Статья отражает результаты собственного клинического ретроспективного исследования по назначению гипотензивных препаратов при артериальной гипертонии 2 и 3 степени в условиях частной поликлиники в городе Алматы. В клиническое исследование было включено 773 амбулаторные карты больных с диагнозом артериальная гипертензия 2 и 3 степени, осмотренных терапевтами и кардиологами частной поликлиники г. Алматы. Возраст пациентов варьировал от 41 до 78 лет. В статье проанализированы схемы гипотензивной терапии, выявлены наиболее часто встречающиеся группы препаратов, соответствие стандартам лечения артериальной гипертонии 2 и 3 степени. Предложены пути улучшения качества лечения артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.].
Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик.
Артериальная гипертензия и ассоциированные с ней сердечно-сосудистые осложнения в настоящее время являются одной из ведущих причин снижения трудоспособности и увеличения смертности больных в современном мире.
Важнейшее значение в терапии артериальной гипертензии, позволяющей продлить жизнь и сохранить здоровье больного, имеет медикаментозное снижение артериального давления.
Учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения Республики Казахстан и сопряженный с ней риск кардиоваскулярных осложнений, жесткий контроль артериального давления и стремление к удержанию его на оптимальном уровне становятся первоочередной задачей.
В соответствии со стандартом лечения артериальной гипертензии, утвержденным протоколом Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения РК от 28 июня 2013 года, основная цель лечения больных артериальной гипертензией состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, сахарный диабет и т. д.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм.рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм.рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм.рт.ст. и менее.
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, ß-адреноблокаторы (ß-АБ). В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Цель работы: оценка распространенности применения различных групп гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии 2 и 3 ст на поликлиническом этапе в условиях частной клиники.
Материалы и методы исследования. В клиническое исследование было включено 773 амбулаторных карт больных с диагнозом артериальная гипертензия 2 и 3 степени, осмотренных терапевтами и кардиологами поликлиники МК «Сункар» г.Алматы. Средний возраст пациентов составил 58 ± 1,3 года. Критериями включения были: первичный прием, выставленный диагноз
Артериальная гипертензия 2 или 3 степени, назначенное лечение гипотензивными препаратами. Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы. Первая группа Артериальная гипертензия 2 степени состояла из 386 (49,9%)больных в возрасте от 37до 75 лет (в среднем 58 ± 1,3 года);Для лечения артериальной гипертензии 2 ст в 63,2% случаях (244 пациента) использовали монотерапию, в 36,8% (142 пациента)- комбинированную терапию.
Вторая Группа сравнения включала 387 (50,1) больных (58 ± 1,3 года) т.е такого же возраста что и первая группа, Для лечения артериальной гипертензии 3 ст в 17% случаях (66 пациентов) использовали монотерапию, в 83% (321 пациента)- комбинированную терапию. Обе группы были сопоставимы по возрасту, разной степени тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии.
Результаты исследования.
Для лечения артериальной гипертензии 2 ст в 63,2% случаях (244 пациента) использовали монотерапию, в 36,8% (142 пациента)- комбинированную терапию.
В случаях монотерапии по АГ 2ст использовались препараты: Бета-адреноблокаторы в 28,3%, ИАПФ в 27%, диуретики в 4,5% случаев монотерапии, БКК и АРА — с одинаковой частотой — в 3,7%, препарат центрального действия (моксонидин — физиотенз) в 0,4%.
В 32,4% случаев использовались фиксированные комбинации лекарственных препаратов.
В случаях комбинированной терапии по АГ 2ст использовались комбинации БАБ с фиксированными комбинациями АРА + диуретик (19%), БАБ + ИАПФ — 19%; БАБ + диуретик 12%; ИАПФ + диуретик 9,1%; ИАПФ + БКК 5,6%; БАБ + БКК 4,9%, БАБ + фиксированные комбинации ИАПФ+БКК 4,9%; БАБ + АРА 3,5%; БКК + диуретик 3,5%; диуретик + фиксированные комбинации ИАПФ+БКК 3,5%; диуретик + АРА 2,8%; остальные комбинации применялись реже - от 0,7 до 2,1%; В 5 случаях (3,5%) нами выявлены нерациональные комбинации лекарственных препаратов (сочетанное применение препаратов одной группы, н-р, бета-адреноблокатор + бета-адреноблокатор).
Для лечения артериальной гипертензии 3 ст в 17% случаях (66 пациентов) использовали монотерапию, в 83% (321 пациента)- комбинированную терапию.
В случаях монотерапии по АГ 3ст использовались препараты: ИАПФ в 60%, бета-адреноблокаторы в 20%, БКК в 15%, АРА в 5% случаев монотерапии.
В случаях комбинированной терапии по АГ 3ст использовались комбинации из двух лекарственных средств в 51,9%, из трех лекарственных средств в 38,2%, из четырех и более лекарственных средств в 9,9% случаев.
В двухкомпонентной гипотензивной терапии чаще всего использовались комбинации БКК с ИАПФ (31%), ИАПФ с диуретиками (25%), ББ с ИАПФ (14%), другие комбинации в 30% случаев. В трехкомпонентной гипотензивной терапии чаще всего использовались комбинации ББ с БКК и ИАПФ (33%), ББ с ИАПФ и диуретиками (21%), БКК с ИАПФ и диуретиками (17%).
При использовании четырех и более лекарственных средств в комбинированной гипотензивной терапии чаще применялись сочетания ББ, БКК, ИАПФ и диуретики (38%), ББ, БКК, АРА и диуретики (24%), БКК, ИАПФ, АРА и диуретики (14%).
Обсуждение и заключение.
По клиническим протоколам МЗ РК - 2013 (Экспертная комиссия по вопросам развития здравоохранения МЗ РК) в лечении АГ рекомендовано пять основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β- адреноблокаторы (ß-АБ). В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
При анализе деятельности врачей терапевтического и кардиологического профиля частной клиники г.Алматы частота применения гипотензивных препаратов в монотерапии и комбинациях соответствовали стандартам лечения артериальной гипертонии 2 и 3 степени. Анализ назначения гипотензивной терапии врачами частной клиники выявил большую частоту применения препаратов из группы бета-адреноблокаторов, что может быть связано с высокой эффективностью и безопасностью данной группы, а также в связи с социальными особенностями пациентов частной клиники (в большинстве средний возраст пациентов). Бета-адреноблокаторы — представляют собой группу фармакологических препаратов, при введении которых в организм человека происходит блокирование бета-адренорецепторов. Их условно разделяют на две группы, к первой относятся блокаторы β1- адренорецепторов, ко второй - блокаторы β1- адренорецепторов и ß2-адренорецепторов.
При блокаде ß1-адренорецепторов наблюдаются преимущественно кардиальные эффекты: уменьшается сила сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие), снижается ЧСС (отрицательное хронотропное действие), угнетается сердечная проводимость (отрицательное дромотропное действие).
При блокаде ß2-адренорецепторов происходит повышение тонуса бронхов, тонуса матки беременной, тонуса артериол, и росту ОПСС.
Для улучшения качества лечения артериальной гипертензии рекомендуется проводить мастер-классы, лекции, научно - практические конференций для практикующих врачей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- В.Г.Кукес Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 313-380.
- Клиническая фармакология и Фармакотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 159-161.
- И.Б.Михайлов Клиническая фармакология. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2002. - С. 309-321.
- Справочник основных лекарственных средств Республики Казахстан. - Алматы: 2010. - С. 23-37.
- Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Экспертная комиссия по вопросам развития здравоохранения МЗ РК)