В Данной работе были изучены клинические и морфологические признаки менингиом заДней черепной ямки, выявлены прогностически значимые факторы, провеДен анализ результатов хирургического лечения и разработана рациональная лечебная тактика при менингиомах головного мозга. За периоД с 2008 по 2013 гоДы включительно нами было прооперировано 202 больных,у которых опухоль - гистологически, верифицированная менингиома, располагалась на заДней черепной ямке.
Введение. Среди всех интракраниальных опухолей оболочечного ряда менингиомы задней черепной ямки (МЗЧЯ) составляют около 9-10% и являются сравнительно редко встречающейся группой. До сих пор не ясно, почему опухоли одной и топ же локализации, гистологического типа и с одинаковой радикальностью удаления имеют различное послеоперационное течение. Но понятно, почему в некоторых случаях, когда произведено субтотальное удаление опухоли или операция вообще не производилась, длительное некрологическое и радиологическое наблюдения за пациентами не выявляет прогрессии менингиом при удовлетворительном качестве жизни пациента. Эти не объяснимые факты заставляют пересматривать имеющиеся взгляды на природу МЗЧЯ и принципы их хирургического лечения. В связи с появлением новых видов диагностики, методов анестезии и совершенствованием базальной хирургической техники становится возможным радикальное удаление этих опухолей, которое, однако, приводит к более высокому уровню осложнений после операции. Это связано с особенностями роста опухоли и взаимоотношения се с окружающими структурами [1-5].
Значение клинических факторов, влияющих на радикальность, находится постоянно в центре внимания многих нейрохирургов, но их ценность в определении тактики хирургического лечения разная, а в некоторых случаях, даже противоположная. Все многих других характеристик менингиом, влияющих на результаты лечения необходимо еще выяснить. Их знание и правильная оценка позволят определить и обосновать адекватные оперативные доступы, разработать целесообразные методы удаления менингиом указанной локализации, тем самым добиться максимальной эффективности операций [6-10].
Целью работы было изучение клинических и морфологических признаков МЗЧЯ, выявление среди них прогностически значимых факторов, анализ результатов хирургического лечения и разработка рациональной лечебной тактики при этих новообразованиях головного мозга.
Материал и методы. Представленное исследование проведено на основе большого опыта клиники нейрохирургии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики (г. Бишкек, Кыргызстан), накопленного за последние годы. За период с 2008 по 2013 годы включительно нами было прооперировано 202 больных, у которых опухоль - гистологически, верифицированная менингиома, располагалась на основании ЗЧЯ.
Среди больных было 37 (18,3%) мужчин и 165 (81,7%) женщины (соотношение - Р 4.46). Средний возраст составил 50,5±1,7 лет (минимальное и максимальное значения - 18 и 75 лет).
За анализируемый период 202 больным было произведено 212 оперативных вмешательств, направленных на удаление опухоли. При хирургическом удалении МЗЧЯ использовались различные оперативные доступы. Тотальным удаление считалось в тех случаях, когда впечатление нейрохирурга о полном удалении опухоли соответствовало данным КТ и/или МРТ, произведенным в ближайшем послеоперационном периоде, на которых признаков остатков опухоли не было (106 случаев -45,1%). После субтотального удаления подразумевалось наличие небольших фрагментов опухоли. По данным КТ и МРТ с контрастированием выявляются небольшие остатки опухоли размером не более 10 мм (67 случаев - 33,2%). При частичном удалении остаются макроскопические участки опухоли более 1 см определяемые на КТ и MРT (29 случаев - 21,7%).
Результаты. Опухоли всех групп объединял их средний диаметр - от 31,14 мм до 33,34 мм (среднее значение для всей группы - 32,74 мм). В остальном, для каждой группы характерны свои признаки, касающиеся расположения опухоли, преимущественного направления ее роста, воздействия па окружающие мозговые структуры, нервы и сосуды основания черепа. Эти особенности имели свое клиническое отображение в виде характерных симптомокомплексов. В каждой группе проявляется собственное гистологическое распределение.
Основным принципом в хирургическом лечении МЗЧЯ должно быть радикальное их удаление. Только тотальное удаление опухоли позволяет надеяться на излечение и избежать повторения заболевания. Исключением из этого правила становятся случаи при которых риск развития нового неврологического дефицита очень высок. Несколько выявленных нами интраоперационных характеристик МЗЧЯ не позволяют произвести радикальное удаление опухоли без развития в послеоперационном периоде осложнений. В первую очередь это вовлечение в патологический процесс корешков ЧМН, магистральных сосудов и структур ствола головного мозга. Окончательное решение об объеме резекции опухоли принимается хирургом только во время оперативного вмешательства.
Послеоперационный период. Послеоперационная летальность в нашей серии у больных с МЗЧЯ составил 5,94% (12 наблюдений). Она варьировала от 4,6% при менингиомах ЗППВК до 33,3% при менингиомах ЯО. Основной причиной смерти было нарушение кровообращения в стволе голодного мозга.
Статистический анализ выживаемости показал, что первые две недели после операции переживают около 91 % пациентов независимо от анатомо-топографической группы. Период в 6 месяцев переживают, не став при этом инвалидами, около 85% все пациентов Сравнение полученных данных даст следующие результаты. Графики оценок для первых суток в группе выживших пациентов и инвалидов почти совпадают. Дальше, однако, кривые ведут себя различным образом график инвалидности проходит ниже графика смертей. При этом, ИК в первые сутки после операции падает ниже 20 баллов и не повышается через 7 суток после операции, то эти пациенты спустя разный период времени погибают. Для пациентов с ИК ниже 40 баллов временные результаты иные. Если пациент к концу 14 суток после операции имеет ИК менее 40 баллов, то он останется инвалидом, за которым необходим будет длительный специальный уход. Иными словами, повременной шкале после операции в первые сутки решается вопрос о жизни пациента, во вторую неделю - о его инвалидности.
У 20 пациентов (9,9%) после операции развились осложнения, резко ухудшившие их состояние (до 30 баллов и ниже по шкале Карновского), в некоторых случаях потребовавшие внепланового хирургического вмешательства. 18 их них относились к ПКМ, 2 менингиомам БЗО. Тяжесть состояния больных обусловлена несколькими причинами одновременно: нарушением кровообращения мозговых структур в зоне оперативного вмешательства, изменением внутричерепных взаимоотношений из-за развившегося кровотечения, и формирования внутричерепных гематом, отека мозга и окклюзионной гидроцефалии, повреждением корешков каудальной группы нервов.
Постоянные или временные осложнения, связанные с хирургическим лечением, определяемые как хотя бы один новый неврологический дефект или усугубление ранее имевшихся симптомов в ближайшем послеоперационном периоде определены у 77 пациентов, что составило 40,5% от всех выживших (190 больных). Среди всех осложнений, связанных с неврологическом дефицитом, поражение ЧМН оказались наиболее частыми.
Таким образом, более чем у половины пациентов после операции не наступает ухудшений в состоянии, не выявляется нарастания неврологической симптоматики или усугубления уже имеющегося неврологического дефицита. Только в 15,8% случаев отмечалось значительное ухудшение состояния больных требуюшее длительного интенсивного лечения, повторных операций. У 5.94% больных лечение не дало эффекта и закончилось летальным исходом. Наиболее благоприятной в плане прогноза является 3- топографическая группа МЗЧЯ - менингиомы ЗППВК.
Основной причиной тяжелого течения послеоперационного периода явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга - 24 пациента (11,9%). На основе анализа собственного клинического материала мы обнаружили, что существует три, видимых причины нарушения кровообращения в структурах головного мозга, повлекшие за собой тяжелое течение послеоперационного периода: 1) Прорастание опухолью пиальной оболочки ствола головного мозга. В связи с этим мобилизация МЗЧЯ сопровождается травмой мозговых структур, геморрагическим пропитыванием и развитием ишемических нарушений. 2) Скопление крови на основании черепа в месте удаленной опухоли. Частота развития осложнений составила 2,97% среди всех оперированных нами больных. Еще у 5 больных гематома располагалась в полушарии мозжечка. 3) Травма магистральных сосудов основания черепа имела место в 7 случаях (3,5%), 4 из которых закончились летально.
Второе место занимали осложнения, связанные с поражением ЧМН в цистернах ЗЧЯ и костных каналах, через которые они покидают полость черепа. В 23,8% случаев опухоль окутывала корешки ЧМН, в 72,3% - сдавливала их, приводя к различной степени деформации и растяжению.
Анатомическое повреждение наступало при следующих ситуациях: при мобилизации опухоли, когда ткань менингиомы грубо растягивает и, тем самым, истончает корешки черепных нервов, превращая их в отдельно идущие волокна, и отделение их от мозга не представляется возможным; при удалении опухоли в области ее матрикса, где менингиома может распространяться в каналы черепных нервов. Нередко фрагменты опухоли хирург оставляет на растянутых, и разволокненных корешках производя дополнительную коагуляцию, что тоже может иметь значение в патогенезе развития осложнений.
Развитие ликвореи, большое профилактическое внимание которой уделяется при производстве доступов, в нашей серии отмечено только в двух случаях и не является тенденцией, требующей отдельного рассмотрения. Правильное выполнение, оперативных доступов, в особенности этап закрытия операционной раны, позволяет минимизировать встречаемость этого осложнения В послеоперационном периоде даже у больных с не восстановленным ликворооттоком.
Отдаленные результаты. Сравнивая неврологические симптомы, связанные с повреждением различных нервных структур, следует отметить, что симптомы поражения глазодвигательных нервов, нервов ММУ в раннем послеоперационном периоде всегда нарастают по частоте проявления, в то время как мозжечковые расстройства, стволовые симптомы, в том числе моторные двигательные. Нарушения в большинстве случаев регрессируют в первые сутки после операции. При поражении каудальной группы нервов нет четкой разницы среди групп с улучшением или ухудшением их функций. Стойкие неврологические нарушения сохраняются у тех пациентов, у которых во время оперативного вмешательства опухоль была интимно спаяна со стволом головного мозга. Попытка ее мобилизации приводила к операционной травме мозга и, как следствие, развитию того или иного дефицита.
В отдаленном послеоперационном периоде тенденция к количественному увеличению группы пациентов с категорией улучшение сохраняется по всем симптомам. Однако восстановление функции пораженных ЧМH происходит хуже, чем регресс мозжечковых и стволовых симптомов. При поражении ЧМН соотношение улучшение/ухудшение приближается к 1:1 при поражении тройничного нерва, в то время, как при мозжечковых расстройствах оно находится на уровне 9,5:1.
Качество жизни пациентов, оцененное при помощи ИК хуже у пациентов с ПКМ, лучше - с менингиомами ЗППВК.
После операции при МЗЧЯ ИК снижается, а в отдаленном послеоперационном периоде (катамнез 33,3±2,6 месяца) достоверно возрастает во всех группах. Для этого временного отрезка после операции лучше качество жизни у пациентов с менингиомами ЗППВК, БЗО и ЯО, хуже - в группе петрокливальных менингиом.
Сравнивая качество жизни пациентов после тотального и неполного удаления опухоли, установлено, что после субтотальной или частичной резекции МЗЧЯ результаты лечения хуже в раннем послеоперационном периоде, особенно в группе менингиом БЗО. В отдаленном периоде значение ИК почти выравнивается и не зависит от радикальности. Анализ влияния радикальности на качество жизни пациентов после тотального или субтотального удаления показал, что ИК не имеет статистически достоверного различия в этих группах. При сравнении трех групп радикальности четко прослеживается закономерность, согласно которой стремление к высокой радикальности удаления опухоли сопряжено с высоком риском для пациента остаться инвалидом. То есть, после тотального удаления опухоли чаше встречаются осложнения, развитие которых снижает качество жизни пациента на 40 и более баллов по шкале Карновского. Частичное или субтотальное удаление дает невысокий риск неблагоприятного долгосрочного исхода операции, но повышает риск повторной операции. Таким образом, достоверное отсутствие различий ИК в группе больных после тотального или субтотального удаления МЗЧЯ, а также меньший риск инвалидизации больного после субтотального удаления при определенных интраоперационных условиях (характер рост опухоли и отношении ее к нейроваскулярным структурам в первую очередь) позволяет хирургу делать смелый выбор относительно не радикального удаления.
Оценивая характер выживаемости в первые сутки после операции и падение ИК более чем на 40 баллов, что соответствует как минимум 2 группе инвалидности, а также динамику ИК спустя длительный период после операции мы пришли к выводу, что в послеоперационном периоде важную роль играет адекватный уход и правильная реабилитация больного. Особенно важно это для пациентов с ПКМ, у которых результаты значительно хуже, чем в остальных группах МЗЧЯ.
Средний период наблюдения за больными, у которых не выявлено рецидива МЗЧЯ составил 31,0±2,1 месяц. Средний срок появления рецидива - 53,0±3,2 месяца. К концу 1 года после операции рецидив наступал у 2% оперированных пациентов (двое больных из этой группы имели злокачественные формы опухоли), к концу 2 года - 9% 5летний безрецидивный период зафиксирован у 83,3 % пациентов. Средий уровень рецидивирования в нашей серии составил 20,4%. Прогрессия опухолей после субтотального или частичного удаления выявлен в 13,3% случаев. Более высокий уровень рецидивирования после тотального удаления в нашей серии объясняется природой опухолей, когда повторный рост возник при злокачественных формах менингиом (Grade 3) и в случаях с высокой пролиферативной активностью опухоли.
Выводы. Радикальность удаления и вероятность развития осложнений достоверно зависят от вовлечения в патологическим процесс корешков черепно-мозговых нервов, магистральных сосудов и прорастания опухолью пиальной оболочки. В связи с этим, распространение опухоли в кавернозный синус, в каналы вертебральной артерии и черепных нервов основания черепа, прорастание ею пиальной оболочки ствола мозга обосновывает субтотальное удаление опухоли. Выявляемая на МРТ больших размеров опухоль, выраженная дислокация и отек ствола мозга отсутствие ликворной щели с высокой степенью достоверности указывает на прорастание менингиомой пиальной оболочки мозга. Качество жизни пациентов и вероятность развития осложнений в отдаленном периоде зависят от радикальности удаления. После тотального удаления состояние больных лучше, чем после субтотального пли частичного. Однако риск развития осложнений после тотального удаления значительно выше, чем после субтотального или частичной) удаления менингиомы. Достоверных различий в качестве жизни после тотального пли субтотального удаления не выявлено. На вероятность возникновения рецидива менингиомы влияют возраст больного, радикальность удаления и гистологический вариант.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ben-Schlomo Y., Davey Smith G. Brain tumour trends. // Lancet. - 2009. - Vol. 2. - P. 1272-1273.
- Black R.J., Sharp L., Kendrick S.W. Trends in brain tumor survival in Scotland. 1968-1990. // Edinburg:ISD Publications. - 2008. - Р. 1829.
- Boyle P., Maisonneuve P., Saracci R. Is the increased incidence of primary malignant brain tumours in the elderly real? // J Natl Cancer Inst. - 2009. - Р. 96-108.
- Brain tumours, diagnostics, treatment, and supportive care of adult patients. Regional health acre program 2010. Gothenburg: Regional Centre of Oncology, Western Health Care Region. - 2012. - Р. 58-65.
- Brewis M., Poskanzer D.C., Miller H. Neurological diseases in an English city. // Acta Neurol Scand. - 2010. - Vol. 42 (suppl 24). - P. 1-89.
- Davis D.L., Hoel D., Schwartz J. Is brain tumor mortality increasing in industrial countries? // Ann N Y Acad Sci. - 2011. - Vol. 609. - P. 191-204.
- Desmeules M., Mikkelsen T., Mao Y. Increasing incidence of brain tumours: influence of diagnostic methods. // J Natl Cancer Inst. - 2012. Vol. 84. - P. 442-445.
- Fogelholm R., Uutela T., Murros K. Epidemiology of central nervous system neoplasms. A regional survey in central Finland. // Acta Neurol Scand. - 2011. - Vol. 69. - P. 129-136.
- Polednak A.P. Time trends in incidence of brain and central nervous system tumors in Connecticut. // J Natl Cancer Inst. - 2009. - Vol. 83. P. 1679-1681.
- Radhakrishnan K., Mokri B., Kurland L.T. The trends in incidence of primary brain tumors in the population of Rochester, Minnesota. // Ann Neurol. - 2010. - Vol. 37. - P. 67-73.