Объектом исследование явились 65 больных, которые находились на лечении в клинике хирургических болезней №1 КГМУ за период 2010 и 2014 годы. Проведено сравнение видеолапароскопических технологий с открытыми вмешательствами на органах желудочно-кишечного тракта. Выделены две группы пациентов, основная группа которым выполнены видеолапароскопические операции 31 больной, где осложнений было в 12,9% случаев, и контрольную группу составили 34 пациента, которым применены открытые операции, осложнений было у 29,4% больных.
Введение: Хирургия желудочно-кишечного тракта является одним трудных и интересных разделов клинической медицины. Сама история хирургии желудочно-кишечного тракта представляет большой интерес, начиная от простых манипуляций в виде удаления полипов до обширных резекций и реконструктивных-восстановительных вмешательств на желудке и кишечнике. Если ранее доступам в абдоминальной хирургии особого внимания не уделялось, то на современном этапе как второй этап миниинвазивное направление имеет достаточное развитие. На сегодняшний день более прогрессивный этап как видеолапароскопические технологии стали широко внедряться в клиническую хирургию.
Видеолапароскопические вмешательства на органах брюшной полости в основном представлены операциями на желчных путях в виде холецитэктомии. В герниологии по поводу паховых и диафрагмальных грыж, в эндоскопической урологии различного рода пластические вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте или самой почке. Однако вмешательства на желудке как раздел бариатрической хирургии в основном представлены сливрезекцией или шунтирующими операциями. Принципиальный интерес представляют такие операции как резекция или восстановительные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования: провести сравнительную оценку традиционных открытых способ операций и видеолапароскопических технологий в хирургии органов желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы: объектом исследования были 31 пациентов, которым выполнялись видеолапароскопические операции и 34 больных традиционным открытым способом вмешательств в клинике хирургических болезней №1 КГМУ за период 2010 и 2014 годы.
Пациенты в зависимости от способа технологии оперативного вмешательства подразделены на две группы, далее на подгруппы, которые определялась основной нозологией пациентов. Так основную группу составили 31 больной, которым выполнили видеолапароскопические операции, контрольную 34 пациента при хирургическом лечении использовали открытый способ операции. Больные оперированы в обеих группах по срочных показаниями и в планом порядке.
В основной группе 31 пациента в зависимости от нозологии подразделены на подгруппы: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 3 больных (9,7%); мегадолихосигма 9 (29,0%), одноствольная колостома 4 (12,9%); неспецифический язвенный колит 3 (9,7%);
полипоз и дивертикулез сигмовидной ободочной кишки 1 (3,2%); неопухолевого генеза стриктура среднеампулярного отдела прямой кишки и долихосигма 1 (3,2%).
Видеолапароскопическая резекция желудка при каллезной язве 3 больных, при увеличенной сигмовидной кишки 9 больным резекция. При одноствольной колостоме у 4 больных видеолапароскопический способ с экстракорпоральным ручным анастомозом. При неспецифическом язвенном колите трем больным выполнены операции, одной пациентке субтотальная колэктомия с илеорезервуаром и илеоректоанастомозом, второму пациенту резекция с сигмостомией и третьему комбинированная видеоассистированная субтотальная колэктомия с концевой илеостомией. При полипозе и дивертикулезе сигмовидной ободочной кишки у одного больного резекция с анастомозом. Резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы и отключением прямой кишки со стриктурой одному больному.
В качестве видеолапароскопического оборудования использовалась на обоих клинических базах стойка исключительно фирмы Karl Storz.
Следует отметить, что при использовании видеолапароскопической технологии длительность операций дольше, в среднем от 3-5 часов, а при открытых вмешательствах 1-3 часов.
В контрольной группе 34 больные подразделены следующим образом: осложненный колоректальный рак 17 пациентов (50,0%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 6 больных (17,6%), заворот долихосигмы 3 (8,2%), одноствольная колостома 5 (14,7%), тяжелые формы неспецифического язвенного колита 2 (5,8%), осложненная болезнь Крона 1 (2,9%).
При осложненном колоректальном раке выполнены 7 пациентов резекции с формированием колостом. Объем операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 6 больных резекция, при завороте удлиненной сигмовидной кишки резекция с колостомией у 2 больных. Восстановительные операции 5 больным с одноствольными колостомами были выполнены без особых технических трудностей.
Субтотальная резекция толстой кишки с илеостомией была выполнена 2 пациентам с осложненным неспецифическим язвенным колитом и одному больному при болезни Крона.
Результаты и обсуждение: для объективизации результатов исследований нами оценен такой фактор как ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения.
Общее количество осложнений в основной группе у 4 больных (12,9%), а контрольной группе у 10 пациента (29,4%).
В основной группе у 31 оперированных больных с использованием видеоэндоскопической технологии получены следующие результаты: внутрибрюшной кровотечение и образованием абсцесса у 1 больного (3,2%), послеоперационный парез у 1 (3,2%), спаечная кишечная непроходимость у 2 (6,4%).
Внутрибрюшное кровотечение развилось после выписки из стационара примерно на 15-16 сутки, на что указывает пациент, который стал отмечать боли внизу живота и слабость. В течении 6 дней от момента ухудшения больной не обращался за медицинской помощью в условиях района, на 7 сутки обратился с клиникой абсцесса брюшной полости в ЦРБ откуда был направлен в ОМЦ. В областном лечебном учреждении ОМЦ выполнена лапаротомия и дренирование абсцесса, при этом со стороны колостомы патологии не выявлена. Данное осложнение объясняется тем, что при лапароскопической резекции сигмовидной кишки с использованием моно- и биполярного коагулятора сорвался струп, что привело к незначительному кровотечению вне стационара на 15-16 сутки и в последующем образование абсцесса. В результате терапии явления гнойноинфекционного осложнения регрессировали, раны вторично зажили, но в отдаленном периоде отмечались лигатурные свищи.
При развитии спаечной кишечной непроходимости у 2 пациентов после видеоэндоскопической технологии удалось консервативно разрешить. Вполне возможно малые разрезы 0,5-1,0 см, а так же исключение мануальных воздействий на органы брюшной полости, т.е. пальпаций и выведение вне брюшной стенки, позволяют предупредить возможность развития внутрибрюшых спаек. Использование высокоэнергетической технологии производства «Covidien» LigaSure при пересечении тканей позволяет работать бескровно, причем известно, что именно кровь является одним из факторов спайкообразования.
В контрольной группе из 34 пациентов имели следующие осложнения: нагноение раны у 2 (5,8%), эвентерация у 2 (5,8%), вентральные грыжи у 3 (8,8%), эвагинация колостомы у 1 (2,9%), спаечная кишечная непроходимость у 2 (5,8%) пациентов.
Так в данной группе ранние осложнения в виде нагноения и эвентерации выделены как гнойно-инфекционные, так как в основе развития лежит инфицирование и в результате расхождение краев раны с выходом петель кишечника. Особенно проблематично развитие эвентерации при повышении внутрибрюшного давления. У 2 пациентов имело место достаточно серьезное нагноение, до уровня апоневроза с частичным некрозом тканей с выраженным синдромом интоксикации. После вскрытия гнойника с адекватным дренированием на фоне рационально выбранной антибиотикотерапии удалось разрешить данное осложнение. По поводу эвентерации больным выполнялось ликвидация путем вправления и ушивания раны через все слои или использование опорной пластины.
Вентральные грыжи у 3 больных (8,8%) образовались после нагноения послеоперационных ран, все они были оперированы в плановом порядке с использованием ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленовой сетки. У одного больного имело место многокамерная грыжа на фоне выраженной подкожножировой клетчатки отмечались технические трудности.
По поводу острой спаечной кишечной непроходимости у 2 (5,8%) пациента контрольной группы были оперированы, причем одному выполнена резекция тонкой кишки так как имелся плотный трудно отделяемый конгломерат кишок с формированием энтероэнтероанастомоза «конец в конец». Во втором случае удалось завершить операцию адгизиолизом.
Заключение: Выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости предпочтительно с использованием инновационных технологий.
Использование видеолапароскопических технологий позволило уменьшить число послеоперационных осложнений. Так в наших наблюдениях при сравнении способов оперативных вмешательств, очевидно, что при видеолапароскопических технологиях частота осложнений составила 12,9%, а при открытых операциях 29,4%. Однако один из недостатков при видеолапароскопических операциях это длительность операций в сравнении с открытыми вмешательствами дольше на 2-3 часа.
Выводы:
- Видеолапароскопические оперативные вмешательства относятся к категории высокотехнологических.
- При видеолапароскопических операциях наиболее лучше обзор, за счет увеличения изображения, что позволяет более полно оценить состояние тканей и органов.
- В результате видеолапароскопических оперативных вмешательств в сравнении с открытыми способами частота составила соответственно 12,9% и 29,4%.
- Одним из недостатков видеолапароскопических технологий это относительная длительность оперативных вмешательств более чем 2-3 час в сравнении с открытыми способами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Лялина В.В. Применение артроскопии в диагностике микрокристаллических артропатий с поражением коленного сустава. Научно-практическая ревматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 13.
- Гришин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав. Повреждения и болевые синдромы. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - 55 с.
- Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. - М.: 1999. - 208 с.