Лечение и профилактика дислипидемии при сердечно-сосудистые заболеваниях (литературный обзор)

Статины эффективны как при первичной профилактике у людей с риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера.

Компоненты липидного обмена играют существенную роль в процессах метаболической адаптации организма в норме и при многих патологических состояниях, что ведет к сдвигам в липидном спектре. Дислипидемии (ДЛП) являются частым метаболитическим синдромом при многих патологических состояниях - заболеваниях. При ДЛП нет строго специфичных для той или иной нозологии нарушений липидного спектра крови. Степень увеличения содержания отдельных фракций липидов определяется тяжестью патологического процесса и диапазоном метаболической адаптации организма больного. Одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний сопряженных с нарушением липидного профиля являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), при этом ССЗ являются основной причиной преждевременной смерти и инвалидности в большинстве популяций, что приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь.

Основными задачами при профилактике гиперхолестеринемии является устранение нарушений липидного обмена (обнаружение уровня холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в крови, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в целях предупреждения атеросклероза [1].

Опыт развитых стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска [1,2].

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины распространенность факторов риска в популяции составляет:

• артериальная гипертония - 40% населения;
• гиперхолестеринемия - 56%;
• курение - 15,5% - женщин и 60% - мужчин;
• дефицит фруктов и овощей в рационе - 12,9%;
• избыточная масса тела - 12,1%;
• психоэмоциональное напряжение в виде депрессии легкой степени составляет 24%, средней тяжести 16%, тяжелой 56% [1].

Наибольшую распространенность среди факторов развития ССЗ, как видно больше половины составляет ДЛП. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной ДЛП как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации ОХС в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой).

Доказано, что при содержании ОХС в сыворотке крови от 5,0-5,2 ммоль/л риск смерти от ССЗ невелик. При дальнейшем повышении исходного уровня ОХС число случаев смерти от ССЗ в течение ближайшего года постепенно возрастает: от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне ОХС в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 7,8 ммоль/л. Мнение о повышении границы допустимого уровня ОХС в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным [2].

В настоящее время основным классом липидоснижающих препаратов, использующихся в лечении ИБС, являются статины, имеющие существенную доказательную базу.

Терапия статинами позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ - на 8-15%, повысить уровень ХС ЛПВП на 515%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Это было убедительно продемонстрировано в многоцентровых международных рандомизированных клинических исследованиях, таких как 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS [3].

превращающей 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент А в мевалоновую кислоту - предшественник стеролов, включая ХС.

Розувастатин увеличивает количество печеночных рецепторов ХС ЛПНП на поверхности клеток, захват и катаболизм ХС ЛПНП и угнетает синтез ХС ЛПОНП в печени, поэтому уменьшает общее количество частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, повышает содержание ХС ЛПВП, уменьшает размеры атеросклеротической бляшки и увеличивает просвет сосудов, снижает уровень С-реактивного белка. Ингибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание ХС и происходит компенсаторное повышение активности ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма XС ЛПНП. Гиполипидемический эффект статинов связан со снижением уровня общего ХС за счет ХС ЛПНП. Снижение уровня ЛПНП является дозозависимым и имеет не линейный, а экспоненциальный характер [4].

Особенностью статинов нового поколения (розувастатин) является то, что они способны снижать уровень ХС у больных с резистентностью к другим гиполипидемическим средствам. Розувастатин оказывает более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с таковым других статинов. Кроме того, эффективность розувастатина связывают с тем, что он значительно снижает уровень ТГ и лучше повышает уровень ЛПВП.

Розувастатин обладает выраженным гиполипидемическим действием. Проводился ряд рандомизированных клинических исследований, подтвердивших этот факт [5].

В 24-месячном рандомизированном двойном слепом исследовании ORION (Outcome of Rosuvastatin Treatment on Carotid Artery Atheroma: a Magnetic Resonance Imaging Observation) при лечении розувастатином в дозах 5 и 40 мг/сут изучались размер и качественное состояние атером в сонных артериях с помощью УЗИ и магнитно-ядерного резонанса у пациентов с повышенным уровнем ХС и бессимптомным течением болезни. Количество «опасных» (богатых липидами) атеросклеротических бляшек в сонных артериях уменьшилось более чем на 40% [6].

Исследование ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burgen) показало свойство розувастатина вызывать регрессию коронарного атеросклероза. В этом открытом несравнительном исследовании установлено, что значительное уменьшение содержания ХС ЛПНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию атеросклеротической бляшки.

В данном исследовании в качестве контроля применялся метод внутрикоронарного УЗИ высокого разрешения. У 507 больных из 53 центров США, Канады, Европы и Австралии исследования проводились с интервалом в 24 мес. Было отмечено снижение уровня ХС ЛПНП со 130,4 до 60,8 мг/дл (снижение на 53,2%, p<0,001), значительно выросло содержание ХС ЛПВП (на 14,7%, p<0,001). Относительный объем атероматозных бляшек в оцениваемом сегменте коронарной артерии через 24 мес. у 349 пациентов в среднем уменьшился на 0,79% (медиана) (р<0,001). В месте наибольшего сужения артерии объем бляшки уменьшился на 6,1 мм3 (p<0,001), а средний нормализованный общий объем атеромы снизился на 6,8% (медиана) (p<0,001) [7].

При изучении эффективности снижения ХС с использованием розувастатина (MERCURI - Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy) в двух (MERCURI I и MERCURI II) сравнительных открытых рандомизированных 16-недельных исследованиях с перекрестным дизайном у пациентов высокого риска было показано преимущество розувастатина в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП [8].

В ряде сравнительных исследований розувастатин превзошел другие статины по своей гиполипидемической активности. Так, в 6-недельном открытом рандомизированном исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across Doses to Rosuvastatin) изучалась гиполипидемическая эффективность розувастатина в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут по сравнению с эффективностью аторвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут и правастатина 10, 20 или 40 мг/сут у пациентов с гиперхолестеринемией.

Розувастатин в дозе 40 мг снижал уровень ХС ЛПНП на 55%, аторвастатин в дозе 80 мг - на 50%, симвастатин в дозе 40 мг - на 47% и правастатин в дозе 40 мг - на 29%. В среднем снижение ХС ЛПНП при приеме розувастатина составляло 52-63% для доз 10-40 мг соответственно. В дозе 40 мг розувастатин снижал содержание ТГ на 34% и повышал уровень ХС ЛПВП на 10%, т.е. превосходил по этим показателям все другие статины [9].

Розувастатин также хорошо изучен в международной программе клинических исследований «Галактика» [18-23]. В сравнительных исследованиях с «суррогатными» конечными точками - COMETS, DISCOVERY, URANUS - розувастатин (в эквивалентных дозах) превосходил аторвастатин как по снижению уровня ХС ЛПНП, так и по частоте (%) достижения целевых уровней ХС ЛПНП у больных с дислипидемиями (исследования STELLAR, DISCOVERY), с метаболическим синдромом (COMETS), СД (ANDROMEDA).

В исследовании LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with Rosuvastatin) лечению розувастатином в дозах 20 и 40 мг и аторвастатином в дозе 80 мг/сут подвергались в общей сложности 825 больных в 169 центрах на протяжении 4 лет. Показано, что применение розувастатина так же эффективно для снижения концентрации ХС, как использование аторвастатина при сходной безопасности терапии. Это позволяет предположить возможность приема розувастатина в качестве альтернативной терапии у больных с ОКС. Розувастатин в суточной дозе 40 мг предпочтителен у тех пациентов с ОКС и высоким риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне применения других статинов целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (съезд РКО, октябрь 2012) или не достигается, или его достижение маловероятно вследствие изначально высоких показателей ХС ЛПНП [10].

Целью исследования СТРЕЛА (Влияние розувастатина на показатели микроциркуляции и функцию эндотелия сосудов у пациентов с АГ высокого риска и дислипидемией в сравнении с Аторвастатином) явилось изучение показателей микроциркуляции и СПВ у пациентов с АГ высокого риска (SCORE≥5%), дислипидемией и влияния на эти показатели розувастатина в сравнении с аторвастатином. В исследование включали пациентов старше 35 лет с АГ высокого риска (SCORE>5%), дислипидемией, без строгих показаний к терапии статинами. Участниками исследования были 82 пациента, 39 пациентов получали аторвастатин 10-20 мг/сут, остальные - розувастатин 5-10 мг/сут. На фоне терапии розувастатином или аторвастатином отмечается улучшение эндотелиальной функции у пациентов с АГ, дислипидемией и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. При применении в дополнение к стандартной терапии АГ розувастатина или аторвастатина происходит снижение показателей жесткости сосудистой стенки и центрального пульсового АД. Более выраженные изменения наблюдались в группе розувастатина. На фоне терапии аторвастатином и розувастатином при оценке эндотелиальной функции выявлен прирост амплитуды ПВ. Более выражен этот показатель в группе розувастатина. Помимо этого, на фоне терапии Мертенилом отмечались лучшие показатели липидного профиля по сравнению с таковыми при применении аторвастатина [11].

Антиатерогенное действие розувастатина, установленное в указанных выше исследованиях, приводит к достоверному снижению смертности от ССЗ. Причем статин эффективен как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Нацинального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Кардиоваскулярная профилактика // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - №10 (6), приложение 2. - С. 18-22.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина А.М. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваск. терапия и профилактика, 2010. - Т. 9. - № 6. - С.4-9.
3. Дроботя Н.В. Терапия статинами: реальная польза и мифическая угроза // РМЖ, 2012. - № 28. - С. 23-25.
4. Лупанов В.П. Применение розувастатина у больных ИБС для коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // РМЖ, 2011. - № 5. - С. 45-48.
5. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Батурина О.В. Гиполипидемические эффекты применения интенсивных режимов приема статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Kardiol. serdecno-sosud. Hir, 2012. - № 4. - №36. - С. 36-41.
6. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 5-й пересм. - М.: 2012. - С. 56-61.
7. Stalenhoef1 A., Ballantyne C., Sarti C. et al. A Comparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome: results of the COMETS study // Eur. Heart J, 2005. - Vol. 26. - Р. 2664-2672.
8. Ballantyne C., Raichlen J., Cain V. Statin Therapy Alters the RelationshipBetween Apolipoprotein B and Low-Density Lipoprotein Cholesterol. and Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol. Targets in High-Risk PatientsThe MERCURY II (Measuring EffectiveReductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapY II) // Trial. J. Am. Coll. Cardiol, 2008. - Vol. 52. - Р. 626-632.
9. Задионченко В.С., Шахрай Н.Б., Шехян Г.Г. и др. Особенности фармакологических и клинических свойств розувастатина // Рус. мед. журн, 2011. - № 12. - С. 772-778.
10. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М. и др. Гиполипидемические эффекты интенсивных режимов применения статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Кардиол. и сердечно-сосуд. Хир, 2012. - № 5 (4). - С. 36-41.