Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях

Туберкулезный менингит остается одной из самых тяжелых форм туберкулеза. При поступлении признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) были отмечены у каждого 2-го больного, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулезного процесса. У большинства больных (90%) туберкулезный менингит был вторичным заболеванием. Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе, при этом самой высокой диагностической ценностью обладал молекулярногенетический метод - G-xpert. Отмечена высокая летальность при туберкулезном менингите (77,8%), причинами которой явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) – 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление. 

Большая часть больных (80,0%, Р<0,001) были множественной лекарственной устойчивостью определен у бактериовыделителями, при этом туберкулез с каждого второго из них (40,0%).

Эффективное выполнение комплекса противотуберкулезных мероприятий позволило стабилизировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу в стране. Однако, несмотря на эти положительные моменты, остается много проблем, среди которых - высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, патоморфоз клиники и течения, сочетание патологии по типу микст-инфекции. Одной из самых тяжелых форм туберкулеза является туберкулезный менингит, летальность при котором составляет от 16 до 55%, что определяет социальную значимость заболевания [Киселева ЕН. 2005, Бугакова С.Л., 2008, Тихомиров С.В. 2011, Игонина О.В., 2013].

Целью проведенной работы явилось изучение особенностей клинического течения, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях патоморфоза туберкулеза.

Проанализированы результаты обследования и лечения 42 больных туберкулезным менингитом (менингоэнцефалитом), находившихся на стационарном лечении в Межрайонном противотуберкулезном диспансере. До поступления в противотуберкулезное учреждение часть больных находилась в инфекционной больнице, остальные - в больницах города. Все больные были консультированы участниками исследования. Для определения особенностей течения туберкулезного менингита в современных условиях, были изучены медикосоциальная и клинико-эпидемиологическая характеристики, проанализированы данные лабораторных и инструментальных исследований: бактериологических (бактериоскопия ликвора и мокроты), молекулярногенетических - G-xpert (ликвора) и рентгенологических (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, КТ).

Результаты исследования.

Изучение медико-социальной и клинической характеристик туберкулезного менингита в современных эпидемических условиях показало, что чаще болеют лица молодого и среднего возраста. Так, в возрасте 31-40 лет было половина больных - 55,5%, от 20 до 30 лет -1/3 (35,0%) больных, от 41 до 50 лет - 10,0%, (Р<0,001), т.е. все лица трудоспособного возраста. При гендерном распределении среди заболевших туберкулезным менингитом преобладали мужчины (55,0%, Р<0,05). У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом в 75,0% - за 1-1,5 месяца до смерти, что свидетельствует о поздней диагностике туберкулезного процесса. У 40,0%больных туберкулез был выявлен впервые, в 20,0% установлен рецидив заболевания, в 40,0% - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Следует отметить, что среди женщин 10% были беременными. Изолированное поражение ЦНС имели только 10,0% больных. В большинстве случаев туберкулезный менингит был вторичным заболеванием (90,0%, Р<0,001), при этом в структуре клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 50,03%, острый диссеминированный туберкулез (милиарный) встречался в 35,0%, фибрознокавернозный - в 5%. Следует подчеркнуть, что 66,7% больных были ВИЧ-инфицированными (Рисунок 1).

При поступлении все больные предъявляли жалобы на головную боль, слабость, субфебрильную температуру. Заболевание протекало под «маской» ОРВИ (45,0%), ПТИ, ОКИ (43,0%). В инфекционной больнице предварительно ставился диагноз менингококкового менингита, мигрени, пищевой токсикоинфекции. Менингеальные симптомы определялись у большинства (94 %) больных: у всех — ригидность затылочных мышц, у 89 % — положительный симптом Кернига. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов наблюдали у трети больных (32 %). Признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) при поступлении были отмечены у каждого 2-г (50,0%), у всех было нарушение сознания.

Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита является исследование спинномозговой жидкости, однако возникают трудности в ее интерпретации. Не всегда бывают классическими изменения ликвора, так как больные до установления этиологии туберкулезного менингита, получают противовоспалительное лечение, включающее антибактериальные препараты, обладающие туберкулостатической активностью (фторхинолоны, аминогликозиды), что затрудняет своевременную постановку диагноза. Нередко в спинномозговой жидкости определяются нормальные показатели белка и сахара. Снижение сахара отмечено в 57% случаев, повышение белка - в 86% (от 0,66 до 1,32г/л), низкий цитоз определялся в 15%, фибриновая пленка выпадала не всегда.

В гемограмме у больных отмечалась анемия 1-2 ст, умеренный лейкоцитоз (до 12,0х109), лимфопения, ускорение СОЭ.

При поступлении в стационар состояние у каждого 2-го пациента оценивалось как тяжелое (50,8 %), а у каждого 3го — крайне тяжелое (35 %).

Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) в ликворе, при этом высокой диагностической ценностью обладал современный молекулярно-генетический метод - G-xpert. У всех больных, находящихся первоначально на лечении в инфекционном стационаре при исследовании ликвора были выявлены положительные результаты G-xpert, при этом бактериоскопическое исследование было отрицательным.

В зависимости от типа, больные получали лечение в условиях противотуберкулезного стационара, при этом, впервые выявленные - по I категории - 40%, с рецидивом - по II категории (20%) и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью - по IV категории (40%).

Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 77,8%. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление (менингоэнцефалит - у каждого второго больного).

Таким образом, в современных условиях туберкулезный менингит наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет, при этом у каждого второго туберкулезный процесс выявляется уже на стадии поражения вещества мозга (менингоэнфефалит). Трудность своевременной диагностики специфической этиологии менингита заключается в стертости характерных изменений в спинномозговой жидкости у больных, получавших антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и аминогликозидов, обладающих туберкулостатической активностью. Учитывая данный факт, в случаях дифференциальной диагностики туберкулезного менингита при проведении терапии до постановки диагноза врачам необходимо воздержаться от применения препаратов широкого спектра действия из групп фторхинолонов и аминогликозидов. Высокой диагностической ценностью в постановке диагноза туберкулезного менингита обладает современный молекулярно-генетический метод G-xpert, позволяющий не только обнаружить микобактерии туберкулеза в ликворе в течение двух часов, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости, что способствует быстрому назначению адекватной этиотропной терапии. В большинстве случаев (66,7%) развитие туберкулеза центральной нервной системы ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, при этом поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует с развитием отека головного мозга и приводит к летальному исходу. У большинства больных туберкулезный менингит является вторичным заболеванием, при этом он чаще наблюдается у больных инфильтративным (50%) и острым диссеминированным туберкулезом (35%). Неблагоприятным фактом является наличие у 40,0% больных туберкулезным менингитом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Несмотря на все усилия врачей, отмечена высокая летальность больных с туберкулезным менингитом (77,8%), при этом факторами, повышающими риск летального исхода, являются: позднее выявление, генерализация процесса, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, наличие ВИЧ- инфекции.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов /Учебное пособие. - Астана: 2008.- 95 с.
  2. Игонина О.В., Поддубная Л. В. , Федорова М. ВОсобенности течения туберкулезного менингита в современных эпидемиологических условиях // «Медицина и образование в Сибири», 2013. - №3. - С. 12-18.
  3. Киселева Е.Л. Туберкулезный менингит у взрослых в современных условиях: эпидемиология, клиника, диагностика Автореферат дисс ... канд. мед. наук - М., 2005. - 88 с.
  4. Новицкая О.Н. Особенности диагностики и лечения туберкулеза центральной нервной системы, протекающего на фоне ВИЧ- инфекции: автореф. дисс ... канд. мед. - М., 2014. - 65 с.
  5. Ракишев Г.Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С.А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). - Алматы: МЗ РК, НЦПТ РК, 2006. - 139 с.
  6. Тихомиров С. Туберкулезный менингит // Медицинский журнал. - 2011. - № 10. - С. 22-29.
  7. Шмерига Г.С. Особенности поражения нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции: автореф. …. дисс ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 76 с.
  8. Sharifi-Mood B. Is there any difference between non-smoker and smoker tuberculous patients in clinical manifestations and radiographic findings? / B. Sharifi-Mood, M. Metunat, M. Parsi // J. Med Sci. — 2006. — Vol. 6 (4). — P. 674-677.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...