В статье приводятся данные об использовании фиксированной комбинации периндоприлааргината и амлодипина (престанс) в лечении больных артериальной гипертонией в сочетании со стабильной стенокардией напряжения (ХИБС). Для оценки результатов лечения были изучены вариабельность артериального давления и сердечного ритма.При применении комбинированного препарата престанс было достигнуто целевое АД (134-137/83-86 мм рт. ст.) у 89% пациентов.После достижения целевого уровня АД, вариабельность САД составила 4,33 мм рт.ст. , ДАД – 3,2 мм.рт.ст.,в процессе лечения наблюдалась положительная динамика показателей ВСР.
Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) и стабильная стенокардия напряжения (хроническая ишемическая болезнь сердца - ХИБС) довольно часто сопутствуют друг другу. Актуальной проблемой является прогноз внезапной смерти, которая у пациентов АГ с ХИБС остается чрезвычайно высокой. В этой связи,в качестве критериев прогноза, в последнее время стало уделяться особое внимание изучению вариабельности артериального давления(ВАД) и сердечного ритма (ВСР) [1]. У больных АГ с ХИБС отмечается повышение ВАД и снижение ВСР (стабилизация сердечного ритма)[2]. Литературные данные свидетельствуют о наличии достоверной связи между вариабельностью сердечного ритма и смертностью от сердечно-сосудистых причин у больных АГ с ХИБС [3]. Вариабельность АД (ВАД) ≪от визита к визиту≫ в последних исследованиях оказалась сильным предиктором инсульта и коронарных событий, независимым от среднего уровня АД [4]. Часто ХИБС на фоне АГ длительно протекает без ярких клинических проявлений, а также все чаще стала выявляться у лиц молодого возраста (моложе 40-45 лет).При этом более половины пациентов не получают необходимой терапии[5].Внастоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных ХИБС с АГ,поэтому перед практическим врачом часто встает вопрос, какому препарату отдать предпочтение,часто назначается монотерапия, что не всегда эффективна. В связи с этим,нами предпринята попытка применения фиксированной комбинации двух разных групп препаратов в лечении пациентов АГ сХИБСу наблюдаемых нами пациентов, учитывая,чтов комбинированном препарате взаимно усиливается эффект каждого из составляющих с минимумом побочного действия. Нами выбрано комбинированное средствоингибитор ангиотензин - превращающего фермента (АПФ), блокирующее ренин- ангиотензиновую систему-(периндоприл) в сочетании с блокатором медленных кальциевых каналов (амлодипин), чтонаряду с гипотензивным, оказывает антиангинальное действие, а также дает положительный эффект на показатели ВАД и ВСР.
Целью нашего исследования явилось изучение динамики показателей вариабельности АД и сердечного ритма у пациентов АГ с ХИБС при применении препарата ПРЕСТАНС (фиксированная комбинация периндоприлааргината и амлодипина, фармацевтической фирмы «Сервье», Франция).
Материал и методы исследования.
В исследование были включены 23 амбулаторных больных АГ с ХИБС. 19 пациентов были мужского пола (82,6%). Средний возраст больных составил 59,6 лет. В исследование включали пациентов: - перенесших за 3 месяца до начала наблюдения Q-инфаркт миокарда, с синусовым ритмом, с ФВ>40% и имевших исходно ВАД, превышающую физиологическую величину, низкую ВСР. Средний ФК ХСН по NYHA составил 1,6. У всех больных определялся I- II ФК стабильной стенокардии напряжения. Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 159,8 мм рт.ст., ДАД - 91,4 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) - 85 уд./мин.ВАД исследовали как «от визита к визиту», так и методом самоконтроля самими пациентами.К критериям исключения были отнесены: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда давностью менее 3 месяцев, хроническая сердечная недостаточность III-IY ФК, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсация сахарного диабета 2-го типа, любые тяжелые заболевания с развитием печеночно-почечной недостаточности.Наблюдаемым пациентам назначали препарат ПРЕСТАНС в дозах 5/ 5, 5/ 10, 10/ 5 и 10 /10 в зависимости от уровня САД и ДАД, а также функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности по NYHA. До перевода на препарат ПРЕСТАНС, пациенты получали:монотерапию ингибиторами АПФ (лизиноприл, рамиприл, фозиноприл- 48%), бета-блокаторы (бисопролол, небилет, метапролол) принимали 29% больных, сартаны (лозартан, вальсартан, кандесартан)- остальные 21% наблюдаемых. Исследование проводили в течение 12 недель,было выполнено 4 визита.Весьма информативным был самостоятельный контроль АД самими пациентами и регистрация цифр АД в дневниках пациентов. Изучение вариабельности сердечного ритма(ВСР) проводили с помощью кардиорегистратора "Полиспектр". Для оценки ВСР использовали программу "НейроСофт" (Россия). Методика анализа ВСР соответствовала стандартам измерения и клинического использования, выработанным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) оценивались параметры гистограммы: SDNN - суммарный эффект влияния симпатической и парасимпатической нервной системы, RMSSD - способность синусового узла к концентрации сердечного ритма,PNN50 (%) — процент NN50 от общего за весь период записи числа последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс; При спектральном анализе использовали такие параметры, как: высокочастотные волны — HF — ( парасимпатическое влияние на сердце); среднечастотные волны — LF — (симпатические влияния); волны VLF — гуморально-метаболические влияния на сердце, отражающие активность ренин-ангиотензиновой системы;ТР - сумма мощностей в диапазонах HF, LF,VLF, а LF/HF - показатель баланса симпатической и парасимпатической активности. При временном анализе ВСР рассчитывали SDANN - стандартное отклонение средних значений RR- интервалов.Всем пациентам осуществляли комплексное эхокардиографическое исследование.
Красной линией обозначены исходные параметры, синей линией- после лечения
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью метода вариационной статистики на персональном компьютере с исполь-зованием прикладных программ для MicrosoftExel 7.
Результаты и обсуждение.
У 28% больных стартовая доза престанса составила 5/5 мг; у 39% — 10/5 мг; у 22% — 5/10 мг и у 11% —10/10 мг. После назначения престанса отмечено быстрое и выраженное снижение как САД, так и ДАД, начиная со второго визита,что было документировано как по офисным измерениям врачом во время второго и последующих визитов, так и по цифрам АД, отраженных в дневниках пациентов. Так, у 89% пациентов было достигнуто целевое АД (134-137/83-86 мм рт. ст.).У наблюдавшихся больных не отмечалось ка-ких- либо побочных эффектов. После достижения целевого уровня АД, ва-риабельность САД составила 4,33 мм рт.ст., ДАД - 3,2 мм.рт.ст. Литературные данные свидетельствуют о том, что среднее САД в ходе лечения является слабым предиктороминсульта и коронарных осложнений, в то время как вариабельность САД от визита к визиту обладает большей прогности-ческой значимостью, в то время как вариабельность ДАД обладала существенно меньшей прогностической значимостью. [5]. Нами отмечено сниже- ниечссс 85 у наблюдаемых больных в среднем до 76 ударов в минуту, что также обусловлено достижением целевого уровня АД и нормализации ВАД. Что касается результатовисследования ВСР,то исходно выявлено снижение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов АГ сХИБС. Так, такие показатели, как SDNN, исходно до лечения составили в среднем 111,57±22,91мс, SDАNN- в среднем127±14,32 мс., увеличение фракции VLF до 3015±167. При этом степень снижения ВСР отчётливо коррелировала с тяжестью АГ, ХИБС и сердечной недостаточностью, оцениваемой по функциональному классу (ФК) больных и по фракции выброса левого желудочка (ФВ). ФВ у наблюдаемых нами пациентов в среднем составила более 40%. У пациентов с АГ в сочетании с ИБС исходно имело место снижение, как общей вариабельности ритма сердца, так и показателей, которые отражают парасимпатическое влияние: HF-1180±35; LF- 547±83. Исследование ВСР проводилось повторно на фоне терапии ПРЕСТАНСОМ. Так, по нашим данным, в процессе лечения наблюдалась положительная динамика показателей ВСР. Как представлено на рисунке 1, на фоне эффек-тивной терапии выявлено достоверное повышение основного показателя ВСР- SDNN до 167 ±18 (р<0,005). То есть, анализ ВСР оказался высокоин-формативным для определения терапевтического эффекта комбинирован-ного препарата ПРЕСТАНС. Такие свойства престанса, как уменьшение гемодинамической перегрузки, замедление процессов ремоделирования сердца, предотвращение электролитного дисбаланса, антиишемический эффект, способствовали нормализации вариабельности ритма сердца. Перевод больных на фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин в плане снижения АД был в равной степени эффективным у мужчин и женщин,у больных старше и моложе 60 лет, у больных страдающих сахарным диабетом и без него. На фоне применения препарата престанс у пациентов наблюдалось уменьшение ФК стенокардии напряжения. Так, если исходно средний ФК стенокардии составлял 2,1±0,04, то на момент послед-него визита, по нашим данным, он составил 1,31±0,07. При этом 53% больных к моменту окончания исследования либо не имели приступов стенокардии, либо стенокардия наблюдалась на уровне 1-го ФК, что соответ-ствует критериям эффективности лечения больных со стабильной стено-кардией [3]. У 63% пациентов выраженность стенокардии уменьшалась на 1-2 ФК. У 32% не выявлено динамики ФК стенокардии. Утяжеления стенокардии не наблюдалось ни в одном случае. Параллельно динамике ФК стенокардии происходило снижение частоты приступов и потребности в корот-кодействующих нитратах. Так, если в начале исследования у пациентов наблюдался 21 приступ стенокардии за месяц, то к завершению исследования - всего 8 приступов в месяц, а потребность в короткодействующих нитратах уменьшилась с 19 до 8 в месяц. На фоне приема престанса наблюдалось улучшение, как центральной гемодинамики, так и ВСР, что позволяет утверждать об улучшении прогноза при АГ с ХИБС. Проведение терапии препаратом «престанс» 1 раз в день в утренние часы, в течение 12 недель значительно улучшило симпатико-парасимпатический баланс (LF/HF-3,54±0,22), что свидетельствовало о снижении воздействия
симпатических и гуморальных влияний и определяло его выраженный терапевтический эффект.
Таким образом, назначая прием одной таблетки престанса в день, можно решить 3 терапевтические задачи:осуществлять контроль АД, уменьшить частоту приступов стенокардии и проводить вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий. Высокая распространенность АГ и весьма частое сочетание ее с ХИБС диктует необходимость комплексного подхода к лечению данной патологии. Для медикаментозной коррекции показателей системной гемодинамики у больных АГ с ХИБС наиболее перспективным является использование комбинированных препаратов из группы ингибиторов АПФ в сочетании с антогонистами кальция, каковым является престанс.
Выводы.
- Использование престанса для лечения пациентов АГ с ХИБС позволило достичь целевого уровня АД,снижения вариабельности АД, снижения ЧСС, значительно уменьшило частоту и тяжесть приступов стенокардии, наблюдалась положительная динамика показателей ВСР, что снижает вероятность развития сердечно-сосудистых событий.
- Престанс на сегодня является препаратом выбора и имеет существенные приоритеты в лечении больных АГ в сочетании с ХИБС.
- Наиболее востребованная в клинической практике доза Престанса -10/5мг.
- Престанс имеет хороший профиль переносимости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика // Клиническая информатика и телемедицина. - 2004. - № 1. - С. 54-64.
- Geeganage C. Etall. //Stroke 2011; 42; P. 491-493.
- Н.А. Рудникова, П.В. Стручков, О.С. Цека, А.А. Катырева, Т.В. Зарубина, Ю.Г. Липкин, С.А. Ярощук Информативность показателей вариабельности сердечного ритма. // «Функциональная дигностика». - 2010. - №3. - С. 21-24.
- Ибатов А.Д., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Вариабельность ритма сердца и показатели центральной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал.- 2004. - №3. - С. 26.
- Muntner P. Hypertension. - 2011. -V 57. - P. 160.