблица 1).

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей наблюдалась у 16 (16,5%) женщин из общей группы наблюдения. Средний стаж СД 7,5±3,85 лет. Диабетическая ретинопатия диагностирована у 30 (30,9%) женщин с прегестационным диабетом. Средний стаж сахарного диабета в этой подгруппе 7,7±4,53 лет. (Таблица 1).

Таблица 1 - Осложнения СД, средний возраст пациенток и средний стаж заболевания

Сопутствующая артериальная гипертензия была выявлена у 45 (46,4%) беременных женщин общей группы. Средний возраст женщин в этой подгруппе был ожидаемо выше, чем в основной, и составил 32,9±5,9 лет (Таблица 1). В 13 из 45 случаев развилась преэклампсия, т.е. у 28,9% женщин с сопутствующей артериальной гипертонией. В то время как в основной группе преэклампсия развилась у 19,4% беременных.

Таким образом, проведя ретроспективный анализ историй родов женщин с сахарным диабетом, мы пришли к выводу, что возраст, длительность заболевания, наличие осложнений влияют на течение и исход беременности. Несмотря на проводимую терапию в соответствии со стандартами лечения, принятыми в нашей стране, большинство женщин с сахарным диабетом находятся в стадии декомпенсации во время беременности.

Мы провели более глубокий анализ, чтобы выяснить, какое влияние оказывает стадия компенсации сахарного диабета все женщины разделены на три группы. 1 группа - 43 (44,3%) беременные с сахарным диабетом в стадии декомпенсации, 2-я группа - 40 (41,2%) беременные с сахарным диабетом в стадии субкомпенсации и 3-я группа - 14 (14,4%) беременные в стадии компенсации. Возраст женщин во всех группах был сопоставим: 1гр - 31,14±6,49 год, 2 гр - 32,0±5,67, и 3гр. - 31,71±4,55 года. Длительность заболевания была выше в группе декомпенсации в среднем на 2 года. Как и предполагалось, мы увидели различия в уровне HbA1c, сроке родоразрешения и состоянии новорожденных, оцениваемых по шкале АПГАР (Таблица 2).

Таблица 2 - Средние показатели изучаемых данных, в зависимости от стадии компенсации

Срок родоразрешения от 27 до 40 недель (36.5±2,65) по данным общей группы. Если в группе женщин с компенсацией срок родоразрешения и баллы по шкале АПГАР приближены к норме, то во2-1 и 1-й группах наблюдалось, в основном, преждевременное родоразрешение и более низкие баллы по шкале Апгар.

Мы провели дисперсионный анализ, чтобы определить существует ли статистически значительная разница между средними показателями АПГАР в трех группах пациентов (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация). Дисперсионный анализ ANOVA показал, что существует большая вероятность того, что как минимум в одной группе средний показатель АПГАР отличается от остальных. Значение F-value при df1=2 и df2=94 примерно равно 3,356, что соответствует p-value, находящемуся в диапазоне от 0,01 до 0,05. При этом существует свидетельство того, что средний показатель АПГАР в компенсированной группе значительно выше, чем в декомпенсированной. Односторонний тест разницы между двумя параметрами показал p-value меньше 0,01 (t-value= 3.646 при df=55).

Средний уровень HbA1c в 1 группе составил 9,73 % ±2,15, что на 4,2% dвыше среднего показателя в 3-й группе с компенсацией заболевания (5,53 ±0,84). Во 2-й группе средний уровень HbA1c - 6,36% ±0,71, что на 0,83% больше по сравнению с HbA1c компенсированных больных.

Процент срочных родов через естественные родовые пути был в 3 раза выше в группе компенсации и составил 14,2%, в то время как в группе декомпенсации - 4,5% случаев (Таблица 3).

Таблица 3 – Способы родоразрешения в исследуемых группах (%).

Сравнив разницу между пропорциями срочных родов у беременных в компенсированной и декомпенсированной группах, мы пришли к выводу, что не смотря на то, что процент срочных родов больше в компенсированной группе примерно на 0.096, данную разницу нельзя назвать статистически значимой (p-value для одностороннего теста равно 0.1112). м большой процент преждевременного родоразрешения как оперативным путем так и путем проведения индуцированных родов.

Так же мы наблюдали большой процент преждевременного родоразрешения как оперативным путем так и путем проведения индуцированных родов (Рисунок 2).

Мы проверили, действительно ли пропорция преждевременных родов у женщин с декомпенсацией сахарного диабета значительно выше, чем аналогичная пропорция у женщин с компенсацией. P-value одностороннего теста, проведенного на основании полученной статистики, оказалось в пределах между 0.05 и 0.025, так что разница является статистически значительной при уровне значимости 5% (t-value= 1.8415 при df=55).

В результате хронической гипергликемии, микрососудистых осложнений среди всех женщин исследуемой группы наблюдались такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), многоводие, маловодие и отеки беременных (ОБ) (Рисунок 3). В научной литературе указывается, что частота вышеуказанных осложнений беременности встречается на фоне диабета чаще [2,7, 9,11].

Таблица 4 - Осложнения беременности в трех группах (%).

Мы сравнили пропорции беременных с осложнениями в исследуемых группах. Согласно результатам теста, разница между пропорциями беременных с преэклампсией в декомпенсированной и компенсированной группах не является статистически существенной, p-value теста составляет 0.1469. Тот же вывод можно сделать о разнице между пропорциями беременных с многоводием (p-value= 0.19). Hесмотря на то, что разница между количеством осложнений в трех группах статистически не значима, мы продемонстрируем (Рисунок 4), что в группе 1 (декомпенсация) показатели выше, осложнения встречаются чаще, чем в двух других группах.

В нашем исследовании мы оценивали состояние новорожденных. Младенцы, рожденные от матерей с сахарным диабетом, классифицируются как дети с высоким риском. Возможные риски для плода - это прежде всего перинатальная гибель, врожденные пороки развития (ВПР), диабетическая фетопатия (ДФ), респираторный дистресс синдром (РДС) (Таблица 5).

Таблица 5 - Исходы беременностей в трех группах (%).

Мы провели ряд статистических тестов, чтобы сравнить пропорции РДС и ДФ между тремя группами. Тесты на разницу между пропорциями ПС и ВПР не проводились, так как у нас нет необходимого количества наблюдений. Hе удалось доказать значительную разницу в пропорциях ДФ ни между субкомпенсированной и компенсированной группами (p-value=0.1075), ни между объединенной декомпенсированной группой (83 человека) и компенсированной группой (p-value=0.242). Статистически существенной разницы в пропорциях РДС между декоменсированной и компенсированной группами также установлено не было (p-value=0.22).

Частота врожденных пороков у детей, рожденных от матерей с диабетом почти в три раза выше, чем в недиабетической популяции [2,3,9]. Учитывая, что органогенез у плода заканчивается к 8-й неделе внутриутробного развития, а повышенная гликемия приводит к нарушению закладки и формированию органов и систем, наиболее важная задача поддерживать нормогликемию с первых дней беременности. Мы можем предположить, что наш анализ не выявил достоверной разницы между количеством осложнений у новорожденных в группах не только по причине малой выборки, но и вследствие того, что в различные периоды беременности от зачатия до родов уровень глюкозы в крови не поддерживался на постоянном уровне.

Выводы.

1. Исход беременности и родов зависит от компенсации углеводного обмена, длительности заболевания, наличии осложнений.Вольшинство беременных с сахарным диабетом находилось в стадии декомпенсации 43%. Hеудовлетворительный контороль гликемии наблюдался еще у 40% беременных.
2. Гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие акушерских и перинатальных осложнений, как преэклампсия, многоводие, отеки беременных
3. Чаще отмечается родоразрешение путем операции кесарева сечения (80%) у матерей с СД 1 типа. В 81,4% случаях при декомпенсации СД предпринимается досрочное родоразрешение.
4. Состояние новорожденных, оцениваемое по АПГАР значительно лучше у женщин с СД в стадии компенсации, что показал односторонний тест на разницу между пропорциями (p-value меньше 0,01). У новорожденных от матерей с СД в стадии декомпенсации чаще отмечается диабетическая фетопатия, респираторный дистресс синдром, диагностируются внутриутробные пороки развития.

Таким образом необходимо отметить, что для женщин с протяжении гестации. Проведенный анализ показывает сахарным диабетом обязательно планирование насколько актуальным остаётся вопрос оптимизации надлежащего гликемического контроля до зачатия и на беременности, достижение нормогликемии и поддержание средств и методов коррекции СД у беременных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аметов, А.С. Перспективы лечения сахарного диабета в ближайшие 10 лет / А.С. Аметов // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. - № 6. - С. 288 - 294.
2. Аржанова, О.Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - №1. - С. 12 - 16.
3. Евсюкова, И.И. Состояние новорождённых детей в современных условиях лечения их матерей, больных сахарным диабетом / И.И.Евсюкова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - №1. - С. 12 - 16.
4. Носков, С.М. Сахарный диабет / С.М. Носков. - Ростов н/Д:Феникс: 2007. - 574 с.
5. Ланцева, О.Е. Функциональная инсулинотерапия инсулинозависимого сахарного диабета во время беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01, 14.00.03 / О. Е. Ланцева. - СПб.: 1999. - 23 с.
6. 6. Арбатская, Н.Ю. Выбор метода инсулинотерапии у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова, Н.Г.Игнатова, Е.П. Мельникова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX. - № 3. - С. 37 - 43.
7. Боровик, Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа / Н.В. Боровик, В.В. Потин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX. - № 3. - С. 63 -68.
8. Древаль, А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний / А.В. Древаль. - М.: Эксмо, 2010. - 352 с.
9. Забаровская, З.В. Нарушение углеводородного обмена во время беременности. Часть 1. Гормонально-метаболические изменения при физиологически протекающей беременности. Эндокринологическая помощь и принципы обучения беременных женщин при нарушениях углеводного обмена / З.В. Забаровская. - Минск: БГМУ, 2010. - 142 с.
10. Забаровская, З.В. Нарушение углеводородного обмена во время беременности. Часть 2. Гестационный диабет: этиология, патогенез, клинические особенности, диагностика, лечебная тактика, исходы беременности и родов, последствия для женщины и новорожденного / З.В. Забаровская. - Минск: БГМУ, 2010. - 236 с.
11. Потин, В.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины / В.В. Потин, Н.В. Боровик, А.В. Тиселько // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV. - № 1. - С. 85 - 90.
12. Потин, В.В. Помповая инсулинотерапия сахарного диабета во время беременности / В.В. Потин, А.В. Тиселько, Н.В. Боровик, Е.И.Абашова // Медицинский академический журнал. - 2008. - T. 8. - № 2. - С. 92 - 99.
13. Pickup, J. Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes / J. Pickup, H. Keen // BMJ. - 2001. - Vol. 322. - P. 1262 - 1263.