Пневмококковая инфекция и ее значение в патологии центральной нервной системы у взрослых

Пневмококковые менингиты характеризуются высокими показателями летальности и инвалидности, значимыми социальноэкономическими потерями. СреДи взрослых наиболее уязвимыми являются лица старше 40-50 лет. В старшей возрастной группе в основном встречаются острые формы пневмококкового менингита. Клинические особенности – внезапное начало, лихораДка, тяжелый начальный токсикоз с общемозговыми явлениями (нарушение сознания) и энцефалитическими реакциями (тремор конечностей, суДороги). Тяжесть заболевания, Длительность госпитализации и антибактериальной терапии менингитов, вызванных Strpneumoniae, обуславливают значимость вакцинопрофилактикиу взрослых.

Болезни пневмококковой этиологии, в связи с особой тяжестью течения, являются значимой медицинской и социальной проблемой для многих стран в мире [1,2]. Пневмококковая инфекция - это группа заболеваний, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококк). К числу патологии пневмококковой этиологии относятся: пневмококковая пневмония (до 70 % от всех пневмоний), острый средний отит (около 25 % от всех отитов), гнойный пневмококковый менингит (5-15% всех бактериальных менингитов), эндокардиты (около 3 %), плевриты, артриты и другие [3].

Часто заболевания пневмококковой этиологии являются осложнением других инфекций - например, пневмококковая пневмония после перенесенного гриппа или кори, воспаление среднего уха (отит), после или на фоне любой респираторной вирусной инфекции [3].

Пневмококковый менингит стоит на втором месте после менингококкового менингита. Показатели заболеваемости в различных странах составляют от 5-6 до 16-20 случаев на 100 тыс.населения, регистрируясь практически во всех социальных группах. Болеют чаще дети раннего возраста, с последующим снижением в старших возрастных группах и вновь высоким уровнем заболеваемости среди пожилых лиц [2]. Пневмококковый менингит чаще встречается у лиц мужского пола, с соотношением к заболеваемости у лиц женского пола 3:1. Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, источником инфекции являются больные и носители. В регионах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период [4,5].

Пневмококковый менингит и менингоэнцефалит, как правило, развиваются вследствие генерализации инфекции и встречаются обычно в виде спорадических заболеваний, составляя 20-30% от всех гнойных менингитов. Старые травмы черепа могут способствовать развитию менингита. В этих случаях респираторные заболевания, часто даже в отдаленные сроки после травмы, приводят к развитию пневмококковых менингитов. Развитию заболевания предшествует наличие гнойного очага: отит, гайморит, трахеобронхит, пневмонии [6]. Необходимо отметить, что летальность при пневмококковом менингите в несколько раз выше, чем при менингитах, обусловленных менингококком или гемофильной палочкой.

Streptococcus pneumoniae серологически неоднороден и насчитывает более 90 серотипов [7,8,9]. Наиболее вирулентными являются серотипы (в нисходящем порядке) - 3, 1, 2, 5, 7 и 8 [10]. Возбудитель впервые был выделен Пастером (1881). Микроб неподвижен, спор и капсул не образует, аэроб или факультативный анаэроб. Представляет собой овальные или ланцетоподобные кокки диаметром около 1 мкм. В мазках из клинического материала располагается парами, которые окружены толстой капсулой. Хорошо растет на средах с добавлениями крови или сыворотки, 0,1% раствора глюкозы при температуре 37°С [11].

Входными воротами для пневмококка является слизистая оболочка носоглотки. Благодаря наличию факторов патогенности в месте внедрения пневмококка возникает воспалительный процесс [12,13]. Основным фактором вирулентности является капсула, которая защищает пневмококк от микроцидного действия фагоцитов и опсонинов. Большое значение имеет также субстанция С, представленная холинсодержащей тейхоевой кислотой клеточной стенки, которая определенным образом взаимодействует с С-реактивным белком. Этот процесс сопровождается активацией системы комплемента, избыточным высвобождением медиаторов острой фазы воспаления, стимуляцией нейтрофильных лейкоцитов. Все это создает условия для образования первичного воспалительного очага с развитием пневмонии, отита, гайморита и др. Из первичного очага инфекции возбудитель гематогенным путем распространяется в организме и вызывает поражение эндокарда, суставов, мозговых оболочек с развитием гнойного менингита и других органов и систем.

Клиническая картина менингита проявляется общеинфекционным, общемозговым и менингеальным синдромами; лабораторно-воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости [14,15,16]. Принято различать две основные формы пневмококкового менингита: острую, с вариантом злокачественного синдрома типа Уотерхауса- Фридериксена (молниеносная форма); затяжную и разновидность ее - рецидивирующую [14,17].

У взрослых в основном встречаются острые формы пневмококкового менингита. Клиническая картина пневмококкового менингита имеет сходство с проявлениями менингококкового менингита.

Отличительными особенностями являются большая частота (до 80%) поражения тканей мозга (менингоэнцефалит) и отсутствие признаков бактериемии (геморрагической сыпи). Заболевание характеризуется внезапным началом с повышением температуры до 38°С, реже до более высоких цифр, тяжелым начальным токсикозом (у 60-70 % больных) с общемозговыми явлениями (сильнейшая головная боль, многократная рвота, нарушение сознания - психомоторное возбуждение, сомноленция, сопор, кома) и энцефалитическими реакциями (тремор конечностей, судороги). В ряде случаев в первые дни болезни выявляется парез черепно-мозговых нервов, чаще отводящего и глазодвигательного. Изредка встречаются моно- и гемипарезы [14,17].

В отличие от менингококкового менингита очаговые поражения нервной системы появляются уже на 1-2-й день болезни. Со стороны сердечно-сосудистой системы - приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления. Постепенно, к 3-4 дню болезни развивается судорожно-коматозный статус с нарастанием симптомов дислокации и вклинения ствола мозга. При поздно начатом лечении или неадекватной терапии возможно затяжное и рецидивирующее течение болезни.

При развитии сепсиса может отмечаться поражение других органов: геморрагическая сыпь на коже (по типу менингококцемии), пневмония, эндо- и перикардит, артриты и др. [18]. В начале заболевания сыпь может быть розеолезно-папулезной и только в последующие дни болезни трансформироваться в геморрагическую экзантему. В отличие от менингококковой сыпи, при пневмококковом менингите она более стойкая, медленно поддается обратному развитию. При своевременном и адекватном лечении улучшение состояния происходит на первой неделе, обратное развитие менингеальных и общемозговых симптомов в течение 2-х недель. Однако, санация ликвора наступает не ранее 2-4 недель. Часто отмечается затяжное или рецидивирующее течение. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный - остаются грубые неврологические дефекты. Летальный исход наблюдается в 28-50% случаев, чаще в первые трое суток заболевания, вследствие отека головного мозга. Пневмококковый менингит, возникший на фоне имеющегося первичного очага воспаления (гнойный отит, мастоидит, синусит, пневмония), начинается подостро, малосимптомно, но отличается особо тяжелым течением и чаще, чем первичный пневмококковый менингит, заканчивается летально.

Исходы пневмококкового менингита во многом зависят от своевременной диагностики и адекватно начатого лечения [19]. При несоблюдении этих правил болезнь принимает затяжное течение и нередко заканчивается летально. Выделяют три группы причин летальных исходов. Основной причиной летальных исходов является менингоэнцефалит с выраженными признаками отека-набухания мозга. Другая причина - выраженная легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне поражения ЦНС. И третьей причиной является септический процесс с развитием тромбогеморрагического синдрома на фоне поражения ЦНС.

Лабораторная диагностика пневмококкового менингита.

Общий анализ крови. В периферической крови обычно отмечается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы крови влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, значительно повышенная СОЭ до 30-60 мм/час. В ряде случаев наблюдаемая лейкопения является плохим прогностическим признаком.

Исследование ликвора. Спинномозговая жидкость очень мутная, часто зеленоватая (при менингококковом менингите она напоминает воду, забеленную молоком), регистрируются нейтрофильный плеоцитоз (500-1500) в 1 мкл и значительное увеличение количества белка (1-10 г/л), снижение уровня сахара [16].

Бактериологическое исследование. Материалом для выявления возбудителя при пневмококковом менингите являются цереброспинальная жидкость, кровь и мазок из носоглотки, селективными средами являются кровяной или сывороточный агар.

Бактериоскопическое исследование. На пневмококковую природу заболевания указывает наличие нейтрофилов и грамположительных ланцетовидных диплококков (не менее 10 в поле зрения) в мазках клинического материала. При бактериоскопическом исследовании ликвора обнаруживаются пневмококки в виде грамположительных диплококков ланцетовидной формы, расположенных вне- и внутриклеточно. Для дифференцировки пневмококка от других стрептококков используют:

а) пробу с оптохином (угнетает рост стрептококков);

б) дезоксихолатную пробу (способность пневмококка ферментировать инсулин и чувствительность к желчи отличает его от зеленящих стрептококков);

в) возбудитель, выделенный из цереброспинальной жидкости, который необходимо серотипировать с помощью коммерческих реагентов для реакций латекс-агглютинации или коагглютинации, выявляющих капсульные антигены.

Известным «некультуральным» методом выявления антигенов возбудителей гнойных бактериальных менингитов является метод латекс-агглютинации с использованием соответствующих тест-систем. Латексные частицы, покрытые специфическими антителами к антигенам N.meningitidis, S.pneumoniae или H.influenzae, агглютинируют в присутствии бактериальных антигенов, которые содержатся в цереброспинальной жидкости, результат агглютинации оценивается визуально. Постановка всей реакции длится около 10 минут, реакция не требует наличия живых бактерий в цереброспинальной жидкости [20]. К преимуществам этого метода относят скорость и простота использования, а к недостаткам - стоимость, и сравнительно низкая специфичность [21], вследствие возможных перекрестных реакций [22,23]. Рекомендуется также проводить реакцию ПЦР для выявления Str.pneumoniae с использованием специфических сегментов генов, обладающих высокой внутриродовой консервативностью [24].

Основные диагностические критерии пневмококкового менингита:

1. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным или носителем пневмококка, воздушно-капельный или контактный пути заражения, преимущественная заболеваемость детей грудного и раннего возраста, а также людей пожилого возраста и ослабленных лиц.
2. Развитие менингита после заболевания, имеющего пневмококковую природу: пневмония, отит, синусит.
3. Начало менингита острое, внезапное, с быстро прогрессирующим и резко выраженным общетоксическим синдромом, который проявляется высокой лихорадкой с ознобом, «распирающей» головной болью, повторной рвотой, выраженной общей гиперестезией.
4. Менингеальный синдром отличается полнотой выраженности всего симптомокомплекса, нередко протекает с развитием отека-набухания головного мозга.
5. Отмечается частое вовлечение в патологический процесс вещества мозга с развитием менингоэнцефалита.
6. Характерен быстрый темп нарастания тяжести поражения ЦНС с расстройством сознания, генерализованными судорогами, поражением черепных нервов.
7. Характерна тяжесть заболевания, течение нередко затяжное и рецидивирующее с последующим летальным исходом.
8. В крови и цереброспинальной жидкости выражены воспалительные изменения, а бактериологическое выделение пневмококка из крови или цереброспинальной жидкости подтверждает этиологический диагноз.

Согласно данным литературы, резистентность пневмококков по всему миру к пенициллину достигает в Северной Америке - 46%, в Южной Америке - 35%, в Европе - 19%, в России - 9% [25]. Наблюдается тенденция к росту устойчивости S. Pneumoniae к макролидам. Препараты данной группы являются основными в терапии инфекций, вызываемых S. pneumoniae, особенно у молодых лиц и детей, а также при наличии гиперчувствительности к ß-лактамам. Так, в США частота резистентности пневмококков к этим антибиотикам колеблется в пределах 14-26%, в Европе от 24,1% до 45,0%, в России от 2 до 6%. Самый высокий процент нечувствительных штаммов (27 и 33% соответственно) отмечен к тетрациклину и ко- тримоксазолу. Полирезистентность у пневмококков (устойчивость к 3 и более классам препаратов) встречается в 8% случаев [26,27].

Профилактика пневмококковой инфекции посредством вакцинации остается наиболее рациональным подходом в борьбе с данным заболеванием [28,29]. Ведущие мировые эксперты в области инфектологии подчеркивают необходимость внедрения пневмококковых вакцин в практику стандартной вакцинации взрослых пациентов в возрасте от 18 до 49 лет, а также от 50 лет и старше с целью предотвращения инвазивной пневмококковой инфекции, вызванной бактериями Streptococcus pneumoniae. Это отражено в официальных рекомендациях Всемирной Оранизации Здравоохранения (ВОЗ), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), национальных комитетов по вакцинации и иммунизации, консультативных советов Министерств здравоохранения стран ЕС, в которых говорится, что ранее одобренная в Европе вакцинация детей и подростков в возрасте от 6 недель до 17 лет, а также у взрослых людей в возрасте от 50 лет и старше, сегодня является единственной эффективной мерой профилактики в ЕС, предотвращающей инвазивные заболевания пневмококковой этиологии у пациентов всех возрастов в европейских странах. Пневмококковая вакцина защищает от бактерий-возбудителей менингита. Существует два типа пневмококковой вакцины. Пневмококковую конъюгационную вакцину обычно вводят детям младше двух лет, а также детям в возрасте от 2 до 5 лет, которые принадлежат к группе риска [30]. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендована взрослым старше 65 лет. Полисахаридную вакцину также вводят взрослым среднего возраста с ослабленным иммунитетом и определенными хроническими заболеваниями [31].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белошицкий Г.В., Королева И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - № 21.- C.6-10.
2. Somand D., Meurer W. Central Nervous System infections // Emerg. Med. Clin. NA. - 2009. - Vol. 27. - P. 89-100.
3. Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media // Pediatr. infect. Dis. J., 2000. - 19, Suppl.5 - P.37-46.
4. Зенькова С. К., Семенов В. М., Скворцова В. В. Эпидемиологическая особенность гнойных менингитов и менингоэнцефалитов не менингококковой этиологии. В кн.: Актуальные аспекты военной медицины. Сб. научных трудов главного военномедицинского клинического центра «ГВКГ» Украины. - Киев: 2010. - С. 147-152.
5. Белошицкий Г. В. Эпидемиологическая характеристика пневмококковых менингитов : автореф. дис… канд.мед. наук : 14.00.30. - М., 2005. - 24 с.
6. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. // Clin. Microbiol. Rev. -2010. - Vol. 23(3). - P:467-492.
7. Henrichsen J. Six newly recognized types of Streptococcus pneumoniae // J. Clin. Microbiol. -1995. - Vol. 33. - P. 2759-2762.
8. Белошицкий Г.В., Миронов К.О., Королева И.С. Фенотипическая и генетическая характеристика штаммов пневмококков, выделенных от больных пневмококковым менингитом //Клин микробиол антимикроб химиотер. - 2011. - Т 13. - № 3 - С. 261266.
9. Белошицкий Г.В., Миронов К.О., Королева И.С. Генетические международные клоны пневмококка, изолированные от больных пневмококковым менингитом в Москве // Молекулярная диагностика 2014, Сборник трудов VIII всероссийской научнопрактической конференции с международным участием. - 2014.- Т. 1.- С. 410-411.
10. Пневмококковая инфекция и её профилактика: пособие для практикующих врачей / Под ред. С.М. Харит. - СПб.: НИИДИ, 2009. - 48 с.
11. Винник А.Л., Варгина А.К., Ершова З.И. Питательная среда для выделения и культивирования пневмококка //Журн. микробиол. -1985. - №8. - С. 19-22.
12. Падюков Л.Н. Структурная организация бактериальной клетки пневмококка // Журн. Микробиол. -1985. - № 3. - С. 96-99.
13. De Velasco E.A., Verheul A.F.M., Snippe H. Streptococcus pneumoniae: virulence factors, pathogenesis and vaccines //Microb. Rev-1995. Vol. 59. - P. 591-603.
14. Van de Beek D, de Gans L, Tunkel AR, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. // N. Engl. J. Med.- 2006 . - Vol. 354(1). - P.44-53.
15. Pizon AF, Bonner MR, Wang HE, et al. Ten years of clinical experience with adult meningitis at an urban academic medical center. // J. Emerg. Med. - 2006. - Vol. 30(4). - P: 367-370.
16. 16. WHo MANUAL, 2^nd Edition. Laboratory Methods for the Diagnosis of Men-ingitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenza / WHo/iVB.11.09. - 2011. - 311 p.
17. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания - серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология.- 2008. - Т.5. - №1. - С.7-12.
18. Bennett N.M., Buffington J., La Force F.M. Pneumococcal bacteremia in Monroe. // New York. Am. J. Public Health. - 1992. - Vol. 82. - P.1513-1516.
19. Edmond K, Clark A, S Korczak V, et. al. Global andregional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. // Lancet. - 2010. - Vol. 10. - P.317-328.
20. Абрикосова Н.Ю., Костюкова Н.Н., Туманян А.А. Этиологическая структура острых бактериальных менингитов и ее расшифровка с использованием иммунодиагностики // Менингококковая инфекция и гнойные менингиты: Тез. докл. Всесоюзн. конф. - Архангельск: 1986. - С. 47-50.
21. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний // Пульмонология. - 1997. - № 1. - C. 41-45.
22. Bjornson A., Lobel J.S., Harr R.S. Relation between serum opsonic activity for Streptococcus pneumoniae and complement function in sickle cell disease. //J.infect. Dis. - 1985. - Vol. 152. - P. 701-709.
23. Talkington D. F., Brown B.G., Tharpe J.A. Protection of mice against fatal pneumococcal challenge by immunization with pneumococcal surface adhesin A (PsaA) // Microb. Pathogen. - 1996. - Vol. 21. - P. 17-22.
24. Suzuki N., Yuyama M., Maeda S., et al. Genotypic identification of presumptive Streptococcus pneumoniae by PCR using four genes highly specific for S. pneumoniae //Journal of Medical Microbiology. -2006. - Vol. 55. - P. 709-714.
25. Боброва О.И., Карноухова О.Г., Степаненко Л.А. и др. Актуальные проблемы пневмококковой инфекции и вопросы ее специфической профилактики. //Сибирский мед.журнал, 2014. - № 3. - С.5-7.
26. Doern G.V.Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States // Sem. Resp. Crit. Med. - 2000. - Vol. 21. - №4. - P.273-284.
27. Kaplan S.L., Mason E.o. Management of infections to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. - Vol. 11. - P.628-644.
28. Rodgers GL, Klugman KP. The future of pneumococcal disease prevention. //Vaccine, 2011. - 29, Suppl. 3. - P.43-48.
29. Melntyre PB, O'Brien KL, Greenwood B, van de Beek D. Effect of vaccines on bacterial meningitis worldwide. //Lancet. - 2012. - Vol.380. P.1703-1711.
30. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. //J. infect. Dis., 2010. - 201(1). - P.32-41.
31. www.cdc.gov/vaccines