Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида у больных окс с подъёмом сегмента ST после реваскуляризации

Обследованы пациенты 40-85 лет с диагнозом ОКС с подъемом ST. Пациентам проводилось определение уровня BNP в первые, на 3-е и 7-е сутки. На фоне реперфузионной терапии ОКС пик концентрации BNP наблюдался на 3-и сутки с последующим уменьшением на 7е сутки. Динамика снижения BNP значительно выражена в группе больных, которым проводилась баллонная ангиопластика. 

Актуальность: Правительство Республики Казахстан уделяет особое внимание проблеме болезней системы кровообращения (БСК). Основными направлениями Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007- 2009 годы являлись: внедрение современных технологий диагностики и лечения БСК [1]. В настоящее время проводится работа по дальнейшему совершенствованию кардиологической службы в рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы, в которой существенное внимание уделяется профилактике БСК, ранней диагностике и реабилитации кардиологических пациентов, внедрению международных стандартов и эффективных подходов к диспансерному наблюдению, формированию здорового образа жизни казахстанцев [2].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной заболеваемости и смертности населения в индустриально развитых странах. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС), который объединяет такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема сегмента ST) и нестабильную стенокардию [3,4].

В Казахстане смертность от инфаркта миокарда достигает до 30-50% от общего числа заболевших [3]. Несмотря на очевидные успехи в области изучения вопросов патогенеза, диагностики и лечения ИБС, и в частности ОКС, летальность при данном заболевании сохраняется очень высокой.

В настоящее время в мире наблюдается повышенный интерес к изучению нейро-гормональной активации и роли мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных ОКС. BNP – единственный нейрогормон, который продуцируется кардиомиоцитами желудочков сердца в ответ на нагрузку объемом и давлением и может служить диагностическим маркером не только сердечной недостаточности, а также – маркером распространенности ишемии, которая приводит к нарушению подвижности миокарда и повышению напряжения стенки миокарда. Это вызывает в свою очередь быструю, в течение нескольких часов, активацию гена BNP. Высокий уровень BNP может ассоциироваться с величиной зоны инфаркта [4]. Содержание BNP в крови этих пациентов повышается прямо пропорционально степени дисфункции левого желудочка наряду с классом сердечной недостаточности по Killip, уровнем легочного капиллярного давления и в целом отражает суммарную величину индивидуального кардиоваскулярного риска [5].

По данным некоторых исследований высокая концентрация BNP является независимым предиктором повторных сердечно - сосудистых событий и смертности у больных ОКС с подъёмом ST как в течение первых 30 дней, так и спустя 10 месяцев после начала острой ишемии [6]. Накапливается всё больше свидетельств того, что использование большего числа маркёров, имеющих разную патофизиологическую основу, дополняет биомаркёры некроза при оценке риска ОКС [5,6]. В нескольких работах изучены стратегии, предусматривающие от двух и более числа маркёров в дополнение к тропонину. Применение любых дополнительных биомаркёров, отличающихся патофизиологическим источником, наряду с тропонином, делает оценку риска у пациентов ОКС более точной [6,7].

Сердечные биомаркёры играют важную роль не только в стратификации риска при ОКС, но и могут использоваться в качестве критериев выбора альтернативного метода лечения. Так, в некоторых исследованиях было выявлено, что у пациентов ОКС с исходно высоким уровнем тропонина и BNP при реваскуляризации регистрировалось снижение годовой смертности. Напротив, у пациентов без исходно повышенного уровня этих маркёров не наблюдалось снижения смертности после реваскуляризации миокарда. Таким образом, авторы сделали вывод, что оценка тропонина и BNP помогает не только в стратификации риска пациентов с ОКС, но и в отборе пациентов, которым необходимо проводить раннюю реваскуляризацию миокарда[8].

Данные по влиянию различных методов лечения на динамику BNP при ОКС неоднозначны и требуются дополнительные исследования, прежде чем значение BNP можно будет считать установленным для принятия терапевтических решений.

Таким образом, определение активации BNP у больных ОКС с подъёмом ST для оценки риска развития сердечно - сосудистых осложнений, а также снижение частоты указанных осложнений с помощью использования современных подходов к терапии является актуальной научно-практической задачей.

Цель: изучение динамики концентрации BNP у больных ОКС с подъемом ST в зависимости от локализации поражения, применяемых методов реваскуляризации.

Задачи:

1. Оценить риск развития сердечно-сосудистых событий в раннем периоде ОКС в зависимости от исходного уровня BNP.
2. Оценить динамику изменения BNP в зависимости от проведенного метода реваскуляризации миокарда (тромболизис, балонная ангиопластика) у больных ОКС с подъёмом ST.
3. Определить связь уровня BNP с прогнозом ОКС (трансформация в НС, инфаркт миокарда).

Материалы и методы исследования: Обследованы 23 больных 40-85 лет, госпитализированные в Городской кардиологический центр г. Алматы с диагнозом ОКС с подъемом ST, без предшествующего инфаркта миокарда и систолической дисфункции в анамнезе, поступивших в первые сутки заболевания. Из них 16(69,5%) мужчин и 7(30,5%) женщин (рисунок 1). Средний возраст обследованных составил 66,7 ± 10,5 года.

Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось определение уровня BNP в первые, на 3-е и 7-е сутки иммунноферментным методом (Architect system, BNP. ABBOTT, USA); определение уровня тропонина I при поступлении, C-реактивного протеина, а также лабораторные общеклинические и инструментальные методы исследования (электрокардиография, эхокардиография).

Клиническая картина ОКС у обследованных развилась в пределах предшествующих 6-ти часов и сопровождалась элевацией сегмента ST на 0,1 мВ или более, инверсией зубца Т на 0,1 мВ или более по меньшей мере в двух соседних отведениях.

Все исследуемые были поделены на группы в зависимости от локализации поражения (по ЭКГ), метода реперфузионной терапии (системная тромболитическая терапия, транслюминальная баллонная ангиопластика). Подъем сегмента ST по передней стенке на ЭКГ отмечался у 10 (43,5%) больных, по задней у 7(30,4%), по передне - боковой у 6(26,1%) исследуемых (рисунок 2). Фракция выброса левого желудочка составила 53,36±5,05%.

Определялась динамика BNP в зависимости от величины и локализации ишемического повреждения (ЭКГ) и проводимой реперфузионной терапии.

Реперфузионная терапия проводилась следующим образом: 5(21,7%) исследуемым - системная тромболитическая терапия внутривенным введением Актилизе; 13(56,5%) больным - транслюминальная баллонная ангиопластика инфарктсвязанной артерии и 5(21,7%) пациентам не проводились ни тромболизис (наличие противопоказаний к ТЛТ), ни коронароангиография (отказ) (рисунок 3).

Базисная терапия проводилась согласно Протоколу лечения больных с ОКС: антикоагулянты, антиагреганты, нитараты, ß-адреноблокаторы, иАПФ и статины. Критериями исключения из группы обследования являлись депрессия сегмента ST на ЭКГ, полная блокада левой ножки пучка Гиса; больные с повторными инфарктами миокарда, сахарным диабетом в стадии декомпенсации и выраженной патологией других органов и систем, требующей медикаментозного лечения. Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста без ишемической болезни сердца.

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета статистических программ в Exell. Данные представлены в виде таблицы, включая среднее значение ряда (М), стандартную ошибку среднего (m). Оценку достоверности различия показателей проводили с использованием критерии Стьюдента, достоверным считали значение р <0,05.

Результаты. В первые сутки у больных ОКС с подъемом ST средний уровень BNP составил 427,71±89 пг/мл. Причём значения BNP практически не отличались у мужчин и женщин (421,65±195,1пг/мл) и (440,71±195,1пг/мл) соответственно (рисунок 4).

Необходимо отметить, что концентрация BNP у больных с поражением задней стенки ЛЖ исходно была достоверно выше 576,8±71,92 пг/мл в сравнении с больными с поражением передней стенки 383,87±191,12 пг/мл. В течение всего периода наблюдения концентрация BNP в группе с задней локализацией поражения превышала таковую в группе с передней локализацией (рисунок 5).

В первые сутки у 8(34,7%) пациентов развились осложения: отёк лёгких -2(8,6%) больных, кардиогенный шок – 2(8,6%), паркосизм желудочковой тахикардии – у 4(17,3%) и желудочковая экстрасистолия в виде бигемении у 2(8,6%) исследуемых соответственно (рисунок 6). Средний уровень BNP у этих пациентов составил 623,43±31,4 пг/мл, что возможно говорит о связи высокого уровня гормона и риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ранний период ОКС.

Интересен тот факт, что уровень BNP независимо от метода реперфузионной терапии к 3-м суткам наблюдения увеличился. Так после ТЛТ уровень BNP на 3-е сутки повысился до 629,25 ±43,60 пг/мл, у пациентов без реваскуляризации до 612,72±97,65 пг/мл и после баллонной ангиопластики до 441,70±72,17пг/мл (рисунок 7).

К 7-м суткам во всех группах уровень BNP снизился, причем ангиопластика способствовала достоверно более выраженному снижению показателя -153,17±48,60 пг/мл (в сравнении с показателем в первые сутки 441,70 ±72,17 пг/мл, p < 0,01) (Рисунок 8). В группе больных с ТЛТ средний уровень BNP составил 498,98±93,69 пг/мл (в

сравнении с первоначальным показателем 619,2±51,49 пг/мл). В группе пациентов, где не проводилась ТЛТ и ангиопластика, наблюдалось также снижение уровня BNP (с 627,8 ±72,63 пг/мл до 520,6±79,79 пг/мл) однако динамика показателей была недостоверной.

Также были определены тропонин I - 4,29±6,5 пг/мл и С - реактивный протеин -19,48±5,32пг/мл, высокие уровни которых относятся к факторам риска неблагоприятного исхода ОКС. Выявлена прямая корреляционная связь между увеличением уровня BNP и уровнем С - реактивного протеина (r=0,4, р <0,05) (Рисунок 9).

При проведении анализа исхода ОКС было выявлено, что трансформация в инфаркт миокарда наблюдалась у 15(65%) пациентов при изначально высоком уровне BNP (619±89пг/мл) вне зависимости от метода реваскуляризации, а в нестабильную стенокардию у 8(34%) исследуемых при уровне 416±102 пг/мл (Рисунок 10).

Обсуждение результатов. В ходе некоторых исследований, включающих пациентов с ОКС, было доказано, что уровень BNP может являться высокодостоверным предиктором кардиальной смертности, как в ближайший, так и в долгосрочный периоды наблюдения [8,9]). В других исследованиях уровень BNP оценивался с позиции коррелляции с другими биомаркёрами некроза, наряду с тропонином и С - реактивным белком. В исследовании GUSTO - IV, проводимой на большой кагорте пациентов ОКС без подъема ST, были изучены ассоциации между значениями NT- proBNP и другими биохимическими и клиническими индикаторами риска смерти и инфаркта миокарда. Было доказано, что высокие цифры NT- proBNP более показательны в оценке неблагоприятного прогноза ОКС в сравнении с высокими показателями тропонина и С- реактивного белка.У наших пациентов выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением уровня С- реактивного белка и BNP, что может говорить о неблагоприятном исходе ОКС.

В нашем исследовании выявлена высокая концентрация BNP у больных ОКС с подъёмом ST, причем более выраженное повышение наблюдалось у больных с поражением задней стенки левого желудочка. Ишемия миокарда при ОКС способствует выделению BNP из миокарда желудочков, который принимает участие в срочной регуляции инотропной функции миокарда и коронарного сосудистого тонуса [7,10]. Обратимая ишемия может вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке левого желудочка, что, вероятно, является достаточным для повышения уровня BNP [9]. Пик концентрации BNP на 3-и сутки нашего наблюдения, вероятно, связан с реперфузионным повреждением и патогенетически обусловлен активацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран кардиомиоцитов свободными радикалами кислорода [4,5,6,10]. В целом в условиях успешной реперфузии уже к 5м суткам терапии концентрация BNP значительно снижалась с большим эффектом у больных, которым применялась баллонная ангиопластика. Это также подтверждено некоторыми исследования, такими, как FRISC II с участием 2019 пациентов ОКС, где сравнивали инвазивную и неинвазивную тактики лечения [8,10]. В ходе этих исследований обозначилась перспектива практического использования BNP для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода; а также преимущество инвазивной стратегии перед традиционной медикаментозной.

Выводы:

1. У пациентов ОКС с высоким уровнем BNP высокая вероятность возникновения сердечно - сосудистых событий в раннем периоде
2. Выявлена прямая корреляционная связь между увеличением уровня BNP и уровнем С - реактивного протеина, высокий уровень которого относится к факторам риска неблагоприятного исхода ОКС
3. На фоне реперфузионной терапии ОКС пик концентрации BNP наблюдается на 3-и сутки с последующим уменьшением на 7-е сутки ниже исходного уровня
4. Динамика снижения BNP значительно выражена в группе больных, которым проводилась баллонная ангиопластика

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 17января 2014 г. «Казахстанский путь -2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее» // Режим доступа: http://www.akorda.kz/ru/page/page 215750 poslanie- presidenta-respubliki-kazakhstan-n-nazarbaeva-narodu-kazakhstana-17-yanvarya-2014-g
2. Указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года No1113 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 02.07.2014 г.) // Режим доступа: http: // online.zakon.kz/Document/doc_id=3086108
3. Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009.
4. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;83:361-
5. Hama N. Itoh H.et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1558-1564.
6. Mc Donagh T.A. et al. NTproBNP and diagnosis of HF: a pooled analysis of three European epidemiological studies.Eur.J.Heart Failure. - 2004. - 6. - Р. 269-273.
7. Джаиани Н. А., Кочетов, И. В. Косицына, А. В. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.// Терапевтический архив. - 2006. - № 78(4). - С. 21-26.
8. Барбараш О. Л., Усольцева Е.Н.. Место мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании течения острого коронарного синдрома. //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2010. -№4. - С. 74-78.
9. Sames S., Lindahi B. et al. //Circulation. - 2003. - V. 108. - P. 275-281.
10. Козлов И.А.., Харламова И.Е. //Общая реаниматология. - 2009. - V.1. - С. 89-96.