Гранулематоз Вегенера (ГВ) - редкое системное заболевание неизвестной этиологии. Гистопатологически характеризуется гранулематозно-некротическим системным васкулитом, наиболее часто вовлекающим верхние и нижние дыхательные пути с дальнейшим поражением легких. Дебют ГВ в большинстве случаев отличается неспецифичностью клинической картины и сложностью своевременной диагностики, что ведет к задержке необходимого лечения и ухудшению прогноза. Представлена схема лечения больных гранулематозом Вегенера, позволившая добиться продолжительности жизни от 5 до 10 лет у 30 больных.
Введение.
Гранулематоз Вегенера - системный гранулематозно- некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек, а также характеризуется наличием в сыворотке крови у большинства больных так называемых антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). В 1936 и 1939 годах Wegener сообщил о генерализованном «септическом сосудистом заболевании с риногенной гранулемой». В 1954 г. G.Godman и W.Churg опубликовали обзор F.Wegener и выделили диагностическую триаду: лёгочный и системный васкулит, нефрит, некротизирующий гранулематоз респираторного тракта [1,2,3].
Васкулит - клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами. Системный васкулит предполагается при наличии: лихорадки, пурпуры (пальпируемой), крапивницы, некроза дермы, многократных мононевритов, как проявлений сенсомоторной периферической нейропатии, «беспричинных» артритов, миозитов, серозитов, поражения легких, сердечно-сосудистой системы (ССС), почек.
Этиология: аутоиммунный, микробный фактор, генетическая предрасположенность. Встречается в 25-60 случаях на 1 млн. населения; формы: локальная и генерализованная.
Самым частым начальным проявлением ГВ является поражение ЛОР-органов. Поражение верхних дыхательных путей отмечается у всех больных, у большинства же это – первый признак болезни. Заболевание начинается с ринита и синусита. Развивается насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, сухие корки, носовые кровотечения, снижение обоняния. Возможны локальные отеки в области спинки носа или одной половины лица; часто возникает головная боль. При прогрессировании болезни развиваются язвенно-некротические изменения слизистых с вовлечением в процесс глотки, гортани, трахеи. Появляются жалобы на боли в горле, осиплость голоса, стридорозное дыхание. Возможно разрушение хрящевой части перегородки носа. У 10-20% больных отмечают седловидную форму носа. При риноскопии находят: гранулематозную ткань или атрофичную, истонченную слизистую, покрытую трудно снимающимся налетом, и множественные эрозии, язвы и перфорацию носовой перегородки. Часто развиваются синуситы с выраженной клинической картиной, но при пункции околоносовых пазух гнойного содержимого не получают.
Поражение органа слуха: Серозный отит встречается у 1/3 больных и может быть первым признаком болезни. Развивается вследствие поражения евстахиевых труб. Возможно гранулематозное поражение височных костей, в том числе сосцевидного отростка с развитием кондуктивной тугоухости. Могут развиваться облитерирующий и оссифицирующий лабиринтит со снижением слуха.
Поражения легких: Встречаются у 56-95% больных, у ¼ больных могут быть первым признаком болезни. Морфологически находят: деструктивно-продуктивные васкулиты, некротизирующие гранулемы очень склонны к распаду. Явная клиническая симптоматика появляется у 40% больных с поражением легких: кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка. Объективно – сухие и влажные хрипы, крепитация. Лучевые методы диагностики обнаруживают единичные или множественные округлые инфильтраты преимущественно в средних и нижних легочных полях. Типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных полостей. Исход гранулематоза крупных бронхов – стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.
Стеноз гортани при ГВ характеризуется прогрессирующим неспецифическим воспалением слизистой оболочки, подслизистого слоя и собственно перстневидного хряща гортани с исходом в рубцовый стеноз. Сужение дыхательных путей развивается в самой узкой части – на уровне перстневидного хряща, который не расширяется и не является гибким кольцом; воспалительные изменения локализуются в подголосовом отделе гортани, распространяясь на голосовые складки и начальный отдел трахеи, приобретая распространенный характер. Варианты проявления ГВ: острое, подострое, первично-хроническое течение. Клиническая картина заболевания ГВ: основная часть пациентов обращается к врачу только после появления одышки, различной степени затруднения и «озвученности» дыхания (стридор), в течение первого года от момента их появления. В большинстве случаев отмечается отсутствие видимых причин для возникновения данного состояния, в том числе отсутствие вредных привычек [4,5,6].
Цель данной работы: ранняя диагностика и своевременное лечение больных, страдающих гранулематозом Вегенера.
Пациенты и методы.
В период с 2004 по 2014 гг. на базе Московского научнопрактического центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, отделении хирургии полых органов шеи и Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова были обследованы 30 больных, страдающих гранулематозом Вегенера. Среди них было 15 (50%) мужчин и 15 (50%) женщин в возрасте от 17 до 50 лет. Всем пациентам были проведены общеклиническое обследование, осмотр ЛOP-органов. Схема диагностики больного гранулематозом Вегенера включает: лабораторную диагностику - исследование крови (лейкоциты, эритроциты, СОЭ, РФ, фибриноген); мочи; серологические маркеры (panca, canca); бактериологическое исследование; гистологическое исследование; рентгенодиагностику; УЗИ – исследование (брюшная полость, почки); фиброларингоскопию; компьютерную томографию; рентгенографию грудной клетки; исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Морфологические и функциональные результаты консервативного хирургического лечения оценивались в ближайшие ( 1—3 мес, 3-5 года) и в отдаленные сроки (5 года, 6—10 года) путем обследования пациентов.
Результаты и обсуждение
При фиброларингоскопии отмечаются: на фоне инфильтрации слизистой оболочки - различной степени выраженности рубцовая деформация подскладкового отдела гортани в виде плотной белесого цвета рубцовой мембраны, кольцевидно суживающей подголосовой отдел гортани. Стеноз может быть ограничен уровнем перстневидного хряща. В некоторых случаях воспалительные и рубцовые изменения распространяются на начальный отдел трахеи и голосовые складки, вызывая нарушение их подвижности. С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга- Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмонией с гломерулонефритом. Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулёз, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Лечебно-диагностическая тактика при подскладковом стенозе гортани зависит от общего состояния больного, выраженности патологического процесса и степени нарушения дыхания [7,8].
Тактика лечения подскладкового стеноза гортани включает раннее начало медикаментозного дестенозирования; проведение этиотропной, антибактериальной и противовоспалительной терапии; при улучшении дыхания максимально полное обследование и дифференциальная диагностика. Трахеостомия проводится только при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии. Плановое хирургическое лечение (баллонная дилятация) осуществляется после комплексного обследования в стадии стойкой ремиссии [9,10].
Для достижения клинико-лабораторной ремиссии необходима длительная (не менее 0,5 года - 2 лет) поддерживающая медикаментозная терапия иммунодепрессантами (ГКС пульс-терапия (метилпреднизолон в дозе 1 г в день в течение 3 дней с добавлением в первый день циклофосфана в дозе 1000 мг). Для постоянного приёма начальная доза преднизолона 6090 мг/день, затем постепенно доза снижается до 10 мг в день. Цитостатики циклофосфан (ЦФ) назначаются в дозе - 2 мг/кг/сут. (1-2 мес.). При неэффективности ЦФ рекомендуется метотрексат 20мг/сут. (в рефрактерную стадию). Также лечение включает: экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез; иммуноглобулин для внутривенного введения (ВИГ); другие иммунотропные препараты (моноклональные антитела, интерфероны (-α, - ß, -γ); антиагреганты, антикоагулянты и другие вазотропные средства [10,12]. Хирургические методы лечения включают: декомпенсация дыхания требует неотложных мероприятий, в частности, выполнения срочной трахеостомии; реконструктивная операция со стентированием подголосового отдела гортани; циркулярная резекция начального отдела трахеи с частью перстневидного хряща; реконструктивная ларинготрахеопластика с формированием дуги перстневидного хряща с помощью имплантов и протезированием гортани. Ригидную трахеоскопию и метод баллонной дилятации можно рассматривать в качестве приоритетного метода при компенсированном стенозе подголосового отдела гортани. Реконструктивная ларинготрахеопластика является одним из методов лечения подголосового стеноза гортани с вовлечением шейного отдела трахеи.
Послеоперационный период по характеру заживления раны и особенностям ухода предполагает более длительный период протезирования сформированных дыхательных путей, назначение гормональных препаратов входит в схему лечения. В дальнейшем необходим динамический эндоскопический контроль состояния дыхательных путей [8,9]. Без лечения заболевание быстро прогрессирует и за короткое время может привести к летальному исходу.
При своевременно начатом и адекватном лечении возможен переход заболевания в стадию ремиссии (отсутствие симптомов заболевания), что значительно продлевает жизнь человека. Профилактика гранулематоза Вегенера, которая должна включать первичную профилактику, направленную на предупреждение развития заболевания, не разработана. Вторичная профилактика сводится к достижению и поддержанию ремиссии (отсутствие проявлений болезни). Следует избегать инфекций, поскольку они могут спровоцировать обострение заболевания. Необходимы регулярное наблюдение у ревматолога (не менее 2-х раз в год) и постоянный прием назначеных им препаратов [11,12].
По указанной схеме с 2004 г нам удалось при ранней диагностике заболевания пролечить 20 (66,6%) пациентов с гранулематозом Вегенера, 5 (16,6%) пациентам произведена реконструктивная ларинготрахеопластика, 5(16,6%) пациентам произведена ригидная трахеоскопия и метод баллонной дилятации, причем продолжительность жизни с подтвержденным диагнозом в этой группе колеблется от 6 до 10 лет.
Таким образом, при обострении процесса больной обязательно проходит стационарное лечение по обычной схеме до купирования процесса. Больные не должны быть ограничены сроком пребывания в стационаре и обеспечены по показаниям необходимыми медикаментозными препаратами.
Выводы.
- Клиническая картина и ранняя диагностика ГВ зачастую представляет определенные трудности. Первоочередное значение в диагностике ГВ имеет подробный анализ всех клинических данных, опирающийся на последовательное инструментальное исследование.
- Наиболее частыми локальными проявлениями гранулематоза Вегенера являются поражения верхних дыхательных путей (93%), органа зрения (47%) и органа слуха (41%), среди висцеральных проявлений преобладают поражения лёгких (64%), почек (61%) и желудочнокишечного тракта (33%), реже наблюдаются поражения центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
- Попова Н.А. Трудности лечения гранулематоза Вегенера (клиническое наблюдение); www.medconfer.com ; © Bulletin of Medical Internet Conferences, 2012 (Журнал Бюллетень медицинских интернет-конференций .- Выпуск № 2. - том 2. - 2012. - С.62-63.
- S. J. Spalding, M. Cambria, Th. Arkachaisri. Distinguishing Wegener's Granulomatosis From Necrotizing Community Acquired Pneumonia: A Case Report and Comparison of Radiographic Findings // Pediatr. Pulmonol. – 2009. - 44(2). – Р. 195–197.
- S. Swain, R. Ray. Wegener's Granulomatosis of Nose: A Case Report. Indian J. Otolaryngol // Head Neck Surg. - 2011 October. - 63(4). – Р. 402–404.
- Paul F. Milner . Nasal Granuloma and Periarteritis Nodosa // Br. Med. J. - 1955 December 31. - 2(4956). – Р. 1594-1595. – Р. 1597-1599.
- A. E. Read, C. S. Treip .Wegener's Granulomatosis. Granuloma of the nose with systemic polyarteritis nodosa // Postgrad. Med. J. - 1957 April. - 33(378). – Р. 199–204.
- José A. Gómez-Puerta, Xavier Bosch. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody Pathogenesis in Small-Vessel Vasculitis : An Update. Am J. Pathol. - 2009 November. - 175(5). – Р. 1790–1798.
- S.Hamour, A. D. Salama, Ch. D. Pusey. Management of ANCA-associated vasculitis: Current trends and future prospects // Ther. Clin. Risk Manag. – 2010. - №6. – Р. 253–264.
- Ch. Lacoste, N. Mansencal, M. Ben m'rad, C. Goulon-Goeau, P.Cohen, L. Guillevin, T. Hanslik. Valvular involvement in ANCA-associated systemic vasculitis: a case report and literature review // BMC Musculoskelet Disord. – 2011. - №12. – Р. 50.
- Клименко С.В. Гранулематоз Вегенера: клинические особенности современного течения, прогностические факторы, исходы6: автореф. дис.…канд. мед. - М., 2006.- 119 с.
- Синенко А.А., Ю.В. Кулаков, Е.Б. Абрамочкина, Н.М. Лупач, О.И. Сюсина, Е.М. Файзенгер, Е.Ю. Евдокимова, Л.М. Молдованова. Опыт ведения больного с гранулематозом Вегенера: трудности диагностики и лечения. //Вестник современной клинической медицины. – 2011. - №02. - том 4. - С.45-46.
- Сигитова О.Н. , Бикмухамметова Э. И., Богданова А.Р. Гранулематоз Вегенера (клинический случай из практики) //Вестник современной клинической медицины. - Выпуск № 3. - том 3. - 2010. - С.75-76.