Результаты хирургического лечения неврином viii нерва ретросигмовидным доступом

Представлен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с невриномами VIII нерва. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением неврином VIII нерва. Путём применения субокципитального ретросигмовидного доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Послеоперационные осложнения включали гематомы в 2,2% cлучаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2% и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным ретросигмовидным доступом. 

Введение. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Главной целью лечения невриномами VIII нерва является полнота резекции и сохранение лицевого нерва [19]. Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности.

Цель данной работы: Анализ послеоперационных исходов и осложнений в хирургии неврином VIII нерва.

Пациенты и методы. В течении последних 10 лет субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах неврином VIII нерва в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях неврином VIII нерва, даётся клинический анализ полученных данных. Нами было удалено 125 неврином VIII нерва у 120 пациентов, используя субокципитальный ретросигмовидный доступ. 10 больных имели нейрофиброматоз-2 (НФ-2) и поэтому во время операции у этих пациентов были удалены 10 билатеральных опухолей. 110 больных не имели нейрофиброматоза (НФ-2) и оперированы только унилатерально. Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием и функциональную рентгенографию шейных позвонков. Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.

Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев.

Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1, 2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.

Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек.

Результаты. Частота операций. 7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.

Радикальность операций. В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях, так как на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом НФ-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путем обнажения внутреннего слухового прохода и уменьшения опухоли, пока стволовые слуховые вызванные потенциалы (ССВП) были удовлетворительны, слух был сохранен у 8 из 11 пациентов, и качество слуха было стабильным в одном слышащем ухе в течение 6 лет после операции. У 2 больных интраоперационно CCВП и непосредственно слух после операции были потеряны. У 1 больного ССВП и слух были сохранены, но были потеряны через 2 недели после операции; этот же больной был оперирован повторно из-за рецидивного роста опухоли спустя 5 месяцев.

Рецидивы. Рецидивы встречались у 6 из 120 больных, кто не имел нейрофиброматоза НФ-2. Один пациент с большой, сдавливающей ствол мозга геморрагической опухолью и дооперационным параличом лицевого нерва, дал рецидив опухоли такого же размера и типа в течение 1 года и был оперирован повторно. Этот больной оставался без рецидива в течение 18 месяцев после повторной операции. Одна больная, оперированная нами, у кого было достигнуто сохранение слуха, отметила ухудшение и потерю её первично сохраненного слуха через 4 года после операции. Она была подвергнута повторной операции по поводу опухолевого рецидива размером 25 мм. У одного больного рецидив был обнаружен во время обычного МРТ обследования и хирургическая резекция произведена во второй раз. Трое больных не были подвергнуты повторной операции.

Послеоперационные жалобы. Нами изучена частота субъективных послеоперационных жалоб пациентов и их сравнение с дооперационной субъективной симптоматикой. В течение первых 2-8 послеоперационных недель больные жаловались на головную боль (9%), затруднение глотания (4,5%), субъективную тригеминальную гипоэстезию (7%), тригеминальную парэстезию (2%), шум в ухе (35%) и шаткость (56%). Неустойчивость при ходьбе была более частым вестибулярным нарушением (35%), головокружение было вторым более частым (25%) и тошнота была третьим частым симптомом.

Неврологический статус. В случаях 125 операций у 120 больных, не считая слуховые функции, неврологический статус после операции был нормальным в большинстве случаев. У этих больных общее физическое состояние, ментальный статус, степень бодрости, состояние вовлеченных в опухолевый процесс краниальных нервов, каудальные краниальные нервы и лицевой нерв были в норме или в стадии восстановления.

Лицевой нерв был анатомически сохранен у 93% больных. Из этих пациентов 51% отмечали нормальную функцию лицевого нерва непосредственно после операции и при выписке из больницы. 45% больных испытали снижение функции лицевого нерва с хорошим потенциалом восстановления функции в течение 1-12 месяцев. 5% больных отмечали паралич лицевого нерва несмотря на целостность нерва. Из них 2,3% выздоровели спонтанно, но 1,7% остались без положительных динамических сдвигов. Из этого числа больных 11 были оперированы с целью создания нервного анастомоза (hypoglossus-facialis) и получены хорошие результаты. 6 пациентов отказались вообще от операций для создания нервного анастомоза и восстановления функций лицевого нерва.

Лицевой нерв был анатомически поврежден предварительно у 4 больных, оперированных до этого где- то не в нашей клинике. В 2 случаях была произведена операция с созданием анастомоза (hypoglossus-facialis) и достигнуто восстановление функций нерва. В 3 случаях уже до поступления в нашу клинику была произведена реконструктивная операция на лицевом нерве. Лицевой нерв был анатомически поврежден в 7 случаях. У 5 больных повреждение нерва было восстановлено путём использования нервного ствола n.suralis. В 3 случаях лицевой нерв был восстановлен в области мостомозжечкового угла используя ствол n.suralis от 0,5 до 3 см. В 2 случаях реконструкция была выполнена из мостомозжечкового угла до мастоидального сегмента по методу M.Samii: интракраниально-интратемпоральная трансплантация [1,3,4] и в 3 случаях по методу Дотта (интракраниально-экстракраниальная трансплантация от ММУ до наружного сегмента шилососцевидной порции).

В 2 случаях лицевой нерв был поврежден на месте выхода из ствола мозга и был восстановлен используя донорский нерв (из другого контралатерального лицевого нерва и n.hypoglossus).

Cлуховой нерв был анатомически сохранен в 68% случаях, из которых 15 пациентов были глухими ещё до операции. Слуховой нерв был повреждён в 38 случаях, из которых 18 больных были глухими и 20 были слышащими до операции. В 2% случаях слуховой нерв был предварительно повреждён из-за операции, проведенной не в нашей клинике.

Из 90 слышащих до операции пациентов, 70 слуховых нервов были сохранены анатомически и 36 нервов сохранили функции у 5 больных с хорошим слухом, у 14 с удовлетворительным, и у 17 больных с плохим слухом. Дискриминация слуха была полезной у 79% послеоперационно слышащих пациентов. В общем, анатомическое сохранение слухового нерва было 68% и функциональное сохранение было 39%. Морфологические аспекты опухоли влияли на степень сохранности. В случаях кистозных опухолей степень анатомического сохранения лицевого нерва была снижена с 93 до 88% и слухового нерва с 68 до 55%.

Осложнения. Ликворные свищи встречались в 9,2 %; было 7,6 % парадоксальных наружных свищей через 1-16 дней после операции, и было 1,6 % внутренних свищей через 1-56 дней. Наружные свищи с истечением ликвора из твёрдой мозговой оболочки были успешно излечены используя давящие повязки; в половине случаев дополнительный люмбальный дренаж был установлен на 5-8 дней. В случаях внутренних свищей выполнялась хирургическая ревизия с поиском возможных открытых ячеек сосцевидной кости во ВСП, который был закрыт кусочком мышцы используя фибриновый клей.

Гидроцефалия нуждалась в лечении у 2,3% больных. У 2 больных временный наружный дренаж был эффективным. У 2 других больных это было использовано вначале, а затем наложен шунт. У 2 больных шунт был установлен сразу.

Менингиты встречались в 3 % (1,7 % асептический и 1,3 % менингит). Асептические менингиты начинались на 2-21 дни после операции и продолжались 10 дней с хорошим выздоровлением. У 3 больных отмечался временный пaрез лицевого нерва с полным восстановлением в течении 2-4 недель. Бактериальные менингиты развивались на 3-28 дни и продолжались свыше 26 дней. В то время как большинство бактериальных менингитов были диагностированы клинически и при люмбальной пункции, в 2 случаях обнаружены временные образования абсцесса в ММУ с типичным кольцевидным усилением. Ревизия операционной раны была показана у 2 больных (1 из-за подкожного раневого абсцесса и 1 из-за аллергией на воск). После этих случаев с восковой аллергией, использование воска для закрытия мастоидальных ячеек было полностью остановлено и дальнейшие ревизии операционных ран не понадобились .

Кровотечение. У 2,2% больных отмечалось послеоперационное кровотечение; хирургическая ревизия было необходимой у 1,5% больных. У 5 больных кровотечение отмечалось остро в течении первых 24 часов, между 4-9 часами после операции, и были локализованы в области ММУ в 4 случаях, внутри моста в 2 случаях, и эпидуральном в 1 случае . Все эти больные были подвергнуты операции. Оба пациента с кровотечением в области моста выздоровели, но легкий гемипарез и атаксия остались у одного и легкий гемипарез у другого. У последнего пациента некоторые сосудистые аномалии отличались на КТ в виде циркулярной области гиподенсивности перед операцией. Из пациентов с кровотечением в области ММУ, 2 выздоровели без проблем,

но 2 других умерли. Больной с эпидуральной гематомой методы лечения с полной резекцией опухоли, с

выздоровел быстро, с нормальным неврологическим уменьшением инвалидности хорошо достигаются

статусом исключая незначительную гипакузию. Текущие субокципитальным ретросигмовидным доступом.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Махмудов У.Б. Хирургическое лечение неврином слухового нерва: автореф. дисс… д-р. мед.: 14.00.28. - М., 1981. - 23с.
  2. Никитин И.А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва: автореф. дисс…д-р мед.: 14.00.28. - Л., 1989. - 35с.
  3. Рзаев Д.А., Шулев Ю.А., Бикмуллин В.Н. Ретросигмоидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002 г. - С.144-145.
  4. Смеянович А.Ф. Микронейрохирургия неврином слухового нерва: автореф. дисс… д-р мед.: 14.00.28. - Киев, 1981. - 44с.
  5. Халед Бу Х.Э. Диагностика и хирургическое лечение неврином слухового нерва: автореф. дисс…канд. мед.: 14.00.28. - М., 1993. - 18с.
  6. Ырысов К.Б. Диагностика и нейрохирургическое лечение вестибулярных шванном (неврином VIII нерва): дис... д-р мед. - Бишкек, 2005. - 200 с.
  7. Ebersol MJ, Harner SG, Beatty CW: Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neuroma. //J Neurosurg. – 2011. - 76. - Р. 901-909.
  8. Tatagiba M, Matthies C, Samii M: Microendoscopy of the internalduditory canal in vestibular schwannoma surgery. //Neurosurgery. – 2009. - №38. - Р. 737-740.
  9. Tos M et al: Causes of facial nerve paresis after translabyrinthine surgery for acoustic neuroma. //Ann Otd Rhinol Laryngol. – 2012. - №101. - Р. 821-826.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина