Современная фармакопея коррекции печеночной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности

Под влиянием карведилола отмечалась положительная центральная и печеночная гемодинамика. В группе больных ХСН I-IIА ст. отмечен «хороший» эффект на терапию, а у больных ХСН IIБ-III ст. показатели центральной гемодинамики улучшились, но они не достигали показателей нормы, а показатели печеночного кровотока практически не изменились, отражая «удовлетворительный» терапевтический эффект на терапию.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время привлекает очень большое внимание по ряду причин: социально-медицинское значение проблемы хронической сердечной недостаточности велико и определяется большим количеством госпитализаций и финансовыми затратами; показатели заболеваемости и смертности растут из года в год [1].

Одним из основных патогенетических факторов развития ХСН является процессы ремоделирования сердца [2]. А процессы ремоделирования сердца при ХСН, играют ключевую роль в системном поражении органов и систем [3]. Вместе с тем, состояние других органов и систем является жизненно важным. К одному из основных звеньев регуляции относят печень, а изменения, развивающиеся в ней, рассматриваются как чрезвычайно значимые в течении ХСН [4]. Нарушения печеночной гемодинамики начинаются с ранних стадий, и прогрессируют по мере роста тяжести ХСН. Возникающие при этом функциональные и морфологические изменения печени усугубляют расстройства центральной гемодинамики. Роль гемодинамики печени относится к одной из малоизученных сторон патологии сердечно-сосудистой системы [5].

Использование большого арсенала медикаментов при хронической сердечной недостаточности, к сожалению не всегда эффективно, а нередко осложняется нежелательными побочными реакциями, что затрудняет своевременный подбор адекватной терапии. В связи с этим возникает необходимость разработки и совершенствования медикаментозного подхода к терапии больных с ХСН, учитывая состояние печеночного кровотока.

Целью исследования явилось изучение влияния медикаментозной терапии на состояние печеночного кровотока при ХСН.

Материалы и методы исследования. Нами отобраны больные со стабильными формами ИБС пожилого возраста - 140 больных (95 мужчин и 45 женщин), средний возраст - 65,4±0,5 лет.

Для включения в исследование пациенты должны соответствовать следующим критериям: иметь в анамнезе стабильную форму ИБС (стенокардию напряжения или покоя, постинфарктный кардиосклероз и т.д.) - документально подтвержденную; иметь клинические признаки ХСН, различной длительности; пациент имеет желание и письменное информированное согласие на исследование.

Критериями исключения явились: выявление при обследовании и\или в анамнезе заболеваний печени и желчевыводящих путей; наличие на момент осмотра нестабильных форм ИБС (впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная стенокардии, ОИМ); сопутствующие заболевания, при которых β- адреноблокаторы противопоказаны (сахарный диабет и ХОБЛ); непереносимость карведилола или других β- адреноблокаторов; частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов в минуту; систолическое артериальное давление в покое более 110 мм.рт.ст.; атриовентрикулярные блокады любой степени; юридическая неправоспособность или ограниченная правоспособность.

Вышеуказанные 140 обследованных, были разделены на 2 группы: 1-я группа (контрольная) - 20 здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе заболевания кардио- респираторной системы и печени; 2-я группа (основная) - 120 больных с ХСН ишемического генеза, подразделены на 4 подгруппы в зависимости от стадии ХСН, согласно классификации ХСН (ОССН-2002г.), включающая стадии и функциональные классы ХСН: 1-я подгруппа - 30 больных с ХСН I стадией; 2-я подгруппа - 30 больных с ХСН II А стадией; 3-я подгруппа - 30 больных с ХСН II Б стадией; 4-я подгруппа - 30 больных с ХСН III стадией.

Диагноз ХСН выставлен на основании диагностических критериев ЕКО-2002г.

Для определения качественных и количественных показателей печеночной гемодинамики всем больным проводилась допплерография сосудов печени методом дуплексной допплерографии в импульсном режиме с помощью ультразвукового сканера «Рhilips» HD 11 XE с использованием датчика с частотой 2,5 MГц.

Исследования до и после терапии проводились в одних и тех же условиях (в утреннее время, натощак после трехдневной бесшлаковой диеты), на одном и том же аппарате, одним и тем же специалистом.

Программа лечения больных с ХСН. Для выполнения данной задачи пациенты основной группы были разделены на две подгруппы:

1. я подгруппа - больные с ХСН, получавшие стандартную терапию;
2. я подгруппа - больные с ХСН, получавших в составе стандартной терапии неселективный ß-адреноблокатор - карведилол.

Лечение у больных с различными клиническими проявлениями и различной степенью тяжести ХСН проводилось согласно алгоритмам [Л.И. Ольбинской и Ж.М. Сизовой, 2002]. Длительность лечения составила 3 месяца. 

Результаты исследований.

Для качественной оценки печеночной гемодинамики необходимы знания соотношений артериального и венозного притоков. С этой целью нами анализировались скоростные и объемные показатели по воротной вене и общей печеночной артерии, которые представлены в таблице1.

По мере утяжеления ХСН, диаметр воротной вены (ВВ) имел тенденцию достоверного (р<0,05) увеличения, при этом отмечалось снижение линейной (VсрВВ) и объемной скоростей кровотока (VобВВ) по ВВ, отражаясь в снижении индексов кровотока (IкрВВ из группы в группу (р<0,01).

Т аблица 1 - Показатели печеночной гемодинамики больных ХСН в зависимости от стадии (M±m)

Гемодинамика в общей печеночной артерии (ОПА) имела разнополярное значение, так в I стадии ХСН отмечалась достоверная вазоконстрикция ОПА, что объяснимо структурой сосуда и его лабильностью по отношению к нейрогуморальным влияниям, характерным развитию ХСН, но по мере ослабления компенсаторно-адаптивных механизмов при прогрессировании ХСН наблюдалось достоверное расширение диаметра DОПА.

Компенсаторная вазоконстрикция ОПА у больных с ХСН I ст., в свою очередь, является механизмом - сохраняющим кровоток в сосуде на прежнем уровне, о чем свидетельствуют показатели гемодинамики и соотношение объемных скоростей (VобВВ\VобОПА), которые равны показателям контрольной группы (КГ).

Снижение кровотока по ВВ и сохранение в ОПА в I стадии ХСН, следует считать проявлением нейрогуморального гипердинамического синдрома, а не феноменом «артериализации».

Колебания пульсативного индекса во всех группах были не достоверными и практически не изменились, свидетельствуя о его малоинформативности при ХСН. Отмечался рост из группы в группу при утяжелении ХСН индекса резистентности.

Прогрессирование заболевания, проявляется в нарастании дилатации ВВ и ОПА, приводя к снижению скоростных и линейных показателей по ним. Прогрессирующий рост показателей соотношения объемных скоростей свидетельствует о том, что кровообращение в печени осуществляется в основном за счет воротной вены, приводя к развитию застойных явлений в печени.

Изменения печеночной гемодинамики у больных с ХСН, позволяют сделать вывод, что на начальных стадиях они имеют компенсаторный характер, депонируя кровь, но мере нарастания тяжести ХСН и ослабления компенсаторных механизмов, эти изменения, становятся факторами, усугубляющими центральную гемодинамику, тем самым, оказывая регулирующее влияние на кровообращение в целом.

Клиническая эффективность оценивалась нами по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) и ШОКС, лабораторноинструментальных методов обследования (БАК, электрокардиографии, ЭхоКГ, УЗИ печени, допплерографии сосудов печени).

Критериями оценки хорошего клинического эффекта считали повышение толерантности к физической нагрузке (ТШХ и ШОКС) на 25% и более, удовлетворительным - от 2515%, низким - ниже 14% по сравнению с исходным.

В обеих подгруппах у больных с ХСН I-IIА стадиями на фоне лечения отмечался «хороший» терапевтический эффект, о чем свидетельствует положительная динамика клинической картины: улучшение состояния отражалось в снижении частоты одышки, перебоев в работе сердца, уменьшении отечного синдрома, улучшении самочувствия и настроения.

Подтверждением положительного влияния карведилола явилось повышение толерантности больных к физической нагрузке на 28,1%, р<0,001, и который был выше на 41,2 % относительно подгруппы больных «стандартная терапия». На фоне применения карведилола отмечалось достоверное снижение УППС на 21,2% (р<0,05), что было связано α- блокирующим свойством препарата; за счет β- блокирующего эффекта произошло достоверное уменьшение ЧСС на 40,1% (р<0,01); способствуя улучшению систолической функции миокарда - ФВ на 15,2 %, %∆S на 33,3%; VСF^(с-1) на 23,1% относительно подгруппы больных «стандартная терапия».

Изменения показателей печеночной гемодинамики в подгруппе больных с I-IIА ст., получавших в составе стандартной терапии карведилол, так же были выше: достоверное уменьшение диаметра ВВ на 32,1% (р<0,05) за счет снижения УППС под влиянием карведилола, способствовало увеличению VобВВ на 33,3% (р<0,05) по сравнению с подгруппой «стандартная терапия».

На фоне a-блокирующего эффекта карведилола произошла дилатация ОПА на 41,9%, р<0,05, по сравнению с 1-ой подгруппой, что привело к улучшению-нормализации кровотока по ней: VmaxОПА увеличилось на 33,3% (р<0,05); VminОПА на 22,2%, VсрОПА на 14,2%; VобОПА на 30,0%.

Индекс резистентности увеличился на 34,1% по сравнению с подгруппой «стандартная терапия».

Динамика отношения портальной и артериальной фракций кровотока в группе больных «стандартная терапия» не изменилась, а в группе больных «стандартная терапия+карведилол» она уменьшилась на 0,1% с 3,723±0,5 до 3,718±0,5 отн.ед., свидетельствуя об улучшении печеночного кровотока, и в большей степени за счет улучшения артериального притока крови.

Таким образом, динамика на фоне проводимой терапии у больных с ХСН I-IIА стадиями в обеих подгруппах была положительной, но эффект в группе «стандартная терапия+карведилол» был выше и расценивался нами как «хороший» (ТШХ увеличился на 28,1%).

Показатели центральной и печеночной гемодинамики в подгруппе «стандартная терапия+карведилол» были близки к показателям - контрольной группы (здоровые лица), это свидетельствует о том, что достижение положительного клинического результата терапии совпадает с нормализацией показателей печеночного кровотока крови и в первую очередь, за счет реакции артериального русла.

У больных с ХСН IIБ-III стадиями в обеих подгруппах на фоне лечения тоже отмечался положительный терапевтический эффект, что нашло отражение в снижении частоты одышки, перебоев в работе сердца, уменьшении отечного синдрома, улучшении самочувствия и настроения.

Подтверждением положительного влияния карведилола явилось повышение толерантности больных к физической нагрузке на 19,4%, р<0,001, который был выше на 30,0 % относительно подгруппы больных «стандартная терапия». УППС снизился на 19,2% (р<0,01); ЧСС на 31,2% (р<0,05), что способствовало улучшению систолической функции миокарда - ФВ на 8,3 %, %∆S на 23,1%; VСF^(с-1) на 22,7% относительно подгруппы больных «стандартная терапия». Несмотря на эффективность проводимой терапии в группе больных ХСН IIБ-III ст., показатели сократительной способности миокарда ФВ, %∆S, VСF^(с-1), УИ и СИ на фоне терапии имели тенденцию к улучшению, но все же были ниже показателей КГ.

Изменения показателей печеночной гемодинамики в подгруппе больных со IIБ-III ст., получавших в составе стандартной терапии карведилол, так же были выше: достоверное уменьшение диаметра ВВ на 28,6%, способствовало увеличению VсрВВ на 23,1%; VобВВ на 25,5%, р<0,05; IкрВВ на 25,0%, р<0,05 по сравнению с подгруппой «стандартная терапия».

Карведилол во IIБ-III ст., практически не оказывал влияния на артериальный кровоток, динамика на фоне терапии в обеих подгруппах была сходной и не имела достоверности.

Динамика отношения портальной и артериальной фракций кровотока в группе больных «стандартная терапия» не изменилась, а в группе больных «стандартная терапия+карведилол» она уменьшилась на 0,12% с 3,89±0,5 до 3,88±0,5 отн.ед., свидетельствуя о незначительной положительной динамике за счет улучшения объемной скорости кровотока по ВВ.

Таким образом, анализируя динамику показателей центральной и печеночной гемодинамики в группе больных с ХСН IIБ-III стадиями, на фоне лечения была положительной, но эффект в группе больных «стандартная группа+карведилол» был выше и расценивался нами в совокупности всех клинико-инструментальных данных как «удовлетворительный» терапевтический эффект (ТШХ увеличился на 19,4%).

Так, под влиянием неселективного ß-адреноблокатора - карведилола во всех подгруппах отмечалась положительная центральная и печеночная гемодинамика, но эффект были разным. Так в группе больных ХСН I-IIА ст. отмечен «хороший» эффект на терапию, за счет улучшения сократительной способности миокарда, которые достигали нормы после терапии, стабилизируя и печеночное кровоснабжение. У больных ХСН IIБ-III ст. показатели центральной гемодинамики улучшились, но они не достигали показателей нормы, а показатели печеночного кровотока (особенно артериального) практически не изменились, отражая «удовлетворительный» терапевтический эффект на терапию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуревич Н.А. Хроническая сердечная недостаточность. Руководство для врачей. - 4-е издание переработанное и дополненное. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 208 с.
2. Драпкина О.М., Клименков А.В., Ивашкин В.Т. Применение карведилола (дилатренда) при сердечной недостаточности.// Терапевтический архив. - 2004. - № 12. - С. 88-90.
3. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения.// Кардиология. - 1997. - № 5. - С. 33-36.
4. Кинзерская М.И. Клинико-функциональные взаимосвязи ремоделирования миокарда со структурно-функциональными характеристиками печени и печеночного кровотока при хронической сердечной недостаточности: дисс. … докт. мед. наук. - Екатеринбург, 2008. - 276 с.
5. Степанова Н.С., Голованова Е.Д. Особенности портальной гемодинамики в зависимости от возраста // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: 2004. - №1. - С. 86-88.