Тактика и необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (литературный обзор)

Показатели комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы и необходимо созДать социальные условия, при которых человеку выгоДно (и материально, и морально) быть зДоровым.

Высокий уровень заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наблюдается в большинстве стран мира, в том числе и в Казахстане. В этой связи, тактика и необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике ССЗ является одной из главных задач снизить данные показатели [1].

Этим аспектам уделено особое внимание в Государственной Программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан», одной из программных целях которой является укрепление здоровья казахстанцев путем достижения согласованности усилий всего общества в вопросах охраны здоровья. Достижение данных целей невозможно без значимого снижения сердечно-сосудистой смертности, учитывая высокую распространенность ССЗ, в связи с чем одними из основных путей достижения поставленных целей являются усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний, к которым относят прежде всего ССЗ [1].

Скрининг (от англ. screening - отбор, сортировка) - стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Целью скрининга является - раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Благодаря этим мероприятиям уже на доврачебном этапе с помощью краткого опроса о привычках, а также при измерении АД, роста и массы тела можно выявить лиц с тремя основными ФР [2,3].

Проведение, кроме того, дополнительных методов обследования, таких как исследования крови на содержание липидов (как минимум общего холестерина (ОХС), а наиболее целесообразно - ХС-ЛВП и триглицеридов (ТГ)), позволит более полно выявить группы риска по развитию ССЗ [2,3,4].

Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные ФР, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается. Эта категория людей нуждается не только в общих сведениях по здоровому образу жизни, но и в индивидуальных советах врача.

Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного [2].

Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД. Несмотря на то что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит: определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек; установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).

От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, общества по борьбе с атеросклерозом и гипертонией, по отношению к значению АД следует придерживаться дифференцированной тактики:

1. Если при первом измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., то
2. в случае высокого суммарного риска ССЗ рекомендуется повторять измерение АД один раз в год;
3. при низком суммарном риске ССЗ - повторять измерение АД один раз в три года;
4. Если при двух измерениях уровень АД достигает 140-180 и/или 90-105 мм рт. ст. - повторять измерения по крайней мере дважды в течение четырех недель. При сохранении такого же уровня АД проводить лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев - начать лечение медикаментами.
5. Если при двух измерениях, проведенных в разное время, АД достигает 180 и/или 105 мм рт. ст. и выше, следует начать лечение как лекарственными, так и немедикаментозными методами.

Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз.

У больных с АГ в три раза чаще, чем среди здоровых, встречается избыточная масса тела, в два раза - дислипопротеинемия. Почти половина больных курит, многие недостаточно физически активны. АГ встречается чаще у лиц, употребляющих алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю [2].

Наиболее распространенным ФР среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечнососудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии, частота осложнений связаны не только с фактом курения, но и с его интенсивностью. Привычка к курению - сложная психосоматическая зависимость, нередко определяемая типами курительного поведения. Врач должен терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае. Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул («Прекратив курение, я подарил себе пять-шесть лет полноценной жизни», «Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья» и т. п.). Иногда приходится прибегнуть к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости - к специфическому медикаментозному лечению [4,5,6,7].

Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на аверсионную и заместительную. (Цель первой - выработать отвращение к табаку, для чего используются различные вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигарет и т. п.) Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, которые по действию на организм сходны с никотином, но лишены его вредных свойств, или никотина (жевательные резинки, пластыри, пластинки). Вспомогательная терапия (седативные, снотворные и другие психотропные средства, а также рациональная витаминотерапия) назначается для снятия невротических расстройств, нарушений сна и снижения работоспособности, часто сопровождающих отказ от курения.

Методом выбора при лечении табакокурения является рефлексотерапия, которая оказывается весьма эффективной не только в отношении непосредственного отказа от курения, но и для профилактики возврата к курению, что часто наблюдается при краткосрочных методах лечения.

Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого нежелательного для многих явления можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания и соблюдать основы рационального питания.

Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать формирование у пациента причинноследственной связи своего состояния с отказом от курения и убрать повод к возврату этой вредной привычки. Это касается в первую очередь развития невротических расстройств, явлений абстиненции, нежелательной прибавки в весе.

У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это - естественный процесс, и назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.

Следует рекомендовать пациенту избегать ситуаций, провоцирующих курение. Психологическая поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению способствуют закреплению отказа от этой вредной привычки [4,5,6,7].

Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контролирующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела [3,4]. Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет. Степень редукции калорийности зависит от избыточности массы тела. Пациенты с избыточной массой тела, когда еще нет клинической формы ожирения, уже нуждаются в квалифицированных диетических рекомендациях с использованием психотерапевтических подходов, так как чаще всего эти лица не имеют достаточной мотивации к снижению веса. Для людей с выраженной избыточной массой тела (индекс 29,0 и более) наибольшее значение имеет улучшение самочувствия при похудении.

Редукция калорийности пищевого рациона должна сводиться к снижению потребления углеводов и животных жиров. Суточную калорийность следует ограничить 18002000 ккал.

Лицам с клиническими формами ожирения (индекс массы тела 29,0 и выше) необходима более значительная редукция калорийности: до 1200-1800 ккал в сутки с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз.

Гиперхолестеринемия - результат сложного обменного процесса, отражающего процессы как синтеза эндогенного, так и утилизации экзогенного холестерина.

Больным с ГХС и у лиц с риском ее появления (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями:

• не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
• ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
• глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке, перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
• отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и фруктам;
• использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, готовить на растительных маслах.

Если соблюдение диеты в течение трех-шести месяцев не приводит к снижению уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия.

Гиполипидемическая терапия, способствуя снижению уровня атерогенных фракций липидов крови и уровня ОХС, приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек[3,5,6,7].

Физическая активность. Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, ССЗ, обменных нарушений). Режим и методы повышения физической активности следует выбирать совместно с пациентом, учитывая реальные условия его труда, быта, сложившиеся стереотипы. Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста больного:

• до 30 лет достаточно обычного врачебного осмотра;
• от 30 до 40 лет к осмотру необходимо добавить снятие ЭКГ-покоя;
• старше 40 лет рекомендуется начинать тренировки под наблюдением инструктора врачебно-физкультурного диспансера с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.

Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется назначать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Лицам с ожирением рекомендуется более медленный темп и длительный период тренировки.

Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180- возраст в годах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок [3,5,6,7].

Необходимо подчеркнуть, что большинство рекомендуемых профилактических мер носят универсальный характер и показаны не только при ССЗ, но и для целого ряда хронических неинфекционных заболеваний - хронических обструктивных заболеваний легких, некоторых форм злокачественных новообразований, сахарного диабета и др. Таким образом, показатели комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы и необходимо создать социальные условия, при которых человеку выгодно (и материально, и морально) быть здоровым.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Указ президента Республики Казахстан «Об утверждении государственной программы развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы.
2. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии.
3. Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011)
4. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний рекомендации ВНОК, 2011.
5. Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. / / Научные доклады; Вып. 19. Московский Центр Карнеги. - М.: 1997. - С. 203-206.
6. Калинина А. М., Чазова Л. В. Многофакторный подход к профилактике ишемической болезни сердца среди населения (руководство для врачей). - М.: 1993. - С. 45-49.
7. Оганов Р. Г, Первичная профилактика ишемической болезни сердца // БПВ. - М.: Медицина, 1990. - С. 106-109.