Компьютерно-томографические изменения у детей со спастической диплегией в зависимости от гестационного возраста

Проведен анализ компьютерных томограмм головного мозга 353 детей со спастической диплегией в возрасте от одного года до 10 лет. Особенности структурных данных головного мозга представлены в зависимости от гестационного возраста. Отмечена зависимость в виде симметричного или асимметричного расширения боковых желудочков мозга - вентрикуломегалии, диффузного снижения плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне у детей с низким гестационным возрастом к моменту рождения. 

Актуальность: Детский церебральный паралич (ДЦП) является самой распространенной причиной моторных нарушений спастического характера у детей. Спастическая диплегия в 60—70 % случаев развивается у незрелых детей (В. Hagberg и соавт., 1975; Е. Bleck, D. Nagel, 1982). Формированию спастических диплегий способствуют перивентрикулярные кровоизлияния, которые также более характерны для недоношенных детей (L. В. Rorke, 1982) [1]. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) у детей является одной из основных причин развития спастической диплегии. ПВЛ характеризуется возникновением очагов некроза, в перивентрикулярных зонах белого вещества полушарий головного мозга у новорожденных детей [2]. Перинатальные перивентрикулярные поражения головного мозга новорожденных, в большей степени у критически недоношенных детей, играют ведущую роль в формировании инвалидизирующих и дезадаптирующих состояний нервной системы [3]. Впервые связь кистозной энцефаломаляции с ДЦП замечена Литтлем; у перенесших ее детей формируется в дальнейшем тяжелая форма спастического тетрапареза [4]. Специальные исследования мозга (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют установить структурную органическую патологию и возможное время повреждения. Нейрорадиологическое исследование головного мозга детей со спастической диплегией показало органическую патологию в 90% случаев, в том числе у 60% в виде перивентрикулярной лейкомаляции (90% у недоношенных младенцев), в 15% поражение на корково-подкорковом уровне (4% у недоношенных младенцев), 10% пороки развития (1,5 % у недоношенных младенцев), 3% неклассифицированные случаи [5]. Возрастные особенности кровоснабжения мозга определяют топографию и патогенез перинатальных ишемических и геморрагических церебральных поражений. Перивентрикулярные области полушарий мозга у плода представлены терминальным матриксом, в котором отсутствуют концевые ветвления главных мозговых артерий. Кровоснабжение здесь осуществляется за счет длинных вентрикулопетальных и вентрикулофугальных пенетрирующих ветвей, отходящих от артерий и хореоидальных сплетений, которые анастомозируют с капиллярной сетью терминального слоя [6]. Нейрорадиологические особенности головного мозга у детей со спастической диплегией характеризуются разнообразными по характеру, степени тяжести и локализации структурными изменениями, что обусловило данное исследование.

Цель исследования. Цель исследования - проведение анализа нейровизуализационных данных детей со спастической диплегией с учетом гестационного возраста к моменту рождения.

Материал и методы. Обследованы 353 детей в возрасте от одного года до 10 лет со спастической диплегией, из них девочек 160 (45,3%) и мальчиков 193 (54,7%). Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении республиканской детской клинической больницы «Аксай» в 1997-2013 гг. Пациентам проведены клинические исследования, компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная (МРТ) головного мозга. В зависимости от гестационного возраста при рождении пациенты были распределены на три группы: I группу составили 130 (36,83%) детей, родившихся при сроке гестации 28-31 недели; II группу составили 183 (51,84%) детей, родившихся при сроке гестации 32-37 недель; III группу составили 40 (11,33%) доношенных детей со сроком гестации 38-42 недели. Общее количество детей родившихся преждевременно (I, II группы) составило 313 (88,7%) наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение. Структурноморфологические изменения на КТ и/или МРТ в головном мозге удалось обнаружить у 329 (93,2%) больных. Анализ компьютерно-томографических данных детей со спастической диплегией выявил преобладание признаков перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в трех исследуемых групп (таблица 1).

Таблица 1 - Компьютерно-томограческие данные детей со спастической диплегией

Компьютерно-томограческие данные

Группы детей

I (n=130)

II (n=183)

III (n=40)

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Перивентриукуляная лейкомаляция

85

65,4

110

60,1

18

45

Сочетание перивентрикулярной лейкомаляции с кортикальной и субкортикальной атрофией

5

3,8

13

7,1

4

10

Гипогенезия и агенезия мозолистого тела

8

6,15

11

6,0

3

7,5

Атрофические изменения коры

21

16,15

36

19,7

8

20

Визуально негативные изменения

9

6,9

9

4,9

6

15

Киста прозрачной перегородки

4

3,1

4

2,2

2

5

Лобарная голопрозэнцефалия

-

-

1

0,5

1

2,5

Число больных с выявленной ПВЛ уменьшается с увеличением срока гестации при рождении, соответственно, ПВЛ была наиболее выражена у глубоко недоношенных детей (I-ая группа). Признаки ПВЛ выражались на КТ или МРТ головного мозга пассивной вентрикуломегалией с вовлечением тел, передних и задних рогов боковых желудочков вследствие потери перивентрикулярного белого вещества. Выявлены симметричные или асимметричные расширения боковых желудочков мозга различной степени (66,6%), кортикальные и субкортикальные атрофии (24,6%), диффузное снижение плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне. Пороки развития выявлены в виде гипогенезии/агенезии мозолистого тела - у 22 детей (6,2%); лобарной голопрозэнцефалии в 2-х наблюдениях. Результаты КТ головного мозга детей со спастической диплегией соответствовали варианту нормы в 5,9% наблюдений.

Клинико-томографическое обследование 353 больных ДЦП спастической диплегией выявило определенную зависимость структурно-морфологических данных головного мозга от гестационного возраста. У большинства обследованных больных 329 (93,2%) были выявлены томографические изменения в головном мозге. В группе недоношенных морфологические изменения обнаружены у 295 (94,2%) из 313 детей, в то время как у доношенных этот показатель составил 34 (85%). Основную группу детей со спастической диплегией составили дети, родившиеся преждевременно - 313 (88,7%), лишь 40 детей (11,3%) родились в срок. Сравнительная томографическая картина морфологических нарушений головного мозга у детей со спастической диплегией различалась по отношению к сроках гестации к моменту рождения. Признаки перивентрикулярной лейкомаляции были более выраженными у детей, родившихся раньше срока. Патология перивентрикулярной зоны определялась во всех 3-х группах, но чаще наблюдалась у детей родившихся преждевременно - 65,4% случаев, в сравнении у доношенных детей - 45% случаев. Вентрикуломегалия без сочетания с другими морфологическими изменениями (снимок №1) встречалась во всех трех исследуемых группах - всего у 213 (60,3%) больных со спастической диплегией.

При спастической диплегии часто встречалась ПВЛ и ее сочетания с другими морфологическими изменениями, не только у преждевременно родившихся, но и детей родившихся в срок. Сочетание пассивной вентрикуломегалии с кортикальной и субкортикальной атрофией (снимок №2) выявлено у детей, родившихся на более поздних сроках гестации (38 недели и старше) в 10% случаев, и в 7,1% случаев у недоношенных. В группе детей родившихся в срок выше процент атрофических изменений корковых структур, по сравнению с недоношенными детьми. Заслуживает внимание, что нередки случаи гипогенезии и агенезии мозолистого тела - 22 (6,3%).

Визуально негативные изменения отмечены в 6,8% случаев, из них чаще у детей, родившихся в срок - 15% случаев, а у недоношенных встречались лишь в 5,7% случаев.

Таким образом: при сравнительном анализе полученных томографических данных у детей со спастической диплегией установлена закономерная связь со степенью незрелости ребенка к моменту рождения. По нашим данным большинство (88,7%) детей со спастической диплегией родились преждевременно. Отмечено, что чем ниже гестационный возраст детей с ДЦП спастической диплегией к моменту рождения, тем более выражены у них нейровизуализационные изменения в головном мозге. Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что чаще страдает незрелый головной мозг, следовательно, незрелость церебральных структур имеет важное значение для формирования спастической диплегии. Анализ 353 случаев со спастической диплегией указывает на специфические изменения нейровизуализационных данных в виде симметричного или асимметричного расширения боковых желудочков мозга - вентрикуломегалии, диффузного снижения плотности белого вещества в перивентрикулярной зоне. Атрофические изменения корковых структур выявлены с небольшим преимуществом у детей, родившихся в срок. Характерным анатомическим субстратом ДЦП спастической диплегии явилась перивентрикулярная лейкомаляция. Методы нейровизуализации (нейросонография, МРТ, КТ) позволяют установить степень тяжести поражения перинатального повреждения головного мозга.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. - М.: 1988. - 324 с.
  2. Власюк В. В. Перивентрикулярная лейкомаляция у детей. — СПб.: Гликон Плюс, 2009. — 218 с.
  3. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256с.
  4. Петрухин А. С. Детская неврология. - М.: 2012. - 815 с.
  5. Клинические вопросы детской неврологии первого года жизни. / Под ред. Colin Kennedy. - М.: 2010. - 341 с.
  6. Ю.И. Барашнев «Перинатальная неврология». - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина