Анализ результатов лечения больных с геморрагическим инсультом

Проведен анализ результатов лечения 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями. Из 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями гематомы путаменальной локализации выявлены у 202 (55,8%). Хирургическая активность у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации составила 32,1%. Летальность среди оперированных больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) составила 45%, с 10-8 баллами - 55,5%. Среди неоперированных больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ летальность составила 14,2%, с 8-10 баллами - 61,5%. Анализ показал отсутствие отчетливых преимуществ оперативного лечения больных с кровоизлияниями в путаменальной области над консервативным лечением.

Введение. Внутримозговые кровоизлияния путаменальной локализации (ПЛ) в структуре геморрагических инсультов занимают от 10 до 20%, одновременно с этим, больные с такими кровоизлияниями — это наиболее тяжелая группа больных, по тактике ведения которых до сих пор не прекращаются дискуссии [14, 6, 8-12].

Опыт лечения геморрагического инсульта ПЛ как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет весьма неутешительные результаты [1,5, 9,10,12].

Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних десятилетий хирургическая активность колеблется от полного отказа от операций до 20% активности [1,4,5,9,10]. При этом среди практикующих врачей хирургия внутримозговых гипертензионных кровоизлияний ПЛ носит неформальный титул «хирургии разочарований» в связи с тем, что сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией.

Сложность выбора хирургической тактики в каждом конкретном случае, при отсутствии данных о преимуществах того или иного метода, приводят к тому, что в отношении геморрагического инсульта ПЛ нет четко установленных показаний к объему и виду оперативного вмешательства [1, 3, 6, 11].

Целью настоящей работы явилось уточнение показаний к консервативному и оперативному лечению больных с геморрагическим инсультом и сравнительный анализ результатов лечения.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями. Всем больным при поступлении выполняли компьютерную или магнитнорезонансную томографию с ангиопрограммой, УЗИ брахицефальных сосудов и допплерографию.

Результаты и обсуждение. Показаниями к оперативному лечению больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями ПЛ были:

1) Объем гематомы более 35 мл. 2) Наличие срединной дислокации от 5 мм и более.

Противопоказания к операции: 1) Снижение уровня бодрствования от 6 баллов и ниже по шкале ком Глазго (ШКГ). 2) Тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации. 3) Возраст больных старше 75 лет. При объеме гематомы более 60 мл и дислокации срединных структур 7 мм и более проводили трепанацию черепа и удаление гематомы.

Показаниями к пункционному удалению гематомы были: 1) Объем гематомы ПЛ до 60 мл. 2) Дислокация срединных структур до 7 мм. 3) Уровень бодрствования не меньше 11 баллов по ШКГ.

Из 362 больных кровоизлияние ПЛ выявлено у 202 (55,8%). Среди всех больных с кровоизлияниями ПЛ прооперировано 65 больных, не оперированы 137 больных. Таким образом, оперативная активность среди больных с кровоизлияниями ПЛ составила 32,1%. Среди неоперированных больных средний возраст составил 66,4 года (самому молодому было 36 лет, самому старшему 89 лет). Мужчин было 48,7%, женщин 51,3%. Среди оперированных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ летальность составила 14,2%, при 10 баллах и меньше - 61,5%.

Средний возраст прооперированных больных составил 61 год (самому молодому было 39 лет, самому старшему 78 лет). Среди прооперированных больных было 58,5% мужчин и 41,5% женщин.

Среди оперированных больных у 47,6% уровень бодрствования был 11-13 баллов по ШКГ, у 52,4% - от 10 до 8 баллов. Летальность в группе больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ составила 45%, при 810 баллах - 58,8%.

Из 65 прооперированных пациентов у 45 (69,3%) была выполнена трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы. Летальность в данной группе больных составила 64,4%. В первую очередь такая высокая летальность обусловлена тем, что у 34 из 45 больных уровень бодрствования был от 10 до 8 баллов по ШКГ.

У 20 (30,7%) больных было выполнено пункционное удаление внутримозговой гематомы. Летальность составила 16%. Значительно более низкие цифры летальности в данной группе, в сравнении с больными, оперированными с применением открытого доступа, в первую очередь обусловлены тем, что у всех этих больных уровень бодрствования был не менее 11 баллов по ШКГ.

Таким образом, у тяжелых больных с внутримозговыми гематомами ПЛ и уровнем бодрствования 10-8 баллов по ШКГ метод лечения не оказывал существенного влияния на исход болезни (летальность в группе прооперированных - 58,8%, в группе пролеченных консервативно - 61,5%). При этом стоит заметить, что всем больным данной группы было выполнено только открытое удаление внутримозговой гематомы.

У больных с уровнем бодрствования, равным 11-13 баллам по ШКГ, летальность среди прооперированных значительно выше, чем в группе неоперированных - 45 и 14,2% соответственно. Большая летальность среди прооперированных больных обусловлена тем, что из всех больных (31 больной) с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ пункционное удаление гематомы было выполнено у 20 пациентов, а 11 больных прооперировано открыто (больные с объемом гематомы более 60 мл). Летальность после пункционного удаления гематомы у данной группы больных составила 16%, после открытого удаления - 29%. Летальность при пункционном удалении гематомы у больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ была почти равнозначна летальности у неоперированных пациентов (14,2%), в то время как у больных, оперированных открыто, летальность была выше в 2 раза - 29%.

Проведен анализ частоты летальных исходов в зависимости от объема внутримозгового кровоизлияния ПЛ и степени дислокации срединных структур.

Среди умерших прооперированных больных распределение по объему гематомы ПЛ было следующим: до 40 мл - 18% случаев, от 40 до 60 мл - 22%, выше 60 мл - 60%.

Распределение умерших в группе оперированных больных по степени дислокации срединных структур было следующим: до 5 мм - в 15% случаев, от 5 до 10 мм - в 25%, свыше 10 мм - в 60%.

Таким образом, неблагоприятными критериями хирургического лечения нетравматических внутримозговых кровоизлияний ПЛ были: 1) Количество баллов по ШКГ от 10 и ниже. 2) Объем гематомы более 60 мл. 3) Дислокация срединных структур более 10 мм.

При определенном объеме внутримозговой гематомы (более 70 мл³), у всех больных было состояние декомпенсации и уровень бодрствования составлял 8 баллов и ниже по ШКГ. При этом в группе больных с объемом гематомы от 40 до 70 мл³ не отмечено четкой зависимости между уровнем бодрствования и объемом гематомы (хотя и имеется тенденция к уменьшению количества баллов по ШКГ при увеличении объема гематомы). Так, при объеме гематомы ПЛ от 40 до 70 мл 43,4% больных имели уровень бодрствования, равный 1112 баллам по ШКГ, а 56,6% - от 10 до 6 баллов и меньше. Корреляционный анализ между объемом внутримозгового кровоизлияния в путаменальной области в пределах 40-70 мл³ и уровнем угнетения сознания по ШКГ показал, что корреляционной зависимости между объемом путаменальной гематомы в пределах 40-70 мл³ и угнетением уровня бодрствования по ШКГ не обнаружено (г=0,1). То есть степень угнетения сознания зависит не только от самого кровоизлияния, но и от ряда других факторов, наиболее значительным из которых, по- видимому, является сопутствующая ишемия перифокальных структур.

Вопрос о том, чем обусловлена разная выраженность перифокальной ишемии у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями, в настоящее время остается открытым [9, 10, 12].

Можно предположить, что при внутримозговом кровоизлиянии ПЛ выраженность перифокальной ишемии определяется как прямой механической компрессией лентикулостриарных артерий внутримозговой гематомой, так и возникающим на фоне токсического влияния излившейся крови ангиоспазмом.

На наш взгляд, оперативное вмешательство у лиц с геморрагическим инсультом ПЛ и выраженной перифокальной ишемией не дает положительного результата, а наоборот наносит дополнительную травму. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что для решения вопроса о тактике лечения больных с кровоизлияниями ПЛ показано проведение не только визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ), указывающих на локализацию и объем кровоизлияния, но и методов, оценивающих состояние и компенсаторные резервы кровотока как в зоне инсульта, так и на отдалении. Заключение. Открытые операции по поводу нетравматических внутримозговых гематом ПЛ у пациентов с угнетением уровня бодрствования от 10 баллов и ниже сопровождались высокой послеоперационной летальностью. У пациентов с уровнем бодрствования 11-13 баллов по шкале комы Глазго, объемом гематомы меньше 40 мл, при дислокации срединных структур менее 7 мм отказ от операции сопровождался лучшими результатами. Малоинвазивные пункционные методики удаления гематом у больных с уровнем бодрствования 11 и выше баллов по ШКГ являются перспективными в хирургии геморрагических инсультов путаменальной локализации. Корреляционной зависимости между объемом гематомы ПЛ и уровнем бодрствования по шкале комы Глазго нами не выявлено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Берснев В.П., Иванова Н.Е., Агзамов М.К. Анализ различных методов удаления гипертензионных внутримозговых гематом // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - СПб.: 2009. - Т. I. - №3. - С. 37-43.
2. Дашьян В.Г., Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Принципы отбора для операции больных с геморрагическим инсультом // IV Съезд нейрохирургов России. - М.: 18-26 июня 2006. - С. 258.
3. Елфимов А.В., Спирин Н.Н., Макеев В.В. Анализ различных методов лечения гипертензионных внутримозговых гематом // Неврологический вестник. - 2008. - Т. XI. - Вып.3. - С. 95-98.
4. Крылов В.В., Дашьян В.Г. Выбор метода хирургического лечения гипертензивных гематом // Нейрохирургия. - 2005. - №2. - С. 10-16.
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2007. - № 2. - С. 3-9.
6. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. - М.: 2009. - 287 с.
7. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. - М.: 2005. - 160 с.
8. Fewel M.E. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review // Neurosurg. Focus. - 2003 Oct. - 15(4). - Р. 678-684.
9. Godoy D.A., Picero G. Predicting mortality in spontaneous intracerebral haemorrhage can odification to original score immrove the prediction // Stroke.- 2006 Apr. - 37(4). - Р. 1038-1044.
10. Maira G, Anile C, Colosimo C. Surgial treatment of primary supratentorial intracerebral haemorrage in stuporous and comatouse patient // Neurol. Res. - 2002 Jan. - 24(1). - Р. 54 - 60.
11. Marquardt G, Wolf R. Multiple target aspiration technique of subacute stereotactic aspiration improves long-term outcome in comparison to purely medical treatment // Neurosurg. Rew. Jan. - 28(1). - Р. 64-69.
12. Teernsta O.P., Evers S.M., Kessels A.H. Meta analyses in treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage //Acta Neurochir. - 2006 May. - 148(5). - Р 521-528.