Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с керамика-керамической парой трения в отдаленном периоде наблюдения от 5 до 10 лет

В данной статье представлено: работа основана на ретроспективном анализе клинического материала и изучении отдалённых результатов тотального эндопротезирования у больных с патологией тазобедренного сустава, оперированных в городской клинической больницы № 4 г.Алматы.

Репрезентативная группа состояла из 100 пациентов, (35 – мужчины и 65 – женщин) прооперированных в период с 2009 по 2014 годы, таким образом отдалённые сроки наблюдения составили от 5 до 10 лет. Средний возраст исследуемых пациентов составил 58 лет.

Введение:

Тотальное эндопротезирование суставов считается удачным и эффективным методом восстановления их функции и активности пациентов, который начал применяться более 50 лет назад. Эндопротезирование тазобедренных суставов в настоящее время продолжает оставаться наиболее успешным хирургическим вмешательствам. Между тем известно, что разработки эндопротезов ведутся по различным направлениям построения элементов протеза, способов фиксации, использования различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и разнообразных вариантов форм имплантатов, что позволяет оперирующим ортопедам выбирать из широкого спектра моделей продукцию той или иной фирмы[1].Однако с применением эндопротезов стали появляться сообщения об осложнениях этого вида лечения. Основными из них были и остаются инфекционные осложнения, остеолиз, нестабильность вертлужного и бедренного компонентов, переломы ножек протезов, повышенный износ материалов в узле трения, возникновение дебриса, металлоз, осложнения, связанные с использованием костного цемента, вывихи эндопротеза и некоторые другие[2].Одной из причин чаще всего является реакция организма на чужеродные частицы, которая вызывает остеолиз и в 75% таких случаев приводит к ревизии. Следует отметить, что усталостная прочность, износ и фиксация трущихся компонентов, является основной причиной ограничения и долговечности эндопротеза[5].

По прогнозам многих специалистов Всемирной организации здравоохранения, число пациентов с указанной патологией будет неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни. Технология эндопротезирования постоянно совершенствуется и становится всё более безопасной.[3] На фоне улучшения хирургической техники, постоянно модернизируется состав и конфигурация эндопротезов. При большом количестве выполняемых операций сохраняются неудовлетворительные результаты после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, одной причиной из которых рассматривается асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Главным показателем эффективности подобных операций является оценка отдалённых результатов, которая даёт возможность объективно и наиболее достоверно сформулировать основные технологические позиции этой операции[10].

С самого начала применения эндопротезирования тазобедренного сустава и по настоящее время усилия исследователей за рубежом и в Казахстане направлены на его совершенствование. Применение эндопротезов различных типов не снижает существенно уровень ошибок и осложнений. В нашей стране за последнее десятилетие выполнено большое количество эндопротезирований тазобедренного сустава современными эндопротезами, опыт применения которых недостаточен.

В Казахстане нет статистики исходов эндопротезирования на большом числе больных в сроки, превышающие 10 лет. О статистике результатов эндопротезов с керамика- керамической парой трения в отечественной литературе нет практически ни одного сообщения. Нет общепринятой концепции, которая при сегодняшних технических возможностях и существующих эндопротезах давала бы положительный выход в практику и заметно улучшила бы исходы лечения в отдаленных сроках.

Прогресс тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительный, но остаются неизученные вопросы, которым и посвящена данная научная работа.

Цель работы: оценить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний в отдалённом периоде.

Методы и материалы исследования. Работа основана на ретроспективном анализе клинического материала и изучении отдалённых результатов тотального эндопротезирования у больных с патологией тазобедренного сустава, оперированных в городской клинической больницы № 4 г.Алматы.

Репрезентативная группа состояла из 100 пациентов, (35 - мужчины и 65 - женщин) прооперированных в период с 2009 по 2014 годы, таким образом отдалённые сроки наблюдения составили от 5 до 10 лет. Средний возраст исследуемых пациентов составил 58 лет .

Наибольшее количество обращений пациентов с патологией тазобедренного сустава, требующих тотального эндопротезирования, составили женщины в возрасте от 55 до 62 лет.

О сложности контингента больных можно судить по их тяжести заболевания, то есть по диагнозу: 52% имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалось гипертоническая болезнь и хронический гастрит.

Наибольшее количество больных, поступивших в ортопедическое отделение для оперативного лечения, имели диагноз коксартроз (68), второе место по частоте занимали последствия травм (25) и меньшее число составили больные с асептическим некрозом головки бедренной кости (7). Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов произведено 12 больным - 8 женщинам и 4 мужчинам.

Наибольшее число пациентов обратилось в клинику после 10-15 лет болезни (82), а 18 человек обратились к ортопеду лишь спустя 20 лет и более.

При субкапитальных и трансцервикальных переломах шейки бедренной кости у пожилых больных мы производили первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Несросшиеся переломы шейки бедра у больных нами расценивались как состояние после остеосинтеза, когда спустя 6-8 месяцев после травмы отсутствовали четкие признаки консолидации костных отломков. Данные признаки отчетливо были видны на серии рентгенограмм и дополнялись клиническими проявлениями.

При функциональном исследовании пациентов до операции по шкале Harris W.H., мы получили следующие данные. Основное количество больных имело сильную и умеренную боль в тазобедренном суставе, что являлось основным показанием для оперативного вмешательства. Средний балл по болевому синдрому до операции составил 11,1.

В зависимости от стадии поражения тазобедренного сустава у всех больных имелась хромота различной степени выраженности. У 97,6 % больных наблюдалась умеренная и сильная хромота. Средний балл по хромоте составил 1,2.

Для решения поставленных в работе задач мы использовали анамнестический, клинический, функциональный, рентгенологический, спектрометрический и лабораторный методы исследования.

Самым точным методом для определения износа в керамико-керамической паре трения в эксперименте является измерение разницы в объемах сферы.

При функциональном исследовании тазобедренного сустава мы использовали методику Harris W.H. [15].

Рентгенологический метод является наиболее объективным и доступным методом исследования суставов, который используется для диагностики и контроля за эффективностью лечения. На дооперационном этапе рентгенографию проводили в положении больного лежа на спине в переднезадней проекции по общепринятой методике. Выполнялась прямая обзорная рентгенография костей таза и обоих тазобедренных суставов с захватом диафиза бедренных костей до средней трети. Переднезадние снимки производили при нейтральном положении бедер - коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела. Центрирование пучка рентгеновских лучей проводилось на область симфиза с расстояния 110-115.( Рисунок 3).

Для определения угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярного угла) пользуются обычным переднезадним снимком (Рисунок 3). Для получения ацетабулярного угла проводят

1. линию анатомического центра ротации тазобедренного сустава, так называемую интерацетабулярную линию - y (Hilgenreiner);
2. из указанных, каудально расположенных концов подвздошной кости проводят касательные к углам крыш вертлужных впадин - t. Угол, образованный пересечением касательной и ацетабулярной линий (открытый кнаружи), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины - α (Рисунок 3).

В практике врачи ГКБ№4 наиболее часто применяли боковой доступ Хардинга (Рисунок 4) с небольшой модификацией (204 операции) и задний доступ (5 операций).

Результаты. Наша работа посвящена изучению отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с эндопротезами с керамика-керамической парой трения.

Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава - 12 пациентам произведено двустороннее

эндопротезирование. Операции выполнялись в ортопедическом отделении городской клинической больницы №4 г. Алматы. Средний возраст пациентов составил 58 года. Мужчин было 35, женщин - 65.

Большая часть больных имела I или II группу инвалидности (56 чел.), 44 человека не имели инвалидности.

Все больные на дооперационном этапе обследованы по методике, предложенной W.H. Harris, которая в сумме насчитывает 100 баллов (соответствует здоровому суставу) и включает в себя оценку функции сустава, амплитуды движения и способность к самообслуживанию.

Среднее количество баллов по системе Харриса до операции составило 21,8 - что говорило о резком ухудшении качества жизни больных.

Сроки наблюдения за больными составили в среднем 19 месяцев (от 6 месяцев до 3-х лет).

Боль после операции отсутствовала у 79 больных и была слабой у 3 пациентов, положительный результат по данному симптому был достигнут в 100% случаев.

Хромота отсутствовала полностью только у 87 больных. Остаточная хромота имела место у 13 больных.

Дополнительной опорой после операции не пользовались 91,5% пациентов, а 8,5% пользовались постоянно тростью в силу привычки или поражения противоположного сустава. После операции самостоятельно передвигались на любые необходимые расстояния 90 больных; все больные полностью обслуживали себя без посторонней помощи; подниматься по лестнице и пользоваться общественным транспортом могли практически все пациенты.

Необходимый объем движений в оперированном суставе восстановился у 95% пациентов. У 4 больных сохранялось укорочение оперированной конечности до 2-х см.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава, мы разделили на три группы.

Первая группа. Осложнения, которые произошли во время операции. Их было 3: раскол проксимального метафиза бедренной кости - 2, перфорация бедренной кости ножкой эндопротеза - 1.

Вторая группа. Осложнения, возникшие после операции до момента выписки больного из стационара 2 осложнения: вывих головки эндопротеза - 1, неврологическое осложнение - 1, тромбофлебиты - 1.

Третья группа. Осложнения, которые развились у больных после их выписки из стационара: привычный вывих головки эндопротеза - у 2 больного, параартикулярные оссификаты -

Однако возникшие осложнения во всех группах не повлияли на окончательный результат эндопротезирования тазобедренного сустава.

Послеоперационная оценка проводилась по 100-балльной системе, предложенной Харрисом, включала в себя оценку функции сустава, амплитуды движения и способность к самообслуживанию.

При динамическом наблюдении за больными в указанные сроки наблюдения мы не обнаружили признаков асептической нестабильности компонентов эндопротеза на рентгенограммах.

При оценке индекса заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза нами было установлено, что эта величина превышала 50%. Чаще ножка эндопротеза была центрирована в бедренном канале (99 больных), лишь в одном случае ножка эндопротеза находилась в вальгусном положении.

Выводы.

1. Керамика-керамическая пара трения в настоящее время является наиболее износоустойчивой по сравнению с другими парами трения: металл-металл, металлполиэтилен, керамика-полиэтилен. Данная пара трения может быть рекомендована для использования у пациентов любого возраста при отсутствии тяжёлых форм остеопороза.
2. Клинико-рентгенологические данные и морфологические исследования мягких тканей, окружающих эндопротез тазобедренного сустава в сроки от 5 до 10 лет после операции не выявили признаков асептической нестабильности компонентов имплантатов, снизив количество ревизий и позволили достоверно получить практически в 100% положительные результаты у всех пациентов.
3. Основными условиями достижения положительных результатов при использовании керамика-керамической пары трения является правильная установка компонентов эндопротеза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Дисс...д-р мед. наук. - М., 1998. - 406 с.
2. 2. Jarrett C.A., Ranawat A.S., Bruzzone M. et al. The squeaking hip: A phenomenon of ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty// J Bone Joint Surg Am 91. - 2009. - Р. 1344-1349.
3. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. - M.: 2012. - 312 c.
4. Шапошников Ю.Г. Некоторые организационные проблемы эндопротезирования суставов// Матер. шестого съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль: 1993. - С. 204.
5. Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Актуальные проблемы развития травматолого-ортопедической службы России на современном этапе// Травмат. и ортопедия России. - 1993. - №1. - С. 19-24.
6. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава/ В.А. Неверов, С.М. Закари. - СПб.: Образование, 1997. - 112 с.
7. Нуждин В.И. и др. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - N 2. - С. 66-71.
8. Шапиро К.И. Социально-гигиеническая характеристика больных с заболеваниями тазобедренного сустава// Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. - Л.: 1983. - С. 62-64.
9. Корнилов Н.В., Иванцова Т.М. Новое в травматологии и ортопедии (обобщающий доклад)// I Пленум Ассоц. травмат.-ортопедов РФ// Травматологии и ортопедия России. - 1994. - № 6. - С. 122-129.
10. Anwar I., Bhatnagar G., Atrah S. Delayed catastrophic failure of a ceramic head in hybrid total hip arthroplasty// J Arthroplasty 24:e5-e8, 2009. - Р. 56-59.
11. Zichner L.P., Lindenfeld T. In-vivo-Verschleiß der GleitpaarungenKeramik-PolyetyhlengegenMetall-Polyethylen // Orthopäde. - 1997. - 26. - Р. 129-134.
12. Keurentjes J.C., Kuipers R.M., Wever D.J. et al. High incidence of squeaking in THAs with alumina ceramic-on-ceramic bearings // ClinOrthop. - 2008. -466. - Р. 1438-1443.
13. Manning D.W., Chiang P.P., Martell J., Galante J.O., Harris W.H. In Vivo Comparative Wear Study of Traditional and Highly Cross-linked Polyethylene in Total Hip Arthroplasty // J Arthroplasty. - 2005. - 20(7). - Р. 880-886.
14. Bragdon C.R., Barrett S., Martell J., Greene M.E., Malchau H., Harris W.H. Steady-State Penetration Rates of Electron Beam-Irradiated, Highly Cross-Linked Polyethylene at an Average 45-Month Follow-Up // J Arthroplasty. - 2006. - 21(7). - Р. 935-943.
15. Harris W.H. The problem is osteolysis // ClinOrthop. - 1995. - 311. - Р. 46-53.
16. Bozic K., Kurtz S., Lau E. et al. The epidemiology of bearing surface usage in total hip arthroplasty in the United States // J Bone Joint Surg Am 91. - 2009. - Р. 1614-1620.
17. Lusty P.J., Watson A., Tuke M.A., Walter W.L., Walter W.K., Zicat B. Wear and acetabular component orientation in third generation alumina-on-alumina ceramic bearings: an analysis of 33 retrievals// J Bone Joint Surg Br. - 2007. - 89(9). - Р. 1158-1164.