Современные аспекты синдрома поликистозных яичников (обзор литературы)

Проблема СПКЯ находится под пристальным вниманием врачей в различных странах. К настоящему времени существенно пересмотрены взгляды на это заболевание, которое характеризуется не только значительными нарушениями в ведущих звеньях репродуктивной системы, но и увеличиваем потенциального риска развития различных эндокринно-метаболических расстройств, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Актуальность. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является мультифакториальным заболеванием. Самые распространенные его проявления включают нарушения менструального цикла, хроническую ановуляцию, гиперандрогенизм, кистозные изменения яичников и бесплодие. Среди женщин репродуктивного возраста его частота СПКЯ составляет 15-17%, из них 78-82% страдают бесплодием и 83-87% имеют гирсутизм, в структуре бесплодного брака эта патология занимает 5-6 место, составляя 20-22%, [16].

Этиология и патогенез. По современным представлениям, СПКЯ - это гетерогенная группа нарушений, с широкой клинической и биохимической вариабельностью, c проявлениями гиперандрогении в сочетании с хронической ановуляцией, являющаяся следствием патологического состояния репродуктивной системы, обусловленное функциональными нарушениями гипоталамической регуляции секреции гонадотропных гормонов, нарушениями механизма обратной связи в гипоталамо- гипофиарной системе (при исключении других причин гиперандрогении: андрогенпродуцирующая опухоль, врожденная гиперплазия коры надпочечников и т.д.)[16,20]. Среди основных причин СПКЯ выделяют следующие факторы:

1. Нарушение гонадотропной функции гипофиза с повышением базальной секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и относительным снижением продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Повышение ЛГ нарушает фолликулогенез а синтез андрогенов возрастает. Относительный дефицит ФСГ необходимый для превращения андрогенов в эстрогены считают еще одной причиной накопления тестостерона
2. Генетическая теория - у пациенток с семейным анамнезом СПКЯ, риск заболевания повышается. Вероятно, СПКЯ имеет полигенный или многофакторный тип наследования.
3. Инсулинорезистентность - нарушение утилизации глюкозы периферическими тканями способствует компенсаторной гиперинсулинемии. Это в свою очередь усиливает продукцию андрогенов в тека клетках и строме яичников, сокращая синтез в печени стероидосвязывающих глобулинов. В результате повышается уровень свободного тестостерона.

От момента первого описания поликистозных яичников было предложено много попыток его классификации. Одна из последних связана с ролью инсулинрезистентности в патогенезе СПКЯ. Так, H. Jakobs (2001) предлагает выделять 2 формы СПКЯ: с инсулинорезистентностью и ожирением и без ожирения и инсулинорезистентности, но с высоким ЛГ. Пока не удалось создать обьективную классификацию СПКЯ, в связи с чем многие считают целесообразным принять за основу «упрощенный» подход, предложенный R.Homburg (2001), когда диагноз устанавливается при наличии совокупности клинических, биохимических и УЗ-симптомов. Кроме того, при этом надо исключить другие заболевания, имеющие сходные признаки [4,16].

В литературе можно встретить следующую классификацию СПКЯ - «типичная» форма - включает в себя классические симптомы - нарушение менструальной функции по типу олигоменореи с менархе (и вторичной аменореи), двустороннее увеличение яичников, ановуляция и первичное бесплодие, умеренно выраженный гирсутизмю. Все остальные больные, не имеющие комплекс классических симптомов ПКЯ, относят к группе «нетипичных» форм. «Нетипичная» форма СПКЯ включает пациенток с нарушением жирового обмена, может быть вторичное бесплодие, вторичная олигоаменорея или нарушение менструального цикла по типу кровотечения, одностороннее увеличение яичников и т.д, эффект оперативного лечения этих женщин, по мнению ряда авторов, незначителен [4,14,6,16,20].

На сегодняшний день известно, что симптомы СПКЯ появляются в позднем препубертатном и пубертатном периодах. Ожирение и гирсутизм возникают до менархе, нарушения менструального цикла начинаются с первой менструацией. В то же время ретроспективное установление времени начала прибавки массы тела и усиления роста волос часто затруднено из-за постепенного прогрессирования процессов [14,16].

Известно, что в развитии церебральных форм преждевременного полового созревания ведущая роль отводится асфиксии, родовой травме, которые уже в постнатальном периоде могут формировать преморбидный фон для развития нейроэндокринного синдрома. Сегодня абсолютно доказана роль хронического тонзиллита в этиологии ГСППС, что указывает на особую чувствительность гипоталамической области к тонзиллярной и аденовирусной инфекции. Взаимодействие нейроэндокринной и иммунной систем тесное и обеспечивает адаптационные возможности организма, регуляцию важнейшей функции живого - воспроизводства. Это происходит посредством специфических рецепторов медиаторов иммунной системы (цитокины), оказывающих влияние на нейроэндокринную систему, а медиаторы последней регулируют активность и дифференцировку клеток иммунной системы [4,16]. В современной литературе отражены данные том, что IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-11 ингибируют стероидогенез, что в свою очередь ингибирует желтые клетки гранулезы. Кроме того, показано, что IL-1, IL- 2, IL-6 играют важную роль в процессе овуляции и функции желтого тела. В частности, Maccio и соавторы показывают, что иммуносупрессивная активность фолликулярной жидкости опосредована через специфическую ингибицию продукции IL-1, IL- 2 вплоть до снижения экспрессии участка рецептора p55 IL-2. Замеченные некоторыми исследователями повышенные уровни CD11b+, CD 16+, CD4+ хелпер-лимфоцитов в фолликулярной жидкости (ФЖ) указывают, по их мнению, на вовлечение последних в другие иммунные процессы. Более того, в последнее время, внимание большинства ученых концентрируется на парадигматическом и спорном участии двух интерлейкинов /IL-12 и IL-13/ в репродуктивной физиологии. Некоторыми рандомизированными исследованиями доказано, что у больных с СПКЯ в фолликулярной жидкости повышены концентрации IL-13 и значительно снижены концентрации IL-12. Было также обнаружено, что между Т-клетками, андрогенами ФЖ и IL-12 обнаружены инверсионные корреляции, тогда как позитивные корреляции демонстрируются между андрогеном, Т-клетками и IL-13 в ФЖ, а также снижение соотношений IL-12/IL-13 и Т- хелпер/Т-супрессор в ФЖ у больных с СПКЯ [16].

При СПКЯ наблюдается увеличение концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а) в фолликулярной жидкости, что отрицательно коррелирует (p= -0,79; P<0,001) с уровнями эстрадиола фолликулярной жидкости и положительно коррелирует с уровнями интерлейкина-6 (p=0,36; P<0,5) [20]. Воспалительные цитокины, такие как ИЛ- 1, ИЛ-6, ФНО- а, активизируют синтез ЛГ, ФСГ аденогипофизом, а также синтез гонадотропин -рилизинг- факторов гипоталамусом. Более того, эти медиаторы оказывают прямое влияние на гонады. В свою очередь половые гормоны оказывают влияние на иммунную систему [16].

Известно, что пролактин оказывает стимулирующее влияние на процессы активации и дифференцировки Т- клеток, он играет важную роль в ИЛ -2 индуцированной Т- клеточной пролиферации, и обладает способностью индуцировать in vitro экспрессию ИЛ-2 рецепторов на лимфоцитах селезенки крыс [,20].

При синдроме поликистозных яичников в липоцитах повышается активность ароматазы, ароматизации андростендиона в эстрон и 17Р- гидроксистероиддегидрогеназы. Это, а также повышенный вес способствуют усилению образования эстрогенов в периферических тканях. Наличие и тяжесть гирсутизма определяет активность 5а-редуктазы кожи /фермента превращения тестостерона в 5а-ДГТ. В результате соотношение эстрон/эстрадиол увеличивается, чем и обусловлено воздействие на Т-супрессоры.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что эстрогены снижают супрессивную активность Т-клеток, и, таким образом, должны усиливать продукцию антител В- клетками [16].

Диагностика. В настоящее время используются три определения СПКЯ, согласно которым для постановки диагноза необходимо наличие гиперандрогении, хронической ановуляции и ПКЯ в различных вариациях. Все три набора диагностических критериев включают клиническую или биохимическую гиперандрогению и ановуляцию. Необходимо использовать четкие Роттердамские критерии в отношении морфологических признаков ПКЯ (наличие, по крайней мере, одного яичника с 12 фолликулами 2-9 мм в диаметре или объем яичника > 10 мл и отсутствие доминантного фолликула размером > 10 мм), критериев с поправкой на возраст женщины не существует [14,16].

Расстройства, которые напоминают СПКЯ, сравнительно легко исключить; поэтому, все женщины должны пройти обследование, включающее определение уровня ТТГ и 17- гидроксипрогестерона. При наличии аменореи или гирсутизма может выявляться гиперпролактинемия. Нарушение функции щитовидной железы может наблюдаться у женщин с нарушением менструального цикла. У женщин с гиперандрогенией следует исключить неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников, которая по разным данным встречается у 1.5-6.8% пациенток с проявлениями гиперандрогении. У отдельных женщин с аменореей, вирилизацией или физическими показателями, не связанными с СПКЯ, такими как слабость проксимальных мышц (синдром Кушинга) или выступающие лобные бугры (акромегалия), следует рассмотреть и исключить возможные другие диагнозы [14,21].

Диагностирование СПКЯ наиболее проблематично у женщин, которые находятся на стадии, близкой к менархе, или в перименопаузе, потому что аменорея и олигоменорея являются естественными этапами становления и старения репродуктивной функции, как и изменения уровня андрогенов в кровотоке и морфология яичников. В связи с тем, что получены доказательства важной роли генетического компонента в развитии СПКЯ и репродуктивных и метаболических нарушений у родственников мужского и женского пола, необходимо тщательно собирать семейный анамнез [14].

Лечение. Снижение массы тела у больных с ожирением и синдромом поликистозных яичников может использоваться как первый этап лечения с последующим назначением патогенетической терапии.

Необходимо отметить, что в современных методиках лечения ожирения приоритет отдается диетам и гипокалорийному питанию, которого человек должен придерживаться всю жизнь, иначе потерянные килограммы вернутся, и даже с избытком.

Доказательная база в отношении эффективности и безопасности применения средств для снижения веса имеется лишь для двух препаратов - сибутрамина и орлистата [18].

Другие авторы считают, что базисная терапия ожирения без медикаментозного лечения возможна у пациенток репродуктивного возраста с глютеофеморальным типом ожирения I степени, при значении индекса инсулинорезистентности менее 2,83, содержания ТГ не превышающим 1,38 ммоль/л. Тогда как пациенткам с глютеофеморальным типом ожирения I-II степени, индексом инсулинорезистентности более 2,83, уровнем лептина более 57 нг/мл, содержанием ТГ более 1,38 ммоль/л следует назначать Орлистат [22].

Это препарат угнетающий активность липопротеинлипазы поджелудочной железы и уменьшающий абсорбцию пищевого жира.

При неэффективности проводимого комплексного лечения в течение 3 мес. (ИМТ > 40 кг/м2 или уменьшение массы тела менее чем на 10%) следует рассмотреть вопрос о проведении оперативного лечения [18]. Важно помнить, что при отсутствии коррекции эндокринных и метаболических нарушений, сопровождающих ожирение, трудно получить стабильный эффект от хирургической процедуры. Поэтому оперативная коррекция фигуры обязательно должна сопровождаться нормализацией процесса питания и коррекцией факторов риска [22].

До сих пор не понятно, почему у некоторых женщин сохраняется ановуляция при потере массы тела. Высказываются предположения, что для уменьшения инсулинорезистентности, снижения уровня андрогенов и восстановления овуляции необходима потеря именно внутриабдоминального жира [6]. При снижении массы тела более чем на 10% и отсутствии данных за инсулинорезистентность возможен переход к другому виду терапии.

Далее выбор тактики лечения зависит от жалоб больной. В случае, если основной жалобой является гирсутизм или другие дермопатии, то проводится терапия, направленная на лечение симптомов андрогенизации. Своевременная коррекция гиперандрогенных состояний предотвращает развитие висцерального типа ожирения, а при его наличии - способствует уменьшению централизации жира. По мнению некоторых авторов, индукторы овуляции малоэффективны в условиях значительной гиперандрогенизации, поскольку они не в состоянии угнетать гиперпродукцию андрогенов эндокринными железами. В таких случаях беременность иногда и наступает, но редко оканчивается рождением ребенка: возникает высокий риск невынашивания беременности на фоне гиперандрогении

В последнее время для лечения ГАС у женщин в клинической практике особенно интересно применение антиандрогена флутамид (флутафарм, флуцином, нифтолид), который не имеет никакой сопутствующей гормональной активности, является высокоселективным нестероидным блокатором андрогенных рецепторов [22].

Для подавления синтеза андрогенов надпочечниками рекомендуют использовать глюкокортикоиды. Как правило ГК применяют у женщин, имеющих дефекты ферментных систем, регулирующих процессы стероидогенеза в надпочечниках (врожденная гиперплазия коры надпочечников). Относительно редко для подавления секреции андрогенов надпочечниками назначают ингибиторы стероидогенеза - метирапон, аминоглутетимид, митотан, кетоконазол. Их применение целесообразно только в случаях надпочечниковой гиперандрогении опухолевого генеза [20,21].

Если же на первый план выступают жалобы на нарушение менструального цикла и бесплодие, то терапия должна быть направлена на восстановление регулярного менструального цикла и фертильности. При неэффективности индукции овуляции в течение одного года целесообразно переходить к оперативным методам лечения.

Выявление связи между гиперинсулинемией и яичниковой гиперандрогенией обусловило применение в схемах лечения СПКЯ препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину, так называемых инсулиновых сенситайзеров [20, 17]. В ходе клинических испытаний было установлено, что снижение уровня циркулирующего инсулина приводит к снижению продукции тестостерона и в ряде случаев способствует наступлению овуляции даже без применения специфической стимулирующей терапии кломифеном или гонадотропинами [20].

Ввиду крайней противоречивости данных литературы об эффективности применения метформина при СПКЯ большой интерес представляет работа J.M. Lord и соавт., в которой был проведен систематический обзор и перекрестный анализ данных применения метформина при СПКЯ. В анализ было включено 13 исследований, в которые вошли 543 больных с СПКЯ. Было убедительно доказано, что частота достижения беременности увеличивается при применении комбинации метформина и кломифена по сравнению с одним кломифеном. Также было продемонстрировано, что метформин снижает содержание в крови инсулина натощак, артериальное давление и уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Однако не было обнаружено какого-либо влияния метформина на ИМТ и на соотношение окружность талии / окружность бедер. Некоторые авторы рекомендуют медикаментозную терапию метформином у женщин с абдоминальным типом ожирения при ИМТ 35-39,9 кг/м2, терапию метформином в сочетании с орлистатом - при ИМТ>40 кг/м2 [14,22].

Другие авторы, проведя дополнительный анализ предыдущих РКИ с учетом возраста и соотношения ОТ/ОБ, пришли к выводу, что прогноз наступления беременности у пациенток с СПКЯ при приеме метформина будет зависеть от этих двух показателей. Метформин оказался особенно эффективным у женщин старше 28 лет с высоким соотношением ОТ/ОБ, у пациенток моложе 28 лет эффект был негативным независимо от ОТ/ОБ, а в возрасте старше 28 лет и низком соотношении ОТ/ОБ эффект отсутствовал [22].

В более ранних метаанализах показана эффективность метформина в лечении бесплодия. Результаты самого последнего и наиболее качественного (включающего большое РКИ) дали возможность сделать другой вывод. Хотя частота овуляций и беременностей повышалась (в сравнении с использованием только кломифена) при использовании сочетания метформина и кломифена, частота живорождений с добавлением метформина не изменилась. И хотя метформин отдельно может значительно повышать количество овуляций по сравнению с плацебо, не ясно является ли этот эффект независимым от сопутствующей потери массы тела. Таким образом, авторы сделали выводы, что нет четких доказательств, что метформин отдельно или в сочетании, улучшает фертильность у женщин с СПКЯ [5]. В других недавних исследованиях показана эффективность метформина в снижении частоты синдрома гиперстимуляции яичников. Авторы обнаружили, что при использовании метформина в протоколе стимуляции хуже яичниковый ответ на гонадотропины, больше гонадотропинов надо использовать, меньше подходящих фолликулов, меньше собранных яйцеклеток, ниже пик эстрадиола, тогда как частота имплантаций, беременностей и родов была одинаковой [22]. В последнее десятилетие кроме метформина в схемах индукции овуляции применяется новый класс препаратов - производные тизолидиндиона. Клинические наблюдения показали, что их применение троглитазона у женщин, резистентных к кломифену, способстивует восстановлению цикла и наступлению беременности в 40% случаев [20]. Однако впоследствие в связи с высокой гепатотоксичностью препарат был изъят из клинической практики. В настоящее время в клинике используются другие производные тиазолидиндиона - розиглитазон и пиоглитазон [22]. В некоторых исследованиях показано, что на фоне розиглитазона удается на 20% снизить уровень андрогенов и восстановить овуляцию у 77% женщин резистентных к стимуляции кломифеном [20]. Аналогичный эффект оказывает и пиоглитазон. Так же как и метформин, розиглитазон и пиоглитазон повышают чувствительность к инсулину и увеличивают потребление глюкозы тканями. Но их применение полностью исключает риск развития гипогликемии, что делает их безопасными в применении не только у больных СД, но и у лиц с признаками метаболического синдрома и у женщин, страдающих СПКЯ [20]. Полиглитазон имеет позитивный эффект на центральный тип ожирения у пациенток с СПКЯ, не влияя на другие клинические проявления [1].

Ограничение калоража, приведшее к потере как минимум 5% исходной массы тела может приводить к регуляции цикла и восстановлению овуляции [12]. Это может приводить к улучшению реакции на препараты, используемые для индукции овуляции, хотя данные по этому поводу очень противоречивы.

Известно, что для восстановления фертильности при СПКЯ в настоящее время существует два подхода. Первый заключается в применении гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. С целью индукции овуляции используют кломифен, препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и рекомбинантный ФСГ в сочетании с четырьмя агонистами и антагонистами ГнРГ (в различных схемах индукции овуляции) Эффективность консервативных методов достигает 50% [1]. По некоторым данным, при назначении кломифена удается восстановить овуляцию у 80% женщин, при этом беременность наступает приблизительно у 40% из них.

Появились исследования, указывающие на преимущества назначения андрогенов, ЛГ или ингибиторов ароматаз перед стимуляцией овуляции [1].

Целью любого оперативного вмешательства при СПКЯ является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками [21]. Ранее считалось, что яичник обладает большой регенераторной способностью и может принимать прежнюю форму и величину без образования рубцовой ткани и с сохранением своей функции даже при удалении 5/6 его объема. В настоящее время эти представления изменились. Доказано, что хирургическая травма не столь безопасна и может снижать функциональную активность яичника вплоть до ее полного подавления [14,21].

Некоторые авторы отмечают, что нецелесообразно проводить какие-либо лечебные мероприятия (консервативные или оперативные) без решения проблемы бесплодия. По данным многих авторов, оперативные вмешательства на яичниках при СПКЯ имеют кратковременный эффект, а консервативные вообще направлены только на наступление беременности. В связи с этим не оперативные, ни консервативные методы не позволяют излечить больную с СПКЯ полностью [21].

Профилактика. Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (80-85%) в восстановлении репродуктивной функции у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив клинической симптоматики. В основном рецидив наблюдается у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации ПКЯ [20].

Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдаленных последствий инсулинорезистентности - сердечнососудистых заболеваний, инсулинозависимого сахарного диабета. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных. Прогестагенный компонент КОК снижает синтез Гн-РГ гипоталамусом, как следствие продукцию гонадотропинов гипофизом (ЛГ и ФСГ), что приводит к снижению продукции андрогенов в яичниках. В свою очередь этинилэстрадиол, входящий в состав КОК повышает синтез ССГ в печени, снижая, таким образом, содержание свободного биологически активного тестостерона в крови [20].

Кроме того, прогестагенный компонент оказывает благоприятное действие на эндометрий, предотвращая развитие гиперпластических процессов. Предпочтение стоит отдавать препаратам III поколения, содержащим прогестагены с выраженным антигонадотропным и антиандрогенным действием [21].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Asadipooya K. Pioglitazone reduces central obesity in polycystic ovary syndrome women / K. Asadipooya, M. Kalantar-Hormozi, I. Nabipour // Clin Endocr. - 2011. - Vol. 7. - P. 2315-2319.
2. Badawy A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. Review./ A. Badawy, A. Elnashar // International Journal of women Health. -2011.-Vol.3.- P.25-35.
3. Does Metformin Affect the Ovarian Response to Gonadotropins for In Vitro Fertilization Treatment in Patients With Polycystic Ovary Syndrome and Reduced Ovarian Reserve? A Randomized Controlled Trial / [Palomba S., Falbo A., Di Cello A. et al.] // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 96: - P.1128-1133.
4. Evaluation of body fat distribution in PCOS and its association with carotid atherosclerosis and insulin resistance / Karabulut A.,Yaylali G. F., Demirlenk S., Sevket O., Acun A. // Gyn Endocr. - 2012. - Vol. 28, N 2. - P. 111-114.
5. Franks S. When Should an Insulin Sensitizing Agent Be Used in the Treatment of Polycystic Ovary Syndrome? / S. Franks // Clin Endocrinol. - 2011. - Vol.74, N 2. - P. 148-151.
6. Fulghesu A.M., Ciampelli M., Belosi C. et al. A new ultrasound criterion for the diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the ovarian stroma/total area ratio. Fertil Steril 2001;76:2:326-331.
7. Homburg R. Diagnosis and management of polycystic ovary syndrome // Springer US. 2009. P. 238.
8. In Women With Polycystic Ovary Syndrome and Obesity, Loss of Intra-abdominal Fat is Associated With Resumption of Ovulation / [Walter K.H. Kuchenbecker, Groen H., Sophie J. van Asselt et al.] // Human Reproduction. – 2011. – Vol. 26, N 9. – P. 2505-2512.
9. Inflammatory-metabolic parameters in obese and nonobese normoandrogenemic polycystic ovary syndrome during metformin and oral contraceptive treatment / [Kilic S., Yilmaz N., Zulfikaroglu E. et al.] // Gyn Endocr. – 2011. –Vol. 27, N. 9. – P. 622-629.
10. Борис Е.Н. Клинический опыт применения нестероидных антиандрогенов в лечение хронической гиперандрогенной ановуляции при синдроме склерокистозных яичников / Е.Н. Борис / / Збірник наукових праць Асоцíацíï акушерів-гінекологів Украïни. - К.: Інтермед, 2011. - С. 54-61.
11. PCOS Consensus Workshop Group: Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. // Fertil Steril.- 2004 Jan.-81(1): 19-25.
12. Tarkun I, Cetinarslan B, Turemen E, Canturk Z, Biyikli M. Association between circulating tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and insulin resistance in normal-weight women with polycystic ovary syndrome. Metab Syndr Relat Disord. 2006;4:122-128.
13. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society / [Moran L.J., Pasquali R., Teede H.J. et al.] // Fertility and Sterility. -2009. -Vol. 92. - P. 1966-1982.
14. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92.
15. Индукция овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников / [Рыбалка А.Н., Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А. и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2009. - Т. 25, №8. - С. 12-20
16. Куджоян, Лилит Сейрановна. Современные клинико-диагностические критерии поликистозных яичников: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / Л.С.Куджоян; Ереванский гос. медицинский ун-т им. Мхитара Гераци. - Ереван, 2009. С 1-3
17. Маркин Л.Б. Ожирение как фактор риска материнской и перинатальной патологии / Л.Б. Маркин // Репродуктивная эндокринология. - 2011. - № 2. - С. 6-8.
18. Мищенкова Т.В. Методы коррекции массы тела при абдоминальном ожирении - влияние на гормоны и типы пищевого поведения / Т.В. Мищенкова, Л.А. Звенигородская // Consilium Medicum - Т.12, №12. - 2010. - С. 77-81.
19. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Т.А. Назаренко. - М.:МЕДпресс-информ, 2008. - 2-е изд. - 208 с.
20. Науменко В.Г. Гиперандрогенные состояния / В.Г. Науменко // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2011. - Т. 40, № 1. - С. 5-102.
21. Синдром поликистозных яичников как причина эндокринного бесплодия / [Грищенко В.И., Грищенко Н.Г., Загребельная И.В. и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2010. - Т.28, №1. - С.5-12.
22. Чайка В. К. Современные подходы к ведению женщин с синдромом поликистозных яичников / В. К. Чайка, А. И. Фаид Арар, А. А. Железная и др. // Мед.-соц. пробл. сíм'ï. — 2012. — № 1. — С. 97- 105.