Тактика хирургического лечения больных двусторонним параличом гортани

В последние десятилетия наблюдается устойчивый рост хронических «стенотических» заболеваний гортани и трахеи. Больные со стенозами гортани и трахеи составляют до 7,7 % пациентов оториноларингологических стационаров. Подобные изменения при длительно существующих стенозах носят необратимый характер. Стойкие стенозы гортани и трахеи усугубляют течение имеющихся у человека острых и хронических заболеваний.

Введение. Нарушение нормального физиологического дыхания через естественные дыхательные пути способствует возникновению многих патологических состояний организма человека. У больных с хроническими стенозами гортани и трахеи неизбежно развиваются нарушения со стороны деятельности нервной, дыхательной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем и т. д., что определено особенностями адаптации организма [1,2].

Причинами развития двустороннего паралича гортани являются: ОНМК, черепно-мозговая травма, травма шеи и позвоночника, хирургическая патология щитовидной железы, хирургические вмешательства на органах шеи и грудной клетки, новообразования трахеи, пищевода и средостения (сдавление возвратного нерва), сердечно - сосудистая патология (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии), возможна невропатия возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусной этиологии, при отравлении барбитуратами, органофосфатами, алкалоидами), при гипокальциемии, гипокалиемии, диабете, тиреотоксикозе. По частоте развития двустороннего паралича гортани при различной патологии наблюдается в 75%- посттравматические параличи и парезы возвратного нерва после операций на щитовидной железе. 10%; –ножевые и огнестрельные ранения органов шеи. 5% – анкилоз перстнечерпаловидных суставов воспалительного генеза и неясной этиологии, 5%;. –сердечно-сосудистая хирургия. 3% – черепно-мозговые травмы. 2%- операции на органах грудной клетки.

У 39,8% пациентов, перенесших струмэктомию, страдают гипотиреозом , 20,6%-гипопаратиреозом. Микседема при гипотиреозе может распространяться на голосовой отдел гортани, усугубляя проявления стеноза. При гипопаратиреозе возможно развитие ларингоспазма. У 35,2% пациентов возникают психоневрологические расстройства, приводящие к тревоге, депрессии, одышке и гипервентиляции при достаточной проходимости дыхательных путей.

Нарушение нормального физиологического дыхания ведут к потере трудоспособности, снижению качества жизни [3,4]. Цель данной работы.

Совершенствование хирургических методов лечения посттравматических и опухолевых стенозов гортани и трахеи.

Пациенты и методы: В период с 2013 по 2014 гг. были обследованы и пролечены 47 пациентов с двусторонним параличом гортани, среди них ранее перенесших струмэктомию (42 пациента), операцию на сосудах шеи (3 пациента) и идиопатический характер (2 пациента) в возрасте от 30 до 68 лет. Пациенты распределены на 3 группы (n=47): первая группа - 14 пациентов, в возрастной категории от 26-45лет с нормальной конституцией, длительностью паралича гортани от 3 месяцев до 1 года, отсутствием осложняющих факторов - одномоментная трахеостомия и односторонняя миоаритеноидхордэктомия; вторая группа - 17 пациентов, среднего и старшего возраста с соматической патологией, компенсированными гормональными нарушениями и длительностью паралича от 1 года до 3 лет - трахеостомия, отсроченная реконструктивная операция на складковом отделе гортани (период адаптации к трахеальному стенту, ликвидация последствий гипоксии, осложненный период после операции на щитовидной железе); третья группа – 16 пациентов, с соматическими заболеваниями, выраженными эндокринными нарушениями, длительностью заболевания от 3 – 5 лет и более - трахеостомия или трахеопластика, протезирование шейного отдела трахеи, период адаптации к трахеостомической трубке, реконструктивная операция отсрочена на 4 – 6 месяцев [5]. 

Результаты и обсуждение.

В ходе операции удаляется черпаловидный хрящ с одной стороны, часть голосовой складки с сохранением передних отделов в зоне эластического конуса для фонации, формируется дыхательная щель из элементов вестибулярного отдела гортани, слизистая оболочка голосового отдела гортани сшивается тонкой атравматической нитью.

  1. группа: анализ результатов лечения показал некоторые особенности заживления при различных подходах: так при одномоментной с трахеостомией пластике гортани деканюляция больного осуществляется на 8-10 сутки после операции, при этом в послеоперационном периоде затруднён контроль за ростом грануляционной ткани в зоне операции.
  2. группа: при сформированной трахеостоме период адаптации в послеоперационном периоде проходит легче и протекает более благоприятно. Деканюляция производится отсрочено, более длительный период, однако визуальный контроль за состоянием тканей в зоне операции легко осуществляется через трахеостому. группа: реконструкция гортани одномоментно с пластикой шейного отдела трахеи , длительное канюленосительство, восстановление паттерна дыхания и голоса. Длительность реабилитации занимает 1,5-2 месяца с соответствующими сроками деканюляции 2-4 месяца после пластической операции.

Выводы.

Тактика лечения больных с двусторонним параличом гортани определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов. Факторы, влияющие на эффективность лечения больных с двусторонним параличом гортани: длительность основного заболевания, на фоне которого развился двусторонний паралич гортани, сопутствующая патология, эндокринные нарушения, артериальная гипертензия, возрастные показатели, гипотиреоз и гипопаратиреоз, гипохромная анемия, избыточный вес, гипоксия на органном уровне у больных с длительно существующим двусторонним параличом гортани. Возрастные изменения функции внешнего дыхания связаны с утратой альвеол, снижением эластичности легочной ткани и жизненной емкости легких со скоростью 10мл. в год, ростом остаточного объема – физиологического мертвого пространства. Сохранение параметров внешнего дыхания достигается за счет учащения дыхания, при этом при малых нагрузках развивается выраженная гипоксемия. Для дыхательной системы типична неадекватно большая реакция на слабые нагрузки и недостаточная мощность для средних и больших нагрузок.

Таким образом, функциональные результаты реконструктивных операций двустороннего паралича гортани зависят от длительности паралича гортани, возраста, конституционных особенностей, наличия сопутствующей патологии внутренних органов. Своевременно проведенное реконструктивное вмешательство с предоперационной подготовкой, адекватной послеоперационной консервативной терапией, фонопедическими занятиями, послеоперационным эндоскопическим мониторингом и исследованием дыхательной функции позволяет добиться оптимального функционального результата хирургического лечения [6].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. José A. Gómez-Puerta, Xavier Bosch. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody Pathogenesis in Small-Vessel Vasculitis : An Update. Am J. Pathol. - 2009 November. - 175(5). - Р. 1790-1798.
  2. S.Hamour, A. D. Salama, Ch. D. Pusey. Management of ANCA-associated vasculitis: Current trends and future prospects. Ther. Clin. Risk Manag. - 2010. - 6. - Р. 253-264.
  3. Ch. Lacoste, N. Mansencal, M. Ben m'rad, C. Goulon-Goeau, P.Cohen, L. Guillevin, T. Hanslik. Valvular involvement in ANCA-associated systemic vasculitis: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord. - 2011. - 12. - Р. 50.
  4. Богомильский М,Р, Гарзшенко Т.И., Мнтюшниа АЛ. Эндоскопические методы исследования в дифференциальной диагностике причин острых стенозов гортани у детей.// Матер. Российск.конф. оторинолар. - 2002. - С. 310-312.
  5. Кираcирова Е.А., Ежова Е.Г. Функция внешнего дыхания у больных, стенозом гортани н трахеи // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №1. - С. 17.
  6. Кираcирова Е.А., Каримова Ф.С., Кабанова В.А. Лечебный алгоритм при стенозах гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №2. - С. 20.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина