Клиническая картина рассеянного склероза

ПреДставлен литературный обзор по клинической картине рассеянного склероза и метоДы Диагностики. ПоДчеркивается реДкость этих заболеваний, их прогрессирующее течение и часто неблагоприятный исхоД. Основные Диагностические критерии включают в себя опреДеление очагов, Диссеминированных во времени и месте, при исключении Других состояний, которые могут вызвать схоДную клиническую картину.

Актуальность: Рассеянный склероз (РС) - одна из актуальных проблем клинической неврологии. Это связано с ростом числа пациентов с РС, изменением характера течения данной патологии и поражением лиц наиболее социально активного возраста. Достижения современной нейроиммунологии, нейрогенетики, нейрофизиологии позволили установить, что в основе развития РС лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных внутренних и внешних воздействий [1]. К числу внешних факторов, провоцирующих развитие РС относятся, влияние вирусной (корь, краснуха, герпес, грипп, ветряная оспа), бактериальной или микоплазменной инфекций; проведение вакцинации (против коклюша, оспы) и антирабических прививок; воздействие определенных географических и экологических факторов. К внутренним причинам инициирования РС относятся генетическая предрасположенность, связанная для стран Европы с дефектами системы HLA (HLAA3, B7, DR2, DW2, DQ6), и определенный тип метаболизма [2]. Согласно современным представлениям, в формировании патологического процесса при РС выделяют 3 этапа: 1) развитие иммунологических реакций на периферии и в ЦНС; 2) демиелинизация; 3) аксональная дегенерация. Ключевыми факторами развития иммунопатологических реакций при РС являются активация аутореактивных Т-лимфоцитов на периферии, нарушение гематоэнцефалического барьера, формирование тримолекулярного комплекса, нарастание титров аутоантител к различным структурам миелина и олигодендроглии, продукция провоспалительных цитокинов [3].

Ввеедение: За последние 20 лет во всем мире зарегистрировано увеличение заболеваемости рассеянным склерозом с расширением его возрастных, этнических и географических границ [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 1997 г. в мире зарегистрировано 2,5 млн. больных рассеянным склерозом (0,043% населения), число новых случаев — 105 тыс. в год, число случаев длительной инвалидизации — 750 тыс.В настоящее время принято выделять три зоны, различающиеся по показателю распространенности заболевания: зона высокого риска — более 50 случаев на 100 тыс. населения, зона среднего риска — от 10 до 50 случаев, низкого риска — менее 10 случаев на 100 тыс. населения [5]. Разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического симптоматического лечения, позволяющие в определенной степени замедлить прогрессирование патологического процесса и компенсировать необратимые изменения. Все это повысило значимость эпидемиологических исследований, результаты которых имеют не только научно-практическую ценность, открывая новые направления исследований этиологии и патогенеза рассеянного склероза, но одновременно являются основой планирования медико-социальной помощи больным.

Рассеянный склероз (PC) - серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так и их окружению. Болезнь поражает лиц преимущественно молодого трудоспособного возраста (почти 80 % заболевших), приводя к их ранней инвалидизации и выключению из производительного труда. По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности молодых людей [6].

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остается заболеванием с неясной этиологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (этиотропных) методов лечения.

В последние годы все большее распространение получает теория мультифакториальной этиологии PC, в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль триггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прионы), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации. Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологических реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин [1].

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно-климатических зонах, частоты болезни в различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роли экзогенных и эндогенных внешне-средовых факторов является основной частью проводимых эпидемиологических исследований [7].

Наиболее характерной чертой рассеянного склероза (РС) — хронического демиелинизирующего заболевания ЦНС — являются различные варианты его клинического течения. Отдельные клинические признаки РС с разной частотой встречаются как в дебюте, так и в развернутой фазе заболевания. Диагностика РС основывается главным образом на клинических симптомах. Основные диагностические критерии включают в себя определение очагов, диссеминированных во времени и месте, при исключении других состояний, которые могут вызвать сходную клиническую картину. Образные характеристики РС: «заболевание, рассеянное в пространстве и во времени» или «заболевание, состоящее из обострений и ремиссий». По характеру течения можно выделить РС с четким прогрессированием без выраженных ремиссий и ремиттирующий тип болезни, т. е. с медленным прогрессированием [7,8,9]. Клиническую форму РС определяют по типу течения заболевания: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первичнопрогрессирующий (ППРС) и прогрессирующий с обострениями (ПРСО). Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически отчетливых обострений и темп нарастания неврологического дефицита. Клинические проявления и течение РС в различных географических регионах имеют свои особенности. Наиболее явно различия в клинической картине РС выступают в зонах высокого и низкого риска его развития. Считается, что в зонах высокого риска с более холодным климатом РС протекает тяжелее [10].

Цель: Проведение анализа существующих общепринятых международных критериев по ранней диагностике рассеянного склероза, составление диагностического алгоритма, позволяющего практическому неврологу повысить сроки и качество достоверности постановки диагноза, своевременно определить стратегию и тактику ведения этой сложной категории больных.

Результаты и их обсуждения: На сегодняшний день общепризнанными критериями диагностики рецидивирующее-ремиттирующего РС считаются новые диагностические критерии McDonald et al., 2001 [10] Благодаря использованию зарегистрированных с помощью магнитно-резонансного исследования рассеивания «во времени» и «пространстве», эти критерии позволяют у ряда пациентов раньше диагностировать рассеянный склероз, чем стандартные способы диагностики клинически значимого рассеянного склероза. У многих больных уже на ранних стадиях заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга выявляются множественные очаги, подтверждающие диссеминацию «в месте». Это могут быть очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (особенно при использовании программы FLAIR) в белом веществе и черные «дыры» на Т1- взвешенных изображениях, связанные с атрофией нервных волокон. При использовании контрастного усиления препаратами гадолиниума (магневиста) на Т1-взвешенных изображениях можно выявить активные очаги, так как парамагнитный контраст накапливается в зонах повышения проницаемости ГЭБ и активного воспаления.

Во многих клиниках мира для доказательства связи между иммунологическими и неврологическими симптомами проводят исследование СМЖ на наличие повышенного уровня иммуноглобулинов класса G(IgG), которые при изоэлектрическом фокусировании образуют олигоклональные группы. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для PC не характерны системные клинические проявления.

Таким образом, диагностика рассеянного склероза должна основываться на комплексном анализе клинической картины, данных МРТ, ВП, отражающих характер и «рассеянность процесса во времени и пространстве», и в необходимых случаях - исследовании ЦСЖ.

В настоящее время предложено множество полезных клинико-лабораторных диагностических критериев рассеянного склероза, позволяющих верифицировать диагноз рассеянного склероза - таблицы 1 и 2.

Таблица 1 - Клинико-лабораторные диагностические критерии рассеянного склероза

1. Объективная симптоматика при неврологическом обследовании
2. Поражение проводящих путей, особенно:
3. кортикоспинальных;
4. спиноцеребеллярных;
5. медиального продольного пучка;
6. зрительного нерва;
7. задних канатиков
8. Поражение двух и более отделов ЦНС по данным анамнеза или обследования

A. Если при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, то наличие второго очага можно подтвердить с помощью MPT. О многоочаговом поражении на основании только MPT можно судить, если обнаруживается:

1. 4 очага в белом веществе;
2. или 3 очага, один из которых расположен перивентрикулярно (диаметр очагов ≥ 3 мм);
3. Для больных старше 50 лет требуются также два из следующих. дополнительных критериев: диаметр очагов ≥ 3 мм;
4. один или несколько очагов, примыкающих к стенке бокового желудочка;
5. один или несколько очагов в задней черепной ямке.

B. Если при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, то наличие второго можно подтвердить с помощью исследования вызванных потенциалов.

1. Течение рассеянного склероза:
2. два или более отдельных обострений неврологических расстройств, отражающих поражение разных отделов ЦНС, продолжительностью ≥24 ч каждое, с промежутком между ними ≥1 мес, либо
3. постепенное или ступенчатое нарастание неврологической симптоматики в течение ≥6 мес, сопровождающееся признаками повышенного синтеза IgG в ЦНС или появлением ≥2 олигоклональных антител
4. Начало в возрасте 15—60 лет
5. Неврологические расстройства не могут быть обусловлены другим заболеванием. Для исключения таких заболевании рекомендуется использовать перечисленные ниже исследования и показатели (в зависимости от ситуации):
6. исследование СМЖ;
7. MPT головы и позвоночника;
8. сывороточная концентрация витамина B12;
9. титр антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1;
10. СОЭ;
11. ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК (СКВ)
12. реакция преципитации инактивированной сыворотки c кардиолипиновым антигеном;
13. АПФ (саркоидоз);
14. серологические реакции на Borrelia burgdorferi (лаймская болезнь);
15. жирные кислоты с очень длинной цепью (адренолейкодистрофия);
16. содержание лактата в сыворотке и СМЖ, биопсия мышц, анализ митохондриальной ДНК (митохондриальные болезни)

Таблица 2 - Диагностические группы рассеянного склероза, верифицируемого по критериям

1. Диагноз рассеянного склероза достоверен: соответствие всем 6 критериям
2. Диагноз рассеянного склероза вероятен: соответствие всем 6 критериям, но:
3. при неврологическом обследовании выявлен только один очаг, хотя наблюдалось 2 обострения, либо
4. наблюдалось только одно обострение, хотя выявлено ≥ 2 очагов
5. Диагноз рассеянного склероза возможен: полное соответствие всем 6 критериям, но наблюдалось только одно обострение и выявлен только один очаг

Выводы: Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование показало, что риск развития рассеянного склероза повышается не под влиянием какого-либо одного экзогенного воздействия, а связан с рядом внешних факторов. Рассеянный склероз рассматривается как нейроиммунологическое заболевание с наличием генетической предрасположенности [9]. Несомненна роль инфекционного фактора, токсического влияния (контакта с красками, органическими растворителями), участие социальных (рождение в многодетных семьях, психоэмоциональные стрессы) и диетических факторов (преобладание в питании животных жиров, наличие факта пищевой аллергии) в развитии нарушений иммунорегуляции. Выявлена цикличность течения рассеянного склероза с ростом и спадом заболеваемости. Высокий уровень стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста диктует необходимость совершенствования системы реабилитации больных рассеянным склерозом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consilium medicum. - 2002. - № 2. - С.5-6.
2. Poser C.M., Brinar V.V. The nature of multiple sclerosis // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2004. - Vol. 106. - № 3. - Р.159-171.
3. Завалишин И.А., Захарова М.Н. Современные аспекты этиологии и патогенеза рассеянного склероза // I Национальная конференция с международным участием «Нейроинфекции», 2007. - С.41-44.
4. Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map. In: Firnhaber W., Lauer K. (eds). Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag / / LTV Press, 1994. - Р.14—27.
5. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. - 1997. - 463 с.
6. Бойко, А. Н. Рассеянный склероз : молекулярные и клеточные механизмы / А. Н. Бойко, О.О. Фаворова // Молекулярная биология. - 1995. -№29. - С. 727-749.
7. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз. - Новосибирск: 2006. - С.170.
8. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. - М.: 2000. - 636 с.
9. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.
10. McDonald W., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Gguidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis// Annals of Neurology. - 2001. - Vol. 50. - Р.121-127.