Тактика лечения больных с массивной травмой и ожоговыми повреждениями гортани

В статье представлены особенности хирургического лечения пациентов при различных травматических повреждениях гортани и трахеи , а также ожоговыми повреждениями гортани. Обоснован и представлен алгоритм диагностики и лечения больных вышеуказанными патологиями гортани и трахеи.

Введение.

Лечение больных с массивной травмой гортани является одной из сложных проблем современной экстренной медицины. В ранние сроки повреждения гортани и трахеи угрожают жизни больного и требуют принятия экстренных мер, в дальнейшем могут привести к стойким органическим и функциональным нарушениям.

Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются: удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.); прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, спортивным снарядом и др.);суицидальные попытки посредством повешения; проникающие ранения обычно бывают ножевые или пулевые (как правило, это комбинированные травмы) [1].

Особенность травматических повреждений гортани и трахеи: в остром периоде закрытой тупой травмы без дополнительного обследования невозможно оценить тяжесть структурных повреждений; тактика лечения сводится к остановке кровотечения, ликвидации проявлений асфиксии, первичной хирургической обработке раны ,трахеостомии. Отсутствие детального обследования полых органов шеи и анализа последствий травмы на структурный и функциональный компонент поврежденных органов, приводит к неудовлетворительным функциональным результатам операции [2].

Вопросы лечебной тактики при травмах гортани и трахеи затрагивают ряд специальностей: торакальную хирургию, эндоскопию, челюстно-лицевую хирургию. Противоречивы сведения в отношении необходимости трахеостомии у больных с гематомой гортани и ранением грушевидного синуса, закрытой тупой травмой без выраженной дыхательной недостаточности. Кровохарканье, эмфизема и стридор свидетельствуют о наличии массивной проникающей травмы дыхательных путей. Боль, отек мягких тканей гортани сопровождают тупую травму без проникновения в полость, но не исключающую повреждение хрящей гортани и трахеи [3].

Компьютерная томография наиболее точный метод оценки ларинготрахеальных повреждений, особенно при нарушении привычных анатомических взаимоотношений или обширном кровотечении, затрудняющих выполнение прямой или непрямой эндоскопии. Реконструкция: Исследование выполняется с толщиной среза 1-2 мм, параллельно голосовым складкам. Реконструкции производятся в сагиттальной, фронтальной, наклонных плоскостях; трехмерная реконструкция (объемная) анатомических структур гортани, а также виртуальная эндоскопия - перемещение внутри трехмерного объекта для просмотра полостных структур (гортани, трахеи, бронхов) [4]. [5].

Цель: Выработать алгоритм лечения больных с массивной травмой гортани и трахеи различной этиологии.

Пациенты и методы. Обследовано 8 пациентов с ожоговой травмой гортани и трахеи различной этиологии. Все больные были пролечены по схеме: оказание экстренной помощи для восстановления дыхания и пищепроведения; клинико-лабораторное обследование, КТ-исследование органов шеи с 3-д реконструкцией и виртуальной эндоскопией, консультация необходимых смежных специалистов, эндоскопическая реконструкция повреждений гортаноглотки.

Результаты и обсуждение. Возникновение стойких структурных изменений и функциональных нарушений органов при травме шеи находятся в прямой зависимости от правильности и своевременности оказанной неотложной и специализированной помощи. Методы лечения, применяемые при травмах гортани и трахеи, зависят от срока от момента травмы, характера повреждения, травмирующего агента, тяжести повреждения структур гортани и мягких тканей шеи и общего состояния больного. Хирургическая реконструкция ожоговых повреждений гортани и трахеи выполнена 3 больным в объеме: трахеостомия, моделирование структур гортани и трахеи в анатомических параметрах с использованием ауто - и аллотрансплантатов.

Эндоскопическая коррекция рубцовых деформаций гортаноглотки и гортани проведена 5 пациентам. Послеоперационный мониторинг включал активную консервативную терапию, управляемую репарацию поврежденных тканей с ежедневным эндоскопическим контролем, применение препаратов антипролиферативного ряда, динамическое наблюдение в течение длительного времени. Такая тактика позволила не только ежедневно контролировать процесс заживления в зоне операции, но и в короткие сроки улучшить функции глотания и дыхания. Динамический мониторинг осуществлялся в течение 1,5-6 месяцев после травмы.

Объем и сроки оказания хирургической помощи при различных травматических повреждениях гортани и трахеи зависят: от тяжести общего состояния из-за кровопотери, дыхательной недостаточности и болевого шока; возможности в остром периоде травмы провести диагностику повреждений структур гортани, трахеи и пищевода; наличия условий для одномоментной операции при сочетанном повреждении полых органов шеи; технического обеспечения всех этапов реконструктивнопластической операции.

  1. этап - неотложная помощь и обследование. Длительность может варьировать от нескольких часов и суток до 2-3 недель, проводятся неотложные реанимационные мероприятия , трахеостомия, первичная хирургическая обработка раны, необходимое обследование пациента с травмой полых органов шеи, уточнение топики повреждения.
  2. этап - хирургическая реконструкция. Ревизия раны шеи по данным МСКТ, реконструкция повреждений полых органов шеи; моделирование и сопоставление структур гортани и трахеи в анатомических параметрах с использованием ауто - и аллотрансплантатов; формирование межтрахеального или гортанно-трахеального анастомоза; пластика дефекта шейного отдела пищевода, гастростомия; формирование ложа под гортанно-трахеальный протез и функциональное протезирование дыхательных путей.
  3. этап - послеоперационный мониторинг состояния сформированных дыхательных путейактивная консервативная противовоспалительная и симптоматическая терапия, управляемая репарация поврежденных тканей с ежедневным эндоскопическим контролем, физиологическое протезирование с учетом фазы раневого процесса, степени восстановления функций и срока лечения.

Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургические доступы по Разумовскому - Розанову или поперечный доступ типа Кохера. При выявлении обширных повреждений хрящевого остова гортани, после репозиции переломов производится ушивание атравматическим шовным материалом [5].

При термоингаляционной травме и химическом поражении тяжесть повреждения напрямую зависит от концентрации и времени воздействия химического агента. В первые часы после химического повреждения гортаноглотки развивается симптомокомплекс: гиперсаливация, отек лица, нарушение глотания, отек гортаноглотки, буллезная инфильтрация надскладкового отдела гортани [1].

Учитывая механизм акта глотания и действие обжигающей жидкости, можно отметить, что развивающиеся затем процессы рубцевания происходят в строго анатомических границах глотки с определенной закономерностью. После того как отторгнутся обожженные некротизированные ткани и начнется процесс рубцевания, происходит рубцовое сращение заднебоковых отделов гортани со стенками глотки, т.е. зарастают грушевидные синусы и нижний отдел глотки. Несмотря на оказание больным всего объема необходимой экстренной помощи, химическая травма гортаноглотки приводит к стойким органическим и функциональным нарушениям глотания, пищепроведения и дыхания.

Если в остром или подостром периоде при ожогах глотки и пищевода для спасения жизни больного накладывается трахео- и гастростома, то после закончившихся процессов рубцевания, когда выключаются из функции пищепроводный и дыхательный пути, план восстановительных операций в равной мере должен быть направлен на устранение как гастро-, так и трахеостомы. Лечение больных с ожоговой травмой гортани и трахеи:

  1. экстренная помощь по ликвидации дыхательной недостаточности и нарушений пищепроведения - 1-15 суток (трахеостомия, гастростомия, противовоспалительная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия);
  2. эндофиброскопический мониторинг состояния дыхательных путей и пищевода с первых суток после травмы и в течение стационарного лечения;
  3. консервативная терапия, направленная на управляемую репарацию поврежденных тканей 1-15 сутки, (ингаляционная терапия, гормонотерапия, физиолечение);
  4. эндоскопическая коррекция повреждений рото - гортаноглотки и гортани, - не позднее 3 - 4х недель от момента травмы (местное воздействие препаратами антипролиферативного ряда - митомицин С, фторурацил, лонгидаза в область рубца курсом от 5 до 25 инъекций с интервалом от 3 до 10 суток);
  5. послеоперационный мониторинг и консервативное лечение в течение 1-6 месяцев после травмы.

Таким образом, комплексный подход к диагностике и лечению больных с ожоговой травмой гортани повышает эффективность лечения больных с ожоговой травмой.

Выводы.

Сложность данной патологии заключается в том, чтобы создать не только пищепроводный путь, но и восстановить нормальное физиологическое дыхание, освободив вход в гортань от рубцовых заращений и включить гортань в восстановленную полость глотки. Характер и тяжесть повреждений дыхательных и пищепроводных путей зависит от вида повреждающего фактора и длительности его воздействия на структуры гортаноглотки и гортани.

При термоингаляционной травме на первый план выходят симптомы поражения респираторного тракта и общерезорбтивного воздействия угарного газа на организм пострадавшего. При химическом поражении превалируют симптомы местного повреждения слизистой оболочки и подлежащих элементов рото- и гортаноглотки, грушевидных синусов, передней поверхности надгортанника и черпало-надгортанных складок, всей задней поверхности гортани с задней поверхностью печатки и черпаловидных хрящей, начального отдела пищевода.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний (перевод с английского под редакцией М.Р. Богомильского). - М.: «ГЭОТАР-Мед», 2004. - 266 с.
  2. Пальчун В.Т. и др. Оториноларингология. Национальное руководство. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 954 с.
  3. Пробст Р., Греверс Г., Иро Г. Оториноларингология в клинической практике (перевод с английского под редакцией А.С.Лопатина) // Практическая медицина, 2012. - 380 с.
  4. Primary Care Otolaryngology. Third Edition Ameriсan Academy of Otolaryngology // Head and Neck Surgery, 2011. -134 р.
  5. Ремакль М. Хирургия гортани и трахеи // БИНОМ, 2014. - 368 с.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина