Популяционный спектр нейровизуализационных характеристик нетравматического внутримозгового кровоизлияния в г. Гродно, Беларусь

Популяционные исследования позволяют оценить истинный спектр клинических и радиологических характеристик внутримозгового кровоизлияния (ВМК). В течение 2011 года были установлены и оценены все случаи нетравматического ВМК, возникшие среди 342 444 жителей г. Гродно. Результаты рентгеновской компьютерной / магнитно-резонансной томографии (РКТ/МРТ) проанализированы радиологом исследования по разработанному алгоритму. Зарегистрировано 107 случаев ВМК, диагноз был подтвержден при РКТ/МРТ/аутопсии в 97 (90,7%) случаев. Наиболее частой локализацией кровоизлияния (44%) были глубокие отделы полушария (базальные ганглии и таламус). У 25% пациентов наблюдалось долевое ВМК, у 10% – в области ствола мозга, 5% – в мозжечке, у 3% – изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние. 13% составили случаи смешанной / множественной локализации. Медиана объема ВМК была 29 мл (интерквартильный размах, ИКР 9–60) при наличии гидроцефалии у 97% пациентов. Медиана обширности внутрижелудочкового кровоизлияния по 12-ти балльной шкале была 2 балла (ИКР 0–5). У 62% пациентов одна или обе обводные цистерны были компремированы. Смещение срединных структур отмечалось в 63% случаев с медианой 3 мм (ИКР 0–6). Тяжесть ВМК в белорусской популяции, оцененная по радиологическим характеристикам существенно превышает опубликованные данные и коррелирует с высоким уровнем летальности (65,4%).

Введение.

Мозговой инсульт является важнейшей медицинской и социальной проблемой во всем мире [1,2]. Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (ВМК) - одна из наиболее распространенных тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга, которая характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией [3]. Благодаря внедрению в клинику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменились представления о частоте, тяжести течения и прогнозе кровоизлияний в головной мозг [4]. Большинство публикаций по радиологической характеристике ВМК основаны на исследовании пациентов, госпитализированных в одно из лечебных учреждений региона, т.е. с использованием госпитального регистра ВМК [5]. Между тем исследование всех случаев ВМК в популяции может представить более точный спектр проявлений заболевания, что необходимо как с клинической, так и организационной точки зрения.

Целью нашей работы было установить спектр нейровизуализационных характеристик ВМК в крупной городской популяции Республики Беларусь.

Материалы и методы.

Все случаи нетравматического ВМК, развившегося среди 342 444 жителей г. Гродно в течение 12-ти месяцев 2011 года были зарегистрированы и комплексно оценены. Использовался метод популяционного регистра мозгового инсульта с множественными перекрывающимися источниками информации [6]. Пациента включали в регистр, если его состояние соответствовало диагностическим критериям ВМК, он постоянно проживал в г. Гродно и был в возрасте от 15 лет и старше. Критерии исключения: травматический генез ВМК; геморрагическая трансформация инфаркта мозга (как причина накопления крови в ткани головного мозга); аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы; вторичное ВМК при заболеваниях крови; вторичное ВМК вследствие новообразования головного мозга [7].

Нейрорадиологическое исследование было проведено на следующих томографах: мультисрезовом спиральном компьютерном томографе «Philips MX8000 Dual»;

мультисрезовом спиральном компьютерном томографе «GE LightSpeed 32 Pro»; магнитно-резонансном томографе «Philips Gyroscan Intera 1T». Данные исследований в формате DICOM были записаны на электронный носитель и подвергнуты углубленному анализу по разработанному нами алгоритму, включающему оценку комплекса следующих ключевых параметров, ассоциированных в отдельности, по данным литературы, с исходом ВМК.

1) Объем кровоизлияния в мл (см³), который рассчитывался по методу R.U. Kothari и соавт. с использованием формулы: объем = A × B × C / 2, где А, В, С обозначают диаметры (размеры) гематомы в 3 измерениях в см. 2) Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния, оцениваемая в баллах по 12-балльной шкале J. Ruscalleda, A. Peiro, при этом баллы при наличии различного количества крови в боковых, третьем и четвертом желудочках суммировались. 3) Смещение срединных структур в мм. 4) Выраженность компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн, оцениваемую по 4-балльной шкале [11], что верифицирует транстенториальную дислокацию / смещение мозга. 5) Степень окклюзионной гидроцефалии, оцениваемую по 24балльной шкале [8-12]. Сумма баллов была определена путем оценки лобного рога, полости и височного рога каждого бокового, третьего и четвертого желудочков. Каждая порция желудочковой системы была оценена в баллах при сравнении с возрастной нормой.

Результаты и обсуждение.

В исследуемый период времени в г. Гродно зарегистрировано 107 случаев ВМК. Диагноз ВМК был верифицирован при РКТ/МРТ/аутопсии в 97 (90,7%) случаях. Нейрорадиологическое исследование проведено в 69 случаях (64,5%), в том числе 63 РКТ и 6 МРТ. Средний срок от момента возникновения ВМК до проведения нейровизуализации составил 1,8 суток.

Превалирующей локализацией очагов кровоизлияния являлись глубокие отделы полушарий (базальные ганглии и таламус), что отмечалось у 39 из 89 пациентов (43,8%, табл. 1). Лобарные кровоизлияния составили 24,7%, кровоизлияние в ствол - 10,1%, в мозжечок - 4,5%, внутрижелудочковые геморрагии - 3,4%. У 12 пациентов (13,5%) наблюдались ВМК смешанной / множественной локализации.

Таблица 1 - Характеристика пациентов по локализации ВМК (n=89)

Примечание: локализация у 20 пациентов оценена по данным аутопсии

Объем кровоизлияния был рассчитан по данным РКТ/МРТ у 66 пациентов с кровоизлиянием в вещество головного мозга (без учета 3 пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием). Расчет объема проведен также у 14 умерших пациентов, которым не проводилось нейрорадиологическое исследование, но в протоколе аутопсии имелось подробное описание размеров гематомы. Объем кровоизлияния варьировал от 1,8 до 210,0 мл и в среднем составил 48,4±53,8 мл; медиана данного показателя

• 29,3 мл. Среди подгрупп по объему кровоизлияния наибольший удельный вес составили пациенты с объемом менее 21 мл (37,5%), а также с объемом более 50 мл (32,5%). Обширность внутрижелудочкового кровоизлияния в среднем составила 2,5±2,8 баллов, медиана этого показателя
• 2,0 балла. Наибольшее количество составили пациенты, у которых кровь в желудочковой системе отсутствовала (43,1%), а также с минимальным количеством баллов (от 1 до 4), т.е. внутрижелудочковым кровоизлиянием легкой степени тяжести (30,8%).

Среднее значение показателя степени окклюзионной гидроцефалии составило 10,6±6,2 баллов, медиана - 9,0 балла. Почти половину (44,6%) от всех исследуемых составили пациенты, набравшие от 1 до 8 баллов, что соответствовало незначительной степени гидроцефалии. Среднее значение выраженности компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн составило 1,4±1,5 баллов, медиана данного показателя - 1,0 балл. Наибольший удельный вес составили пациенты в подгруппах с 0 и 1-2 баллами 38,5% и 40,0% соответственно.

Таблица 2 - Радиологические характеристики пациентов с ВМК в популяции г. Гродно в 2011 г.

Смещение срединных структур было измерено у 65 пациентов, среднее значение составило 4,7±5,5мм. Анализ данного показателя показал примерно одинаковое количество пациентов в каждой из подгрупп по степени смещения.

При сравнительном анализе локализации очагов кровоизлияния использованы результаты единичных популяционных исследований ВМК из США (Округ Нуэсес,) и Японии (Хисаяма), а также недавно опубликованные результаты госпитального регистра ВМК из Китая (Нанкин) [13-15]. Сопоставления показывают (табл. 3), что ВМК в области глубоких отделов полушария превалирует над другими локализациями во всех случаях. Однако частота указанной локализации у пациентов г. Гродно достоверно

Примечание: ИКР - интерквартильный размах ниже, чем в когортах Японии и Китая, преимущественно за ВМК.

счет случаев смешанной / множественной локализации Публикации по характеристикам исследованиях Сопоставления количественным радиологическим при популяционных являются единичными. что средний объем г. Гродно значительно пациентов ВМК также показывают, у пациентов кровоизлияния (p<0,00001) превышает таковой пациентов из США (Округ Нуэсес, табл. 4) и Японии (Идзумо - 20±28 мл). Среднее значение смещения срединных структур при ВМК в исследованной нами когорте в 2,5 раза (p<0,00001) превышает аналогичный показатель в когорте из США, при этом в последней группе существенно выше (p<0,0005) удельный вес пациентов без компрессии перимезенцефалических (обводных) цистерн, т.е. без транстенториальной дислокации/смещения мозга [13-16]. Указанные различия свидетельствуют о более тяжелом течении ВМК в белорусской популяции и коррелируют с высоким уровнем в ней 28-дневной летальности, которая составляла 65,4% (медиана данного показателя в метаанализе 36 исследований эпидемиологии ВМК - 40,4%) [17].

Таблица 3 - Сравнительный анализ распределения пациентов по локализации ВМК

Примечание: НД - нет данных; значения удельного веса округлены до целых чисел; * - p<0,05 по сравнению с данными г. Гродно

Таблица 4 - Сравнительный анализ радиологических характеристик пациентов с ВМК

Выводы.

Впервые установлен спектр нейровизуализационных характеристик ВМК в Восточно-Европейской популяционной группе. Преимущественной локализацией ВМК у пациентов г. Гродно были глубокие отделы полушария (43,8% всех случаев), но ее удельный вес достоверно (p<0,05) ниже, чем в других популяционных исследованиях, в основном за счет случаев смешанной / множественной локализации ВМК. Анализ количественных

радиологических характеристик пациентов с ВМК в гродненской популяции свидетельствует о более тяжелом течении ВМК в исследуемом регионе по сравнению с индустриальными странами: объем кровоизлияния, степень смещения срединных структур и распространенность транстенториальной дислокации / смещения мозга достоверно превышают соответствующие показатели последних, что коррелирует с различиями в уровнях 1месячной летальности.

Примечание: значения округлены до целых чисел; * - p<0,00001 по сравнению с данными г. Гродно; ** - p<0,0005 по сравнению с данными г. Гродно

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Donnan G.A., Fisher M., Macleod M., Davis S.M. Stroke // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 1612-1623.
2. Еркебаева С.К., Нургужаев Е.С., Гафуров Б.Г., Жаркинбекова Н.А., Абасова Г.Б. Эпидемиология и климато-географические факторы риска церебрального инсульта в Южно-Казахстанской области // Журнал неврологии и психиатрии: Инсульт (приложение к журналу). - 2013. - № 3. - С. 3-8.
3. Qureshi A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F. Intracerebral haemorrhage // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1632-1644.
4. Tatu L., Moulin T., E., Mohamad R., et al. Primary intracerebral hemorrhages in the Besançon Stroke Registry // Eur. Neurology. - 2000. - Vol. 43. - P. 209-214.
5. Macellari F., Paciaroni M., Agnelli G., Caso V. Neuroimaging in intracerebral hemorrhage // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 903-908.
6. Кулеш С.Д. Мозговой инсульт: комплексный анализ региональных эпидемиологических данных и современные подходы к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности: монография / С.Д. Кулеш. - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 204 с.
7. Woo D., Sauerbeck L.R., Kissela B.M., et al. Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage: preliminary results of a population-based study. - Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 1190-1196.
8. Kothari R.U., Brott T., Broderick J.P. et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 1304-1305.
9. Ruscalleda J., Peiro A. Prognostic factors in intraparenchimatous hematoma with ventricular hemorrhage // Neuroradiology. - 1968. - Vol. 28. - P. 34-37.
10. Graeb D.A., Robertson W.D., Lapointe J.S., Nugent R.A., Harrison P.B. Computed tomografic diagnosis of intraventricular hemorrhage // Radiology. – 1982. – Vol. 143. – P. 91–96.
11. Diringer, M.N., Edwards D.F., Zazulia A.R. Hydrocefalus: A previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 352–1357.
12. Phan T.G., Koh M., Vierkant R.A., Wijdicks E.F. Hydrocephalus is a determinant of early mortality in putaminal hemorrhage // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2157–2162.
13. Zahuranec D.B., Gonzales N.R., Brown D.L., et al. Presentation of intracerebral haemorrhage in a community // J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2006. – Vol. 77. – P. 340–344.
14. Gotoh S., Hata J., Ninomiya T., et al. Trends in the incidence and survival of intracerebral hemorrhage by its location in a Japanese community // Circ. J. – 2014. – Vol. 78. – P. 403–409.
15. Zhou J., Zhang Y., Arima H., et al. Sex differences in clinical characteristics and outcomes after intracerebral haemorrhage: results from a12-month prospective stroke registry in Nanjing, China // BMC Neurol. – 2014. – Vol. 14. – P. 172–178.
16. Inagawa T., Ohbayashi N., Takechi A., Shibukawa M., Yahara K. Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City, Japan: incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage // Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – P. 1283–1297.
17. van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.J., et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. – 2010. – Vol. 9. – P. 167–176.